A hipertrigliceridémia akut hasnyálmirigy-gyulladást váltott ki a terhesség alatt - diagnosztikai megközelítés, kezelés és utókezelés

Absztrakt

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás olyan terhességi szövődmény, amely potenciálisan halálos lehet mind az anya, mind a magzat számára, és leggyakrabban a harmadik trimeszterben vagy a szülés utáni időszakban fordul elő. A hipertrigliceridémia okozhatja a terhes betegek fontos betegségét. Azoknál a betegeknél, akiknek a trigliceridszintje meghaladja az 1000 mg/dl-t, fokozott a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázata. A diagnosztikai kritériumok és a kezelési protokollok nem specifikusak a terhességet bonyolító hasnyálmirigy-gyulladásra. Az akut hasi fájdalom egyéb okait figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis során. A szülészeti körülmények között történő döntéshozatal kihívást jelent, és potenciális jogi következményekkel jár. A terhesség előtti megelőző intézkedések és a prenatális antilipémiás kezelés kötelező a magas kockázatú betegeknél.

Maintext

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) a hasi fájdalom ritka oka a terhesség alatt, az alkalmazott diagnosztikai kritériumoktól függően 1/1000–10 000 előfordulási gyakoriságot idéznek elő, és ha a pontos diagnózist nem mindig sikerül elérni [1,2,3]. Az esetek többsége a harmadik trimeszterben vagy a szülés utáni elején fordul elő, és megnövekedett anyai és magzati morbiditási és halálozási potenciállal rendelkezik [4]. A hasnyálmirigy-gyulladás miatt az anyák halálozási aránya állítólag 37%, a magzati halálozási arány pedig 60% volt, a közelmúltban csökkent a fejlettebb diagnosztikai és terápiás lehetőségek következtében [5,6,7]. Terhességgel járó hasnyálmirigy-gyulladás előfordulhat az epekő betegség, az alkoholfogyasztás és a hipertrigliceridémia (HTG) hátterében [8,9,10]. Úgy tűnik, hogy a HTG súlyosbítja a betegség súlyosságát és prognózisát [7, 11, 12].

A terhesség alatt az AP kihívást jelent a klinikus számára, mivel bonyolíthatja a vajúdás kezdete vagy a szülészeti vészhelyzetek. Ráadásul ennek az állapotnak a ritka előfordulása miatt a klinikus kevésbé gyanakszik a terhesség alatt fellépő akut hasi fájdalom ilyen etiológiájára, amely késleltetheti a diagnózist és a kezelést, és veszélyeztetheti a magzat kimenetelét. Ez szingularizálja a további HTG-AP-t, mivel sem a diagnózisa, sem a betegszemlélet nem teljesen helyettesíthető a hasnyálmirigy-gyulladásra alkalmazott általános kritériumokkal, így ez a patológia klinikai stratégiává és orvosi felelősséggel járó kérdéssé válik.

Az alacsony előfordulási arány és a szűkös klinikai adatok miatt még mindig nem állnak rendelkezésre szülészeti útmutatások, amelyek kiemelik a HTG szerepét és szabályozzák a betegség kezelését. A terhességi szempontokról nem tesznek említést az általános populáció AP kezelésére vonatkozó iránymutatások. A terápia a klinikus szakértelmére támaszkodik, amely érzékenységet jelent orvosi-jogi és malpraxis problémákra.

A terhesség és a HTG lipidanyagcseréje hasnyálmirigy-gyulladás patogenezist váltott ki

A normális terhességet az adaptív lipidanyagcsere-változások jellemzik, amelyek a placenta szükségleteinek, valamint a növekvő magzat glükóz- és lipidigényének biztosítására irányulnak: fokozott glükóztermelés, progeszteronszintézis és lipogenezis, csökkent lipolízis [13, 14]. A kóros lipoprotein metabolizmusú nőknél ezek a változások súlyos HTG-hez vezetnek, és hasnyálmirigy-gyulladást okozhatnak [15]. Bár a szérum trigliceridek (TG) a harmadik trimeszterben csúcsosodnak, a teljes szérum TG szint ritkán haladja meg a 300 mg/dL (3,3 mmol/L) értéket, de ez a koncentráció nem elegendő az AP kiváltásához.

A HTG elsődleges lehet - veleszületett chilomicronemia szindrómában, amely lipoprotein lipázzal vagy apoproteinek C-II hiányával kapcsolatos [16], vagy másodlagos elhízásban vagy metabolikus szindrómában, fel nem ismert vagy kontrollálatlan diabetes mellitusban, alkoholfogyasztókban, kábítószer-fogyasztásban (tamoxifen, szteroidok, diuretikumok), béta-blokkolók, atipikus antipszichotikumok), vagy hiányozhatnak bármilyen hajlamosító tényezők [17,18,19].

A HTG által kiváltott AP mögött kialakuló pontos patogenezis nem teljesen ismert. A hasnyálmirigy körül felhalmozódó TG-t a hasnyálmirigy lipáza hidrolizálja, ami magas szintű szabad zsírsavak felhalmozódásához vezet [20]. Ezekről úgy gondolják, hogy mérgezőek az acinar sejtekre és a kapilláris endotheliumra. Ugyanakkor a megnövekedett chilomicron koncentrációk kapilláris duguláshoz, iszkémiához és acidózishoz vezethetnek. Ebben a savas környezetben a szabad zsírsavak aktiválják a tripszinogént és kiváltják az AP-t [21].

A terhesség diagnosztikai buktatói

Az AP diagnózisa terhességben nehéz, mivel a tünetek utánozhatnak bármilyen más hasi fájdalommal járó betegséget vagy a vajúdás kezdetét. Néha az AP kialakulása a peritoneális irritáció miatt kiválthatja a vajúdást. Ki kell zárni az akut hasi fájdalommal járó akut orvosi és műtéti állapotokat: miokardiális infarktus, peptikus fekély, vakbélgyulladás, kolecisztitisz, akut mesenterialis ischaemia, gyomor-bél- vagy hasnyálmirigyrák, pyelonephritis stb. Ezenkívül a szülészeti szövődményeket is figyelembe kell venni és gondosan el kell dönteni. ki - terhesség akut zsírmája, preeclampsia, HELLP-szindróma, placenta megszakadás, méhrepedés [22]. A hasi fájdalom kialakulása előrehaladott terhességben szenvedő betegeknél elsősorban a megnagyobbodott méh jelenlétének mechanikus felfelé és oldalirányú elmozdulásával az anyai szerveken, valamint a fájdalomészlelés fiziológiai változásainak köszönhető [23]. Időskorban lokálisan komplikált betegségben szenvedő, akut peri-pancreas folyadékgyűjtéssel rendelkező betegeknél nehéz diagnózist elérni [16, 17].

A HTG-AP esetek általában a magas szérum TG szinttel (≥1000 mg/dl) társulnak. Bizonyos esetekben azonban a HTG elrejthető betegség kiváltó okaként, mivel a TG szintje néhány napos koplalás után csökken. Beszámoltak AP terhességi állapotáról olyan betegeknél, akiknél csak HTG azonosítható kiváltó tényező, de a fent említett küszöbértéknél alacsonyabb szinteken. A hasnyálmirigy-gyulladás aktiválására fogékony HTG-szint tehát megkérdőjelezhető [1, 21]. Ez ráadásul az AP diagnózis figyelmen kívül hagyható, mert a szérum amiláz szintje a normál tartományon belül is lehet a felvételkor [24].

Kezelési és terápiás lehetőségek

A HTG-AP klinikai megjelenése nem különbözik más etiológiáktól, kivéve a szülészeti kontextusból származó diagnosztikai csapdákat. A helyes diagnózis elérése után a terhes betegek kezelési alapelvei követik az általános populációra vonatkozó jelenlegi irányelveket, de bonyolultabbá teszik a szülés időzítésére és útjára vonatkozó döntést. Kötelező a HTG visszaállítása a normális tartományba [24]. Vannak azonban korlátozások a krónikus antilipémiás terhességi alkalmazással kapcsolatban, mivel nincsenek következetes embereken végzett vizsgálatok. A szülés után a beteg megközelíti a nem terhes populáció protokolljait.

Lipidszint csökkentő szerek terhesség alatt - Az antilipémiás szerek a nem terhes betegek HTG-indukált AP-s kezelésének első sora. Ezeket a gyógyszereket azonban csak alig vizsgálták terhes nőknél, és korlátozott információ áll rendelkezésre a magzati hatásokról [25]. Az omega-3 zsírsavak biztonságosak a terhesség alatt, monoterápiaként az anya TG szintjének csökkentésére, gyors a hatásuk, de csak mérsékelt hatásuk van [26, 27]. A nikotinsavat csak a terhesség első trimeszterében terhes nők esetében jelentették, bizonyított magzati káros hatások nélkül [28, 29], azonban a terhesség későbbi szakaszában a kezelést nem támogatták. A fibrátok használata korlátozott a terhesség alatt, mert jól megtervezett vizsgálatokból kevés adat áll rendelkezésre, és további kutatásokra van szükség a terhes nőknél történő alkalmazásuk támogatásához [30]. A sztatinoknak potenciálisan teratogén hatása van, és terhes betegeknél korlátozott a használata, annak ellenére, hogy a vizsgálatok ellentmondásosak [30]. Mivel a magzati fejlődési rendellenességek mérsékelt kockázatát nem lehet kizárni a sztatin használatával, az FDA (Food and Drug Administration) X kategóriájú jelölést kapták [31].

Inzulin és heparin - Az inzulin fokozza a lipoprotein lipáz aktivitását és chilomicron lebomláshoz vezet, ezáltal csökkentve a HTG-t, míg a heparin stimulálja a lipoprotein lipáz felszabadulását, amely tapad az endothel sejtekhez és csökkenti a szérum TG szintjét [32]. Hosszú távú heparin használat esetén a lipoprotein lipáz kimerül az endoteliális sejtek felszínén, amelyeknek ellentétes HTG kiváltó hatása van, és hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezet. Watts és mtsai. írja le ezt egy terhes beteg esettanulmányában. Esettanulmány olyan terhes nőt ismertetett, akinek HTG-pancreatitis fejlődött ki hosszú távú heparin-használat után [33].

Aferézis - a terápiás plazma-csere a TG-szint csökkentésére, a gyulladásos citokinek csökkentésére és a hiányos lipoprotein-lipáz vagy apolipoproteinek pótlására szolgál, ha a plazmát helyettesítő folyadékként használják [34]. A HTG-AP-ben az aferézis alkalmazható az American Society of Apheresis Guidelines által megállapítottak szerint [35]. Számos kis léptékű tanulmány és klinikai eset értékelte a plazma cseréjének alkalmazását terhes betegeknél, ezáltal hatékony és biztonságos [36,37,38,39]. A plazmaferezis és a konzervatív kezelés hatását összehasonlító vizsgálatok a morbiditásra és a mortalitásra HTG-indukálta pancreatitis esetén nem találtak statisztikai különbséget [40].

Szülészeti döntések és az anya-magzat kimenetele

Terhesség megszakítása

A terhesség megszakításáról gasztroenterológusokat, sebészeket és szülészorvosokat bevonó csapat dönt a magzati veszteség minimalizálása érdekében. A tanácsadás és a pár beleegyezése kötelező. Megerősített halva születés, a feto-toxikus gyógyszerek kötelező alkalmazása hasnyálmirigy-gyulladás vagy szervi elégtelenség esetén a terhesség megszakadásának jele, függetlenül attól, hogy időre/koraszülött természetes szülésre vagy császármetszésre van szükség [7]. A terhesség megszakítása szükséges feltételnek tekinthető az AP-kúra eléréséhez [39].

Ha lehetséges, a hüvelyi szülés előnyösebb a laparotómiával járó fertőzés és nekrózis kockázatának korlátozása érdekében. Hyperlipidémiás hasnyálmirigy-gyulladás esetén a terhességet a lehető leghamarabb császármetszéssel kell megszakítani, mivel az anyai és magzati halálozás kockázata jelentősen megnő. A sürgősségi műtéti szállítás 24–48 órás kezelés után romlott állapotban, a paralitikus ileus javulása, a halvaszületés, a magzati rendellenességek, a magzati szorongás és a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás esetén nem javasolt. Figyelembe kell venni a profilaktikus méheltávolítás lehetőségét a hasnyálmirigy méhsejtének fertőzésének utóbbi kockázatának elkerülése érdekében, különösen a többpárás betegeknél [41].

Anyai kimenetel

A legfrissebb adatok azt mutatják, hogy a HTG az AP utáni késleltetett hasnyálmirigy-regeneráció kockázati tényezője [42]. A lipidprofilt hosszú távon ellenőrizni kell a gyógyulás után, és tanácsot kell adni a páciensnek az AP visszatérő epizódjainak, a hiperlipoproteinémia, a diabetes melllitus és a hiper-viszkozitás szindróma kockázatának a későbbi életben.

Magzati következmények

Az AP terhességből származó magzat ki van téve a fenyegetett koraszülés, koraszülés és halál kockázatának [7, 43, 44]. A hiperlipidémiás betegek magzatának nyomon követését illetően a hiperkoleszterinémiában szenvedő anyák 6 hónapos elhunyt magzatain végzett patológiai vizsgálatok eredményei a normál koleszterinszinttel rendelkező anyákhoz viszonyítva zsíros csíkok jelenlétét mutatták ki aorta szinten [45, 46]. A magzati metabolikus programozás hipotézise azt sugallja, hogy a terhesség alatt lévő HTG későbbi életkövetkezményekkel járhat a fogantatás termékénél. A speciális táplálkozási körülmények korai kiigazítása befolyásolja a jövõ fiziológiáját, és továbbra is kifejezõdik az azokat megindító állapot hiányában is [47]. A hipertrigliceridaemiás terhességből származó magzatokat a még rosszul ismert mechanizmusok veszélyeztetik a károsodott lipid homeosztázis és az érelmeszesedés szempontjából. Állatokon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a DNS (dezoxiribonukleinsav) metilációjában vagy a kromatin módosulásában, vagy az immunutakban és a zsírsav anyagcserében részt vevő gének aktivációja az epigenetikus/metabolikus programozás lehetséges útja az embrionális/magzati fejlődés során [48,49, 50].

Koncepció előtti és prenatális tanácsadás magas kockázatú betegeknél

A lipidcsökkentő terápiát szedő HTG-s betegeknek abba kell hagyniuk a kezelést a terhesség előtt és a terhesség alatt, mivel a gyógyszerbiztonságra vonatkozó adatok ellentmondásosak [29, 41, 51]. Tájékoztatni kell őket a terhesség lehetséges súlyosbító tényezőiről és szövődményeiről. Az életmód módosítása elengedhetetlen, például alacsony zsírtartalmú és omega-3 zsírsavtartalmú étrend, testmozgás, alkoholfogyasztás és a másodlagos kiváltó tényezők - cukorbetegség és AP-t kiváltó gyógyszerek (β-mellékvese-blokkolók, glükokortikoidok, cimetidin, ösztrogén, orális fogamzásgátlók). Kerülni kell a terhesség alatti túlzott súlygyarapodást. A glikémiás kontrollt előlegesen kell elérni a lipidszint csökkentésének elősegítése érdekében, különösen cukorbeteg nőknél [52].

Terhesség alatt a TG szintjét szorosan ellenőrizni kell a magas kockázatú betegeknél. Biztosítani kell az omega-3 zsírsavakkal és nikotinsavval történő időben történő antilipémiás kezelést, hogy a lipidprofil paraméterei a normális tartományban maradjanak. Vannak szerzők, akik támogatják az aferézis alkalmazását a terhességi HTG kezelésében, mint a hasnyálmirigy-gyulladás megelőző intézkedését [53].

A fő jellemzőket, amelyek megkülönböztetik a terhesség alatt előforduló HTG-AP-t a nem terhes betegeknél előforduló betegségtől, az 1. táblázat foglalja össze. Annak ellenére, hogy váratlan esemény a terhesség alatt, ezt a patológiát indokolni kell, és meg kell keresni annak potenciálisan súlyos anyai és magzati szövődmények. Feltételezhetjük, hogy az elhízás világszerte növekvő tendenciája negatívan befolyásolhatja e betegség előfordulását terhességben és egyéb esetekben.

Következtetések

A HTG által kiváltott AP a terhesség ritka, de pusztító szövődménye, magas halálozási potenciállal mind az anya, mind a magzat számára. A megelőző intézkedések elengedhetetlenek, nevezetesen a terhesség túlzott súlygyarapodásának elkerülése, valamint a terhesség előtt és alatt a lipid- és glikémiás kontroll biztosítása. További vizsgálatokra van szükség a biztonságos kezelési lehetőségek azonosításához a terhesség alatt. Iránymutatásokra van szükség a specifikus diagnosztikai kritériumok megállapításához vagy a vezetés diktálásához olyan súlyos esetekben, amelyek megtámadják a szülészeti döntéseket és orvosi-jogi következményeket válthatnak ki.

Az adatok és anyagok rendelkezésre állása

A jelen cikkben szereplő adatok nyilvánosan hozzáférhetők, mivel ez az áttekintés az idézett irodalom alapján készült.