Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése a korai szakaszban

Narcis Octavian Zarnescu

Második Sebészeti Osztály, Sürgősségi Egyetemi Kórház, Bukarest, Románia

„Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bukarest, Románia

Sorin Traian Barbu

Kolozsvár, “Iuliu Hatieganu” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem 4. Sebészeti Klinika

Eugenia Claudia Zarnescu (Vasiliu)

Második Sebészeti Osztály, Sürgősségi Egyetemi Kórház, Bukarest, Románia

Radu Costea

Második Sebészeti Osztály, Sürgősségi Egyetemi Kórház, Bukarest, Románia

„Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bukarest, Románia

Stefan Neagu

Második Sebészeti Osztály, Sürgősségi Egyetemi Kórház, Bukarest, Románia

„Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bukarest, Románia

Absztrakt

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) potenciálisan halálos kimenetelű betegség, az összes halálozás körülbelül 5%. Az AP jelenlegi kezelése támogató orvosi terápián alapul, néha endoszkópos eljárásokkal és/vagy sebészeti beavatkozásokkal társítva. Ebben az áttekintésben megvizsgáljuk a folyadékterápia, a fájdalomkezelés, az antibiotikum-profilaxis, a hipertrigliceridémia által kiváltott AP-fázis, az ERCP és az epehólyag-AP kolecisztektómiájának időzítését és indikációit. Minden egyes komponens esetében bemutatják a korai fázisú kezelés fontosságát és hatását az előnyök és a kockázatok szempontjából.

Kulcsszavak: akut hasnyálmirigy-gyulladás, korai fázis, korai kezelés, folyadékterápia, táplálkozás, ERCP

BEVEZETÉS

A patofiziológia, a képalkotás és az intenzív terápiás kezelés óriási fejlődése ellenére az elmúlt évtizedekben az akut hasnyálmirigy-gyulladás továbbra is potenciálisan halálos betegség, kiszámíthatatlan evolúcióval. Az atlantai osztályozás új felülvizsgálata az akut hasnyálmirigy-gyulladást három súlyossági fokozatba sorolja: enyhe, közepes és súlyos (1). Annak ellenére, hogy a súlyos esetek magas halálozási aránya körülbelül 50%, az enyhe és közepes esetek nagyobb gyakorisága miatt az akut hasnyálmirigy-gyulladás globális halálozási aránya körülbelül 5% -kal magyarázható. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás korai szakaszát ugyanaz a besorolás határozza meg, mint a megjelenésétől számított első 7 nap (10-14 napig meghosszabbítható). Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban bekövetkezett halálozások csaknem 50% -a ebben a fázisban fordul elő SIRS és többszörös szervi elégtelenség miatt (1,2). Ezért ebben a periódusban a helyes és energikus kezelés döntő fontosságú a korai halálozások csökkentése és az előre jelzett súlyos formák fejlődésének optimalizálása érdekében. Jelen cikk célja az akut hasnyálmirigy-gyulladás jelenlegi korai kezelésének jelentőségének és hatásának áttekintése.

FOLYADÉKOS ÉRTESÍTÉS

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás patogenezisének egyik fontos lépése a hasnyálmirigy mikrocirkulációjának megváltoztatása, beleértve az ischaemia-reperfúziós sérülést és a mikrotrombusokat, amelyek iszkémiához, később pedig nekrózishoz vezethetnek. Ezek a változások leginkább a betegség első 24-72 órájában jelentkeznek. Ezért a korai intravénás folyadék újraélesztés elméleti célja ezen változások megelőzése vagy akár visszafordítása, ami javítja a morbiditást és a mortalitást (3). A nekrózis kialakulásának jó rizikófaktoraként a hemokoncentráció> 44-47% -át jelentette a bejutáskor bekövetkezett hemokoncentráció, valamint annak 24 óra elteltével történő csökkentésének elmulasztása (4). A klinikai gyakorlati irányelvek intenzív folyadék újraélesztést javasolnak, de az optimális folyadéktípus, a beadás sebessége és a megfelelő újraélesztés végpontjai még mindig nincsenek konszenzusban (5).

A folyadék újraélesztésének ajánlott sebessége 250-500 ml/h az első 24-48 órában (6,7). Számos jelentés azonban kimutatta, hogy a túl agresszív folyadékterápiás folyadékterápia a megnövekedett morbiditással és mortalitással jár (8,9). Egy prospektív vizsgálatban 247 beteget elemeztek, amelyek azt mutatták, hogy az első 24 órában több mint 4100 ml folyadék beadása a perzisztens szervelégtelenség és az akut gyűjtések nagyobb gyakoriságával járt, szemben a 3100 és 4100 ml közötti mennyiségekkel (10). Ezért az első 24 óra teljes mennyisége nem ajánlott meghaladni a 4000 ml-t (11). A folyadék újraélesztésének határozott sebessége helyett azt javasolták, hogy bolusként kezdjük, majd karbantartással (7). A pittsburghi csoport 1000-2000 ml Ringer-laktát (vagy 20 ml/kg) bolust használ a sürgősségi helyiségben, majd 3 ml/kg/óra az első 24 órában (12). A folyadékterápia hatékonysága „kontrollált” újraélesztéssel is javítható annak érdekében, hogy a hatékony átlagos artériás nyomás és a vizeletmennyiség> 0,5 ml/kg>>.

A folyadék optimális típusának a laktált Ringer-oldatot tekintjük (6, 11). Egy kettős-vak, randomizált, kontrollos vizsgálat, 40 betegből, 4 karral (korai irányított folyadékterápia vs. standard terápia és további normál sóoldat vs Ringer-laktát oldat), és kimutatta, hogy a laktált Ringer-csoport alacsonyabb SIRS-gyakorisággal volt összefüggésben (84% vs 0%, p = 0,035 ) és az alacsonyabb CRP-szint (51,5 vs 104 mg/dl, p = 0,02) (14).

Összegzésképpen elmondható, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás folyadékterápiája kettős élű kardnak tekinthető, amely a szövetek hipoperfúziójával járó nekrózis kockázatával jár, alacsony folyadékmennyiségek, folyadékmegkötés és megnövekedett morbiditás alkalmazásával túl nagy mennyiségekkel (15). Ezért az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek folyadékterápiájának biztonságos és hatékony megközelítésének valószínűleg egyénre szabott protokollnak kell lennie.

FÁJDALOM KEZELÉSE

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisához vezető leggyakoribb és legjelentősebb panasz a fájdalom, ezért a megfelelő fájdalomcsillapítás a kezelés fontos részét képezi. A fájdalom súlyosságához viszonyítva alkalmazhatunk parenterális (nem szteroid gyulladáscsökkentők, opioid fájdalomcsillapítók és helyi érzéstelenítők) és epidurális fájdalomcsillapítást (16). Az egyik kísérleti prospektív vizsgálat a szimpatikus blokk hatását értékelte mellkasi epidurális érzéstelenítéssel, amely megalapozta a mikrocirkulációs perfúziót, a vég-szervi perfúziót és a túlélést a kontrollhoz képest (17). Ezeket a pozitív kísérleti eredményeket azonban az emberek nem automatikusan ültetik át, és számos aggályra adtak választ (18). Annak ellenére, hogy az Oddi sphincterében görcsrohamok történtek az AP opioid kezelésével összefüggésben, a közelmúltban végzett Cochrane-vizsgálat öt RCT-ról, összesen 227 betegről nem mutatott különbséget az opioidok és más fájdalomcsillapító lehetőségek között a szövődmények vagy a klinikailag súlyos nemkívánatos események kockázatát illetően 19).

PROFILAKTIKUS ANTIBIOTIKUMOK

Az akut nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás késői halálának leggyakoribb okát a fertőzött hasnyálmirigy-nekrózison (IPN) keresztüli szervi elégtelenség jelenti (20,21). Ezért elméleti haszna lehet az antibiotikum-profilaxisnak. A sikeres antibiotikum-kezelés szempontjából figyelembe kell venni az IPN-t okozó mikrobiális kórokozókat (leggyakrabban Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus és ritkábban gombák), az IPN patogenezisét (bakteriális transzlokáció a gasztrointesztinális nyálkahártya gátján keresztül, megváltozott gyomor-bél motilitása) és a hasnyálmirigy behatolását. az antibiotikumok (a leghatékonyabb karbapenemek és kinolonok). Figyelembe kell azonban venni az antibiotikumok használatával járó kockázatokat is: rezisztens baktériumok kiválasztása, gombás fertőzés kialakulása, Clostridium difficile fertőzés (22,23).

Számos RCT és metaanalízis értékeli az antibiotikus profilaxis előnyeit akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, ellentmondásos eredményekkel, főként a módszertani tervezés különbségei miatt (24). Valójában az RCT-k és a metaanalízisek száma ebben a témában összehasonlítható. Kevés kivételtől eltekintve (25, 26) a meta-analízisek többsége nem mutatta ki az antibiotikum-profilaxis jelentős előnyhatását az IPN-re és a mortalitásra (27-30). Az egyik metaanalízis azt mutatta, hogy 1429 beteget kell kezelni ahhoz, hogy hasznot érjen (29). A jelenlegi irányelv még az előre jelzett súlyos esetekben sem támogatja a megelőző antibiotikumok alkalmazását az akut hasnyálmirigy-gyulladás korai szakaszában (11). Nincs elegendő adat a gombás fertőzések megelőzésének alátámasztására, ezért nem ajánlott.

TÁPLÁLÁS

A hasnyálmirigy-szekréció minimalizálása érdekében a hosszan tartó bélpihentetés semmivel sem volt fontos a terápia fontos része minden akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg számára. Az AP táplálkozási támogatásának koncepciója fokozatosan az enterális táplálás felé mozdult el, a biztonságot és hatékonyságot bizonyító számos bizonyíték miatt (31). Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a táplálkozási támogatás időzítésének és módjának a súlyosság kockázati előrejelzésén kell alapulnia.

Számos enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásos RCT azt javasolta, hogy az orális táplálást azonnal meg lehet kezdeni (32), közvetlenül szilárd anyagokkal (33) és anélkül, hogy megvárnák a lipázszint normalizálását (34). Azonban egy újabb, 323 enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg retrospektív vizsgálata 12,4% -os intoleranciát mutatott a korai táplálkozáshoz (35). Ennek a vizsgálatnak a többváltozós logisztikus regressziós elemzése három tényezőt azonosított, amelyek egymástól függetlenül megjósolták az újratáplálási intoleranciát: hipertrigliceridémia által kiváltott AP, emelkedett szérum lipázszint (a normál felső határának> kétszerese a normál felső határának) az etetés előtti napon és az azonnali etetés. Az IAP/APA iránymutatások azt állítják, hogy az enyhe AP esetében az orális táplálás akkor kezdhető meg, amikor a tünetek csökkennek és a gyulladásos markerek javulnak (11).

Az enterális táplálkozás (EN) a táplálkozási támogatás mellett megőrzi a bélműködést és potenciálisan modulálja a magasabb morbiditással és mortalitással járó szisztémás gyulladásos válasz szindrómát (SIRS) (36, 37). Emiatt az előre jelzett súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek potenciális előnyöket élvezhetnek az enterális táplálkozás alkalmazásában. 11 randomizált, kontrollált vizsgálatot magában foglaló szisztematikus metaanalízis a többszörös szervi elégtelenség (RR 0,44; 95% CI 0,23, 0,84), a hasnyálmirigy fertőző szövődményeinek (RR 0,46; 95% CI 0,27, 0,77) és a mortalitás (RR 0,46) szignifikánsan csökkent kockázatát mutatta.; 95% CI 0,20, 0,99) akut pancreatitisben szenvedő betegeknél, akiket a belépés első 48 órájában enterálisan tápláltak, összehasonlítva a parenterális táplálással (38).

Az enterális táplálást lassú, 25 ml/óra sebességgel kezdhetjük elemi tápanyag- vagy polimer formulával az első 24 órában, majd a következő 2-3 napban fokozatosan haladunk 25 ml/órával. Egy metaanalízis szerint mindkét változat biztonságos (39). Jelenleg több megbeszélés zajlik az enterális táplálás pillanatáról és módjáról. Az enterális táplálkozás biztosítható nasogastricuson (NG) vagy nasojejunalon (NJ) keresztül. Az NG-vel végzett hasnyálmirigy-stimuláció elméleti kockázatának ellenére két olyan RCT létezik, amelyek azt mutatták, hogy mindkét út jól tolerálható, a fertőző szövődmények, a kórházi tartózkodás hossza vagy a halálozás szempontjából nincs különbség (40,41). Négy vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy az NG táplálása a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 90% -ában hatékony (42).

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás összefüggésbe hozható a bél ileussal és a késleltetett gyomorürüléssel, ami hasi fájdalomhoz, hányingerhez és hányáshoz vezethet, ami intoleranciát eredményezhet szájon át történő táplálásban, ami parenterális támogatást eredményezhet. Azoknak a betegeknek is, akik intoleranciában szenvednek az enterális táplálkozás és táplálkozási támogatás iránt, másodlagos terápiaként kell elkezdeniük a parenterális táplálást (11 Annak ellenére, hogy a probiotikus profilaxis elméleti előnyei voltak az előre jelzett súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegeknél, a halálozás egy RCT-ben nőtt (16% vs 6%), ezért nem javallt (46).

APHERESIS

A hipertrigliceridémia> 1000 mg/dl szérum triglicerid (TG) szinttel az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) jól felismert oka, amely az epekövek és az alkohol után a harmadik azonosítható etiológiát képviseli. A hipertrigliceridémia által kiváltott AP klasszikus kezelése heparint, inzulint vagy mindkettőt tartalmazza. A TG szint csökkentésére szolgáló hatékonyabb módszert az aferézistechnika képviseli. Egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés, amelybe 301 beteget vontak be, a TG szint 85,4% -os csökkentését alapozta meg aferézissel (47). Ugyanez a tanulmány megállapította, hogy a betegek 94,4% -ánál jelentettek valamilyen javulást, a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban 93,1% -kal, a szervi elégtelenségben pedig 88% -kal javult (47). Az aferézis alkalmazása hipertrigliceridémia által kiváltott AP-k esetén egyedileg szabható a felvételkor a TG szintje szerint (> 1000 mg/dl vagy> 2000 mg/dL), a kezelés kezdetének időzítésével (legfeljebb 96 órával a tünetek megjelenése után), alkalmak (egyedi vagy többszörös), kiegészítő terápia (inzulin, heparin, fibrát) alkalmazása.

ENDOSZKÓPOS RETROGRADÁLÁS KOLANGIÓPANCREATOGRÁFIA (ERCP)

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás etiológiájának körülbelül egyharmadát epekövek képviselik, és az ERCP diagnosztikai és terápiás eszközként egyaránt használható. Az endoszkópos sphincterotomiával (ES) kapcsolatos ERCP-eljárás azonban káros eseményekhez vezethet, ezért a javallatnak nem szabad liberálisnak lennie. Számos randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) tettek közzé (1. táblázat), amelyek meghatározták az ERCP és az ES szerepét és indikációit akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Meg kell jegyezni, hogy e vizsgálatok között bizonyos fokú heterogenitás tapasztalható a különböző befogadási és kizárási kritériumok, a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának meghatározása és az ERCP időzítése miatt.

Egy metaanalízis, amely 644 akut epekő pancreatitisben szenvedő beteget tartalmazott, nem mutatott bizonyítékot arra, hogy a korai rutin ERCP jelentősen javítaná a lokális/szisztémás szövődményeket vagy a mortalitást, függetlenül az előre jelzett súlyosságtól (48). Az előre jelzett súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegeknél az ERCP jelenlegi indikációi egyidejűleg fennálló epeelzáródás vagy cholangitis (11,48). Nagy a valószínűsége a koledocholithiasisnak, ha a bilirubinszint meghaladja a 4mg/dL-t, vagy a bilirubinszint 1,8 és 4 mg/dL között van, és a dilatált epevezeték ultrahangon (> 6 mm, epehólyaggal in situ) (49).

Az ERCP optimális időzítését sürgősnek tekintik (25 Hgmm, amely az újonnan megjelenő szervi elégtelenséggel jár, amely refrakter az orvosi kezelésre (63).

KÖVETKEZTETÉS

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás potenciálisan életveszélyes betegség, magas mortalitással, 5% körüli, és a korai szakasz jelenti a legjobb lehetőséget a sikeres kezelésre. Az AP jelenlegi kezelése támogató orvosi terápiát, endoszkópos és sebészeti beavatkozásokat tartalmaz. Annak ellenére, hogy az egyes kezelési komponensek időzítésének különböző definíciói vannak, legtöbbjük 24-48 óra körül forog. Ez az időszak pontos diagnózist és súlyossági rétegzést tesz lehetővé a megfelelő terápiával együtt. A multidiszciplináris diagnosztikai és terápiás követelmények miatt ezeket a betegeket elkötelezett csoportoknak kell kezelniük. További vizsgálatokra van szükség az egyes terápiák típusainak javallatainak és határainak jobb meghatározásához, valamint új kezelési osztályok kidolgozásához.

Összeférhetetlenség: nincs bejelentve.

Pénzügyi támogatás: nincs bejelentve.

Közreműködői információk

Narcis Octavian Zarnescu, a Bukaresti Sürgősségi Egyetemi Kórház második sebészeti osztálya, Románia. „Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bukarest, Románia.

Radu Costea, Sürgősségi Egyetemi Kórház második sebészeti osztálya, Bukarest, Románia. „Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bukarest, Románia.

Stefan Neagu, a Sürgősségi Egyetemi Kórház második sebészeti osztálya, Bukarest, Románia. „Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bukarest, Románia.