Húgycső és bariatrikus műtét

szerző: Carolyn F. Langford, DO; Verena Mueller; és Gamal M. Ghoniem, MD, FACS

Mindezt a floridai Cleveland Clinic-től

Bevezetés

Az urolithiasis gyakori betegség, az USA-ban 3–5 százalékos a prevalencia. Jelentős morbiditást, alkalmi halálozást okoz, és csak a kövek kórházi kezelésére évente több mint egymilliárd dollárba kerül, és legfeljebb 2 milliárd dollárba kerül, ha az elvesztett munkahelyhez kapcsolódó költségeket is magában foglalja. A bariatrikus műtéten átesett betegeknél a kőképződés gyakoribb. Régebbi technikák, mint például a jejunal ileal bypass (JIB), a vese-oxalát kalkulációjának arányát 4-30 százalék között mozogták. [2,10,12]

A modern eljárások, például a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) és a laparoszkóposan beállítható gyomorszalag (LAGB) gyanúja szerint alacsonyabb a kőképződés mértéke a csökkent felszívódási zavarok miatt. Az újabb eljárásokra és a vizeletkőre vonatkozó vizsgálatok korlátozottak; ezért az információk nagy részét olyan eljárásokból kell extrapolálni, mint a JIB. A kőképződés és a súlycsökkentő műtét kapcsolatának megértése érdekében először meg kell érteni, hogyan képződnek a kövek más csoportokban, például elhízott és nem elhízott betegeknél, valamint azoknál, akik nem műtéti súlycsökkenésen estek át.

A SZÁMÍTÁS KÉPZÉSÉNEK ELMÉLETEI NEM OBESZ BETEGEKBEN

Általánosságban elmondható, hogy a vizeletkő képződik a kőképző anyagok (kalcium, oxalát, urát, cisztin, foszfát) vizeletfeleslegének, a gátló anyagok (citrát, magnézium, bizonyos vizeletfehérjék) csökkent koncentrációja és/vagy szuperkoncentrációja miatt vizelet. [3] Az urolithiasishoz vezető események pontos etiológiai kaszkádja azonban nem ismert.

Hipotéziseket javasolnak az oxalát-indukálta vesekárosodástól az elégtelen vizelet-kalkulogenezis inhibitorokig, az epitaxiával járó nidus-képződésig. [4] A kristályképződés és -növekedés gyakori esemény az emberek húgyúti traktusában. A legtöbb ember vizelete telített különféle bomlástermékekkel és anyagokkal (kalcium, oxalát, urát, cisztin, foszfát), amelyek kövek képződhetnek, ha túllépik az anyag telítettségének felső határát. [5]

A vizeletkő számos anyagból és különböző anyagok kombinációjából áll. A kalcium-oxalát és a kalcium-foszfát alkotja a vizeletkő leggyakoribb típusát (75%). A vizelet kiszámításának következő legelterjedtebb típusai a struvit vagy fertőzési kövek (15%), húgysav (5-10%), cisztin (1%) vagy ezen anyagok valamilyen kombinációja. [6]

Különböző orvosi betegségek, mint például a hiperparatireoidizmus, a vese tubulus acidózis, a felszívódási zavarok, az oxalát anyagcserezavarai és a purin anyagcseréje kőképződést okozhatnak nem elhízott betegeknél. Az elhízott betegeket, akiket súlycsökkentő műtéten estek át és később vizeletkő fejlődött ki, szintén értékelni kell ezekre a betegségekre nézve, mivel a kőképződésre való hajlam már meglévő állapot lehetett. A kőképződés egyedi mechanizmusai ezen állapotok mindegyikén túlmutatnak a cikk keretein, de a malabszorpció és az enterális hiperoxaluria kulcsfontosságú a kőképződés szempontjából a műtéti súlycsökkenés során.

Az enterális hiperoxaluria előfordulhat bizonyos felszívódó bélbetegségekben, és kalcium-oxalát kőképződést okozhat. A krónikus hasmenéses állapotok, például a Crohn-kór, megváltoztatják az oxalát anyagcserét. A malabszorpció megnövekedett intraluminális zsír- és epe-szinthez vezet. Az intraluminális kalcium könnyen kötődik a zsírhoz, és elszappanosítási folyamatot eredményez. A vizelet kalciumszintje általában alacsony (30), a kőképződés relatív kockázata 1,33 volt az elhízott férfiakhoz képest. Az elhízott nők relatív kockázata legfeljebb 2,09 volt. [7]

Úgy tűnik, hogy az elhízás az étrendi indiszkréció, a valószínű purin-falánkság és az esetleges 2-es típusú cukorbetegség következtében jelentős szerepet játszik a visszatérő kőképződésben. [8] A 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek inzulinrezisztenciája befolyásolja az ammónia szintézisét és csökkenti a vizelet pH-ját. Az étrendi bevitel jelentősen befolyásolhatja a kőképződést. A purin és az oxalát bevitele közismerten fokozza a kőképződést, és elhízott betegeknél feleslegesen bevehető. A vizelet mennyisége és koncentrációja elhízott betegeknél változatos, és a magas koncentrációjú vizelet hozzájárulhat a kőképződéshez.

A legújabb vizsgálatok azt is kimutatták, hogy az elhízás a kalcium, a foszfát, az oxalát, a húgysav, a cisztin és a vizelet alacsony pH-jának szérum- és vizeletürítésében bekövetkező egyedülálló változásokkal jár együtt. [9] Kimutatták azt is, hogy az elhízott kőalakítók között a kő megismétlődése szignifikánsan nagyobb volt, mint a nem elhízott kőalkotóknál. [10] Egy 83 elhízott betegen végzett kisméretű vizsgálatban a leggyakoribb metabolikus rendellenességek a hypercalciuria (59%), az alacsony vizelettérfogat (58%) és a hypocitraturia (54%) voltak. Ez szignifikánsan magasabb volt, mint a nonobese nonstone képzőké, és pozitív összefüggést sugallt a hypercalciuria, a hyperuricosuria és az elhízás súlyossága között. [3]

A megnövekedett BMI szintén független kockázati tényezőt mutathat az IgA nephropathiában a vaszkuláris, tubuláris és interstitialis elváltozások előrehaladása szempontjából. [11] Ismeretes, hogy a vese tubuláris acidózis mind az elhízott, mind a nem elhízott kőképzőkben kőképződéssel jár.

A SZÁMÍTÁS KÉPZÉSÉNEK ELMÉLETEI SÚLYFOGÁSBAN MŰTÉTEL NÉLKÜL

Kevéssé dokumentált a gyors vagy orvosi fogyás kőképződésre gyakorolt hatása. Az anyagcsere következményei függenek a fogyás módjától, valamint a fogyás során bevitt étrendtől. A magas fehérjetartalmú étrendekhez, például az Atkins-étrendhez, a túlzott purinbevitel és időnként a falánkság társult, ami hajlamosíthatja a pácienseket a húgysav kőképződésére. Ez a diéta ketoacidózist is okozhat, ami csökkenti a vizelet pH-értékét, növelve a kőképződés lehetőségét. Elméletileg minden olyan étrend vagy gyógyszer, amely drasztikus változásokat okoz az anyagcserében, olyan helyzetet teremthet, amely kedvez a kőképződésnek.

A SZÁMÍTÁS ALKALMAZÁSÁNAK ELMÉLETEI BYPASS BETEGEKBEN

Becslése szerint a vizeletkő képződésének előfordulási gyakorisága a bél bypass műtétek, például a JIB után 4-30%. [10,11] Hosszú távú elemzés szerint a JIB és a kőképződés közötti intervallum négyéves mediánnal rendelkezik, tartománya egy hónaptól kilenc évig. Érdekes megjegyezni, hogy a kőképződés férfi és nő arányát a JIB is befolyásolja. Az általános populációban a kőképzőknél magasabb a férfi és a nő arány, ami a JIB után megfordul. [13]

Szövettani változásokat figyeltek meg a kalcium-oxalát kőképzők vesein belül. A Randall-foltok intersticiális kristálylerakódást jelentenek a vese papilláris csúcsán vagy annak közelében, és a kalcium-oxalát kőképzőkben majdnem kétszer annyian láthatók, mint a normál vesékben. Egy kisméretű tanulmányban, amely a gyomor utáni bypass vesék szövettanát értékelte, Randall-foltokat nem figyeltek meg. Ehelyett ezeknek a betegeknek kis göbös lerakódásai voltak, amelyek úgy tűnt, hogy az urotheliumot kivetítik a Bellini csatornák közelében. [3] Ez a kőképződés eltérő mechanizmusát jelezheti ezekben a utólagos bypass betegeknél.

Egy tanulmány összehasonlítja a vizelet oxalátkiválasztását olyan betegeknél, akik modern súlycsökkentő műtéten estek át, például gyomorszalag vagy bypass, kőalakítók, akiken még nem volt gyomorműtét, normál alanyoknál és azoknál, akiknél JIB volt. A modern bariatrikus műtéttel kezelt betegek oxalátkiválasztása 2-3-szor nagyobb volt, mint a kőképzőké és az azonos nemű normális alanyoké, és nem különböztek szignifikánsan azoktól, amelyeket a JIB-n átesett betegeknél találtak. Ebben a tanulmányban az átlagos idő a műtéttől a kőképződésig 3,6 év volt, de 4 és 42 hónap között számoltak be róla. [14,15]

Annak fényében, hogy a JIB-t már nem a súlycsökkenés standard ellátásaként hajtják végre, sok mindent meg lehet tanulni azokból a hatásokból, amelyeket ez az eljárás ezeknek a betegeknek a veseműködésére gyakorolt. Említették, hogy a JIB növeli a vizelet oxalát kiválasztását és növeli a kőképződést ezeknél a betegeknél. A vese-oxalát kalkulációja 4-30 százalék közötti sebességgel fejlődik ki azoknál a betegeknél, akik JIB-n estek át. Streem és munkatársai tanulmánya azt mutatja, hogy a JIB visszafordítása normalizálhatja a 24 órás vizelet oxalátszintjét. Érdekes módon nem normalizálta a vizelet-citrátot, és ez hozzájárulhatott a visszatérő kőképződéshez ezeknél a betegeknél, amíg a citrátszint meg nem emelkedett. [15]

A bypass utáni kőképződés másik kevésbé ismert elmélete azt sugallja, hogy a glicin hozzájárulhat ehhez a folyamathoz. A glicin fontos oxalát-prekurzor, és bebizonyosodott, hogy bypass-műtét után növekszik. Elméletileg ez az endogén oxaláttermelés és az azt követő kőtermelés növekedéséhez vezet ezeknél a betegeknél. [16]

A felszívódási zavarokról szóló irodalom egyértelműen azt mutatja, hogy mind a fogyás, mind a káros anyagcsere-következmények az étkezési és a közönséges bél végtagok hosszától függően változnak. [17] Ez azt sugallja, hogy a kevésbé felszívódó eljárásoknak kevesebb metabolikus következménye lenne, és ezért kevesebb kő képződik.

Nelson és munkatársai a Roux-en-Y gyomor bypass-ot vizsgálták 1436 betegnél a Mayo klinikán. Megállapította, hogy 23 betegnél (14 férfi és 9 nő) alakult ki enterális hiperoxaluria. Ezekben a betegekben az enterális hiperoxaluriát 21 betegnél a kalcium-oxalát nephrolithiasis vagy két betegnél veseelégtelenséghez vezető oxalát nephropathia határozta meg. Noha kevés betegnél alakult ki veseelégtelenség, az enterális hiperoxaluria, a nephrolithiasis és az oxalát nephropathia preoperatív értékelése fontos szempont a gyomor bypass műtét végrehajtásakor. [18]

Nelson és munkatársai egy másik cikkében értékelték a „nagyon, nagyon hosszú végtag Roux-en-Y” gyomor bypass malabszorptív következményeit a szuper elhízás szempontjából. Ennek az elkerülésnek van egy sokkal hosszabb Roux végtagja, 300-500 cm, és egy 100 cm-es közös csatorna a disztális ileum. 257 beteget vizsgáltak, akiknek a BMI-értéke nagyobb, mint 50 kg/m2. Száznyolc beteg küldött vissza kérdőívet, átlagosan 43 hónapos követéssel. Valamennyi beteg elveszítette és fenntartotta a felesleges testsúly 35-50% -át. Ezen betegek tizenhat százaléka (31) műtét után nephrolithiasisban alakult ki. E betegek közül 21-nél korábban előfordult vizeletkő, leggyakrabban kalcium-oxalát. Két betegnél oxalát nephropathia fordult elő, ami irreverzibilis veseelégtelenséget eredményezett. A kő képződésének pontos mechanizmusa nem ismert, de feltételezhetően hasonló a többi felszívódási eljáráshoz. [19]

KÖVETKEZTETÉS

Számos összetett tényezőre van szükség a vizeletkő képződéséhez. Az is ismert, hogy az abszorpciós eljárások, mint például a JIB, jelentősen megnövelik a kőképződés kockázatát. Nyilvánvaló, hogy további kutatásokat kell végezni annak megállapítására, hogy a műtéti fogyás modern, kevésbé rosszul felszívódó technikái milyen hatással vannak a vizeletkő képződésére. Fontos lesz meghatározni a gyors és nem műtéti súlycsökkenés anyagcsere-hatását is a fogkő képződésére. Figyelembe kell venni, hogy az elhízás önmagában növeli a kőképződés esélyét, és hogy a súlyvesztő műtéten átesett betegek többsége az élet harmadik-ötödik évtizedében a kőképződés csúcsán van.

Iratkozz fel

Ha tetszett ez a cikk, iratkozzon fel, hogy még több hasonlót kapjon.