Hepatitis C terhesség alatt: Szűrés, kezelés és kezelés

Anyai-Magzati Orvostársaság (SMFM)

Az Anyai-Magzati Orvostudományi Társasággal partnerségben létrehozott SMFM-et 1977-ben hozták létre, hogy „az anya-magzati orvoslás (MFM) orvosainak és tudósainak helyet biztosítsanak az ismeretek, a kutatás és a legjobb klinikai gyakorlatok megosztására az ellátás javítása érdekében.

kezelés

Brenna L. Hughes, MD, MSC

Dr. Hughes az anya-magzati orvoslás osztályának docense a Duke Egyetemen, Durham, NC

Charlotte M. Page, MD

Dr. Page egy rezidens orvos, a Durham-i Duke Egyetem OB/GYN Osztálya, NC

Jeffrey A. Kuller, orvos

Dr. Kuller az anya-magzati orvoslás osztályának professzora a Duke Egyetemen, Durham, NC

Az Egyesült Államokban a terhes nők 1–2,5% -a fertőzött hepatitis C vírussal (HCV), amely az anyától a csecsemőig terjedő fertőzés kb. 5% -os kockázatával jár. A HCV átvihető csecsemőhöz méhen belül vagy a peripartum periódus alatt.

Az Egyesült Államokban a terhes nők 1–2,5% -a fertőzött hepatitis C vírussal (HCV), amely az anyától a csecsemőig terjedő fertőzés kb. 5% -os kockázatával jár. A HCV átvihető csecsemőhöz méhen belül vagy a peripartum periódus alatt. Két elsődleges probléma merül fel a terhesség alatt előforduló HCV miatt: 1) az anyák jóléte, vagyis a terhesség hatása a krónikus HCV fertőzés lefolyására; és 2) a magzati jólét, nevezetesen az anya-csecsemő közötti HCV-fertőzés és az anyai fertőzés terhességi kimenetelére gyakorolt ​​hatása.

Q | Mi a HCV-fertőzés természetes lefolyása?

A vertikális átvitel mellett a HCV perkután vérterhelés útján terjed, szennyezett tűk használatával tiltott drogok beadására vagy foglalkozási expozíció során. A nemi kapcsolat nem hatékony továbbviteli eszköz. A HCV-nek való kitettséget követő első 6 hónapot akut HCV-fertőzésnek nevezik, amely az esetek 75% -ában tünetmentes. A tünetek jelentkezésekor hasi fájdalom, hányinger, étvágytalanság, sárgaság vagy rossz közérzet jelentkezik. Kezelés nélkül a fertőzött személyek körülbelül 15% -a spontán megtisztítja a HCV-t a fertőzéstől számított 6 hónapon belül, bár egyesek szerint ez a szám akár 45% is lehet. Azok, akik nem tisztítják a vírust, életük végéig azt hordozzák magukban, és krónikus HCV-fertőzés alakul ki, amely a HCV-vel összefüggő morbiditást és mortalitást okozza, főleg cirrhosis és hepatocellularis carcinoma miatt.

Q | Mi a terhesség hatása a HCV-re?

A kutatók feltételezik, hogy a terhesség alatt bekövetkező anyai immunválasz csökkentése csökkentheti a HCV által okozott immun-közvetített hepatocelluláris károsodás mértékét. Ez a mechanizmus figyelembe venné az alanin-transzamináz (ALT) szintjének csökkenését a HCV-s terhes nőknél és a HCV RNS szérumszintjének növekedését a terhesség második és harmadik trimeszterében. Egyes szövettani bizonyítékok arra is utalnak, hogy a terhesség a HCV által közvetített májkárosodás csökkenésével járhat, de az adatok ellentmondásosak.

Q | Mi a HCV hatása a terhesség kimenetelére?

A HCV-fertőzés káros terhességi eredménnyel jár. Két populációalapú, retrospektív kohorszvizsgálat és egy nemrégiben készült metaanalízis azt mutatta, hogy a HCV-vel fertőzött nőknél született csecsemőknél nagyobb valószínűséggel voltak rossz születési eredmények, beleértve a magzati növekedés korlátozását, az alacsony születési súlyt (LBW) és a veleszületett rendellenességeket. koraszülött. Nehéz biztosan tudni, hogy a káros eredmények, például a magzati növekedés korlátozása és az LBW megnövekedett kockázata a HCV vírusos hatásának vagy a vizsgált populáció lehetséges zavaróinak köszönhető-e.

Ezenkívül számos tanulmány számolt be a terhességi cukorbetegség magasabb arányáról HCV-fertőzött nőknél, mint a nem fertőzött nők, bár ezeknek a vizsgálatoknak az egyikében ez a kapcsolat csak a terhesség alatt túlzott súlygyarapodású nőkre korlátozódott. Egy másik populációalapú, retrospektív kohorszvizsgálat szerint a HCV-fertőzött nőknél született csecsemőknél nagyobb eséllyel voltak táplálkozási nehézségek és egyéb kedvezőtlen újszülöttek kimenetelei, például cephalohematoma, brachialis plexus sérülés, magzati szorongás, intraventricularis vérzés vagy újszülöttkori rohamok.

A terhesség intrahepatikus kolesztázisa (ICP) szintén társult a HCV fertőzéssel. Az ICP általános előfordulása az általános szülészeti populációban 0,2–2,5%, míg az ICP kialakulásának esélye 20-szor magasabb a HCV-fertőzött terhes nőknél. Tekintettel az ICP-vel összefüggő megnövekedett magzati halálozás kockázatára, fontos ennek a betegségnek a diagnosztizálása terhes nőknél.

Jelenleg egy multicentrikus, prospektív megfigyelési kohorsz-vizsgálat folyik a HCV-ben szenvedő nők terhességi eredményeinek értékelésére. A vizsgált eredmények közé tartozik a koraszülés, a terhességi cukorbetegség, a preeclampsia, a kolesztázis és a csecsemő születési súlya (Clinicaltrials.gov: NCT01959321).

Q | Mekkora a HCV vertikális átvitelének sebessége?

A HCV vertikális átvitele a gyermekeknél a HCV-fertőzés legfőbb oka. Míg az anya-gyermek HCV-átvitelének egyharmada-fele a méhben fordul elő a terhesség utolsó hónapja előtt, a fennmaradó részről úgy gondolják, hogy akár a terhesség utolsó hónapjában, akár a szülés során következik be. HIV-vel és HCV-vel együtt fertőzött nőknél a vertikális átvitel kockázata csaknem kétszerese a csak HCV-vel fertőzött nőknek.

Általában úgy gondolják, hogy a HCV vertikális átvitele csak a terhesség alatt kimutatható HCV RNS-t hordozó nők számára jelent kockázatot. Azt, hogy a HCV viremia szintje korrelál-e az átvitel kockázatával, még meg kell határozni. Számos tanulmány kimutatta, hogy a magasabb vírusterhelés összefüggésben van a megnövekedett átvitel kockázatával, míg más vizsgálatok nem találtak ilyen összefüggést.

Q | Kiket kell szűrni HCV-re terhesség alatt, és mi az ideális HCV-szűrővizsgálat?

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának (ACOG), valamint a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok (CDC) jelenlegi irányelvei a HCV kockázatalapú szűrését javasolják terhes nőknél. Javasoljuk, hogy a szülészeti ellátás szolgáltatói prenatális látogatásukkor vizsgálják meg azokat a nőket, akiknél fokozott a HCV kockázata, anti-HCV antitestek vizsgálatával. Ha a kezdeti eredmények negatívak, akkor a HCV-szűrést a terhesség későbbi szakaszában meg kell ismételni azoknál a nőknél, akiknél a kezdeti szűrés után a HCV-fertőzés tartós vagy új kockázati tényezői vannak (pl. Injektált vagy intranazális illegális gyógyszerek új vagy folyamatos használata).

A HCV standard szűrővizsgálata anti-HCV antitest teszt. Az anti-HCV antitestek általában 2–6 hónappal az expozíció után alakulnak ki - a fertőzés akut fázisában -, és egész életükben fennmaradnak. A pozitív vizsgálati eredmény az alábbiak egyikét jelzi: a páciens aktív HCV-fertőzésben szenved (akut vagy krónikus), a páciensnek múltbeli fertőzése megszűnt, vagy az eredmény hamis pozitív.

A pozitív anti-HCV antitest eredményt kvantitatív nukleinsav-tesztnek kell követnie a HCV RNS-re. A HCV fertőzés diagnózisa az anti-HCV antitestek és a HCV ribonukleinsav (RNS) kimutatásától függ. A HCV virémia, azaz a HCV RNS jelenléte a vérben aktív fertőzést jelez, és először az expozíció után 1-3 héttel lehet kimutatni.

Q | Milyen további értékelésnek kell történnie?

Megerősített aktív HCV fertőzésben szenvedő terhes nők esetében kvantitatív HCV RNS tesztet kell végezni a kiindulási vírusterhelés meghatározása érdekében. A májbetegség mértékének kiértékeléséhez szükséges alapvető laboratóriumi vizsgálatoknak a következő laboratóriumi vizsgálatokat kell tartalmazniuk: bilirubin, ALT és aszpartát-aminotranszferáz (AST), albumin, vérlemezkeszám és protrombinidő. A jövőbeli kezelés megtervezéséhez a HCV genotípus vizsgálatát is el kell végezni (ha korábban nem tették meg).

A közös rizikófaktorok fényében azt javasoljuk, hogy a szülészeti ellátás szolgáltatói szűrjék át a HCV-pozitív terhes nőket egyéb nemi úton terjedő betegségek, köztük HIV, szifilisz, gonorrhoea, chlamydia és hepatitis B (HBV) szempontjából. HBV-fertőzésben és magas vírusterhelésben szenvedő betegek számára felajánlható antenatális kezelés; a csecsemőknek meg kell kapniuk a hepatitis B vakcinát, valamint a hepatitis immun globulint. A hepatitis A vírus (HAV) fertőzés súlyosbíthatja a májkárosodást is, ha HCV fertőzéssel jár. Az immunizálási gyakorlatokkal foglalkozó tanácsadó bizottság (ACIP) azt javasolja, hogy oltassák be azokat a HCV-fertőzésben szenvedő nőket, akiknél fennáll a HBV és/vagy a HAV veszélye, és ezt terhesség alatt biztonságosan meg lehet tenni.

Q | Ha a HCV-t terhesség alatt gyógyszeresen kell kezelni?

2011-ig a krónikus HCV szokásos kezelési módja a pegilált interferon (PegIFN) -Î ± és a ribavirin volt. 2011-ben közvetlen hatású vírusellenes gyógyszereket (DAA) szabadítottak fel, forradalmasítva a HCV kezelését. Ezek a gyógyszerek közvetlenül gátolják a HCV replikációjában szerepet játszó fehérjéket, kevesebb mellékhatással rendelkeznek, mint az interferon alapú sémák, és tartós virológiai válasz (SVR) arányához vezetnek, akár 60% és 100% között is. A kezelési rend általában több DAA-t tartalmaz a vírusrezisztencia megelőzése érdekében.

Mivel nincs megfelelő humán adat a második generációs DAA terhességre gyakorolt ​​egyik hatásáról sem, javasoljuk, hogy a DAA kezelés csak klinikai vizsgálat során alkalmazható, vagy a vírusellenes kezelést el kell halasztani a szülés utáni időszakra, mivel a DAA kezelési módok nem jelenleg terhesség alatt engedélyezett.

Q | Melyek a HCV terhesség alatti orvosi kezelésének elvei?

Bármely nőt, akinek terhesség alatt diagnosztizálták a HCV fertőzést, a hepatitis kezelésében jártas hepatológushoz vagy fertőző betegség szakorvoshoz kell irányítani a hosszú távú gondozás kialakítása érdekében.

A mérsékelt mennyiségű alkohol fogyasztása összefügg a májbetegség előrehaladásával, ezért javasoljuk, hogy a HCV-ben szenvedő betegeket, beleértve a terhes nőket is, tanácsolják, hogy tartózkodjanak az alkoholtól.

HCV-pozitív nőknél a májműködés soros laboratóriumi felügyelete vagy a terhesség alatti soros vírusterhelés-értékelés általában nem ajánlott. Amint arról korábban tárgyaltunk, az ALT szérumszintje általában csökken a terhesség második és harmadik trimeszterében, vagyis a májfunkció várhatóan javul, és nem romlik a terhesség alatt.

Q | Az invazív prenatális diagnosztikai teszt biztonságos a HCV-s terhes nőknél?

Úgy tűnik, hogy az amniocentézis nem növeli a vertikális terjedés kockázatát, bár ez a következtetés korlátozott adatokon alapul. Nem publikáltak tanulmányokat a HCV vertikális átvitelének kockázatáról más invazív prenatális vizsgálati módszerekkel, ideértve a chorionus villus mintavételt (CVS). Javasoljuk, hogy ha invazív prenatális diagnosztikai vizsgálatra van szükség, akkor a nőket tájékoztassák arról, hogy a vertikális átvitel kockázatára vonatkozó adatok megnyugtatóak, de korlátozottak; amniocentézis ajánlott a CVS-szel szemben, mivel az utóbbiról nincs adat.

Q | A szállítási mód befolyásolja-e a vertikális átvitel kockázatát?

A szülés módja - hüvelyi vagy császármetszés - nem bizonyítottan kockázati tényező a HCV vertikális átvitelére. Mivel azonban a HCV szállításának módjáról és vertikális átvitelének kockázatáról szóló összes publikált tanulmány megfigyelő jellegű, és a legtöbben nem értékelték a vírusterhelést a szállítás idején, ezeket az eredményeket óvatosan kell értelmezni. A császármetszés ellen kizárólag a HCV jelzésére javasoljuk.

Q | A munkaerő-gazdálkodás befolyásolja-e a vertikális átvitel kockázatát?

A munkaerő-irányításban számos tényező társulhat a HCV vertikális transzmissziójának megnövekedett kockázatával, nevezetesen a hártyák elhúzódó repedésével, a belső magzati monitorozással és az episiotomiával. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján azt javasoljuk, hogy a szülészeti gondozók a HCV-pozitív nők munkájának irányításakor kerüljék a belső magzati monitorozást, a hártyák hosszan tartó repedését és az epiziotómiát, kivéve, ha ez elkerülhetetlen a kezelés során. Azt is javasoljuk, hogy a szülészeti gondozók a HCV-pozitív nők munkájának irányításakor kerüljék a korai amniotomiát és az episiotomiát.

Q |Biztonságos a szoptatás a HCV-pozitív anyák számára?

Úgy tűnik, hogy a szoptatás nem befolyásolja a HCV vertikális átvitelének kockázatát. Javasoljuk, hogy ne szüntesse meg a szoptatást a pozitív HCV-fertőzés állapota alapján. Ha a nőknek megrepedtek és vérzik a mellbimbójuk, a tejet ki kell fejezni és meg kell semmisíteni.

Q | Hogyan kell szűrni a HCV-pozitív nőknél született csecsemőket a HCV-fertőzés szempontjából?

Mivel az anti-HCV antitestek átterjedhetnek a placentán terhes nőtől a magzatig, az újszülött szérumában nem sokkal a szülés után az anti-HCV antitestek jelenléte nem diagnosztizálja az újszülöttek fertőzését. Az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia és a CDC javasolja a HCV-pozitív nőknél született csecsemők szűrését anti-HCV antitestek után 18 hónapos kor után, vagy HCV RNS-t két alkalommal 1 hónaposnál idősebb csecsemőknél.