Humán papillomavírus (HPV) és méhnyakrák

Legfontosabb tényeket

A humán papillomavírus (HPV) egy víruscsoport, amely világszerte rendkívül elterjedt.
Több mint 100 HPV-típus létezik, amelyek közül legalább 14 rákot okoz (más néven magas kockázatú típus).
A HPV elsősorban szexuális érintkezés útján terjed, és a legtöbb ember nem sokkal a szexuális tevékenység kezdete után fertőződik meg.
A méhnyakrákot bizonyos HPV-típusok nemi úton szerzett fertőzése okozza.
Két HPV típus (16 és 18) a méhnyakrák és a rák előtti méhnyakelváltozás 70% -át okozza.
Van bizonyíték arra is, hogy a HPV összekapcsolódik a végbélnyílás, a vulva, a hüvely, a pénisz és az oropharynx rákjaival.
A méhnyakrák a nők körében a negyedik leggyakoribb rák világszerte, becslések szerint 2018-ban 570 000 új eset fordul elő. 2018-ban a világszerte 311 000 haláleset közel 90% -a LMIC-ben történt (1).
A méhnyakrák átfogó ellenőrzése magában foglalja az elsődleges megelőzést (HPV elleni oltás), a másodlagos megelőzést (a rák előtti elváltozások szűrése és kezelése), a tercier prevenciót (invazív méhnyakrák diagnosztizálása és kezelése) és a palliatív ellátást.
A HPV 16 és 18 elleni védőoltásokat a WHO javasolja, és sok országban engedélyezték használatukat.
A klinikai vizsgálatok és a forgalomba hozatalt követő megfigyelés kimutatta, hogy a HPV-vakcinák biztonságosak és hatékonyak a HPV-fertőzések megelőzésében.
A nőknél a rák előtti elváltozások szűrése és kezelése költséghatékony módszer a méhnyakrák megelőzésére.
A méhnyakrák gyógyítható, ha korai stádiumban diagnosztizálják és azonnal kezelik.

Mi a HPV?

Az emberi papillomavírus (HPV) a reproduktív traktus leggyakoribb vírusfertőzése. A legtöbb szexuálisan aktív nő és férfi életének egy pontján megfertőződik, egyesek pedig ismételten megfertőződhetnek.

A fertőzés megszerzésének csúcsideje mind a nők, mind a férfiak számára röviddel azután, hogy szexuálisan aktívvá válik. A HPV nemi úton terjed, de az átvitelhez nem szükséges penetratív szex. A bőr-bőr genitális érintkezés jól elismert terjedési mód.

Sokféle HPV létezik, és sok nem okoz problémát. A HPV-fertőzések általában beavatkozás nélkül, a megszerzéstől számított néhány hónapon belül, és körülbelül 90% -uk 2 éven belül megszűnnek. Bizonyos típusú HPV fertőzések kis része fennmaradhat, és méhnyakrákká válhat.

A méhnyakrák messze a leggyakoribb HPV-vel kapcsolatos betegség. A méhnyakrák szinte minden esete a HPV fertőzésnek tulajdonítható.

Bizonyos HPV-típusok általi fertőzés a végbélnyílás, a vulva, a hüvely, a pénisz és az oropharynx rákos megbetegedéseinek egy részét is előidézi, amelyek megelőzhetők hasonló primer prevenciós stratégiák alkalmazásával, mint a méhnyakrák esetében.

A nem rákos megbetegedéseket okozó HPV-típusok (különösen a 6. és 11. típus) nemi szervi szemölcsöket és légzőszervi papillomatózist (olyan betegséget okozhatnak, amelyben daganatok nőnek az orrból és a szájból a tüdőbe vezető légjáratokban). Bár ezek az állapotok nagyon ritkán vezetnek halálhoz, a betegség jelentős előfordulását okozhatják. A genitális szemölcsök nagyon gyakoriak, erősen fertőzőek és befolyásolják a szexuális életet.

Hogyan vezet a HPV-fertőzés méhnyakrákhoz

Bár a legtöbb HPV-fertőzés önmagában tisztul ki, és a legtöbb rákot megelőző elváltozás spontán megszűnik, fennáll annak a veszélye, hogy minden nő krónikusá válhat, és a rák előtti elváltozások invazív méhnyakrákká válhatnak.

15-20 évbe telik, mire a méhnyakrák normális immunrendszerű nőknél kialakul. Gyengült immunrendszerrel rendelkező nőknél, például kezeletlen HIV-fertőzésben szenvedő nőknél csak 5-10 év telhet el.

A HPV perzisztenciájának és a méhnyakrák kialakulásának kockázati tényezői

HPV típus - onkogenitása vagy rákot okozó ereje;
immunstátusz - az immunhiányos emberek, például a HIV-vel élők, nagyobb valószínűséggel tartós HPV-fertőzésekben szenvednek, és gyorsabban haladnak a rák előtti és a rákos megbetegedések felé;
együttfertőzés más nemi úton terjedő szerekkel, például olyanokkal, amelyek herpes simplexet, chlamydiát és gonorrhoeat okoznak;
paritás (a született csecsemők száma) és fiatal életkor az első születéskor;
dohányzás

A méhnyakrák globális terhe

Világszerte a méhnyakrák a negyedik leggyakoribb rák a nőknél, becslések szerint 2018-ban 570 000 új eset van, ami az összes női rákos halálozás 7,5% -át teszi ki. A méhnyakrákban becsült évente több mint 311 000 halálesetnek több mint 85% -a alacsony és közepes jövedelmű országokban fordul elő. A HIV-vel élő nők hatszor nagyobb eséllyel kapnak méhnyakrákot, mint a HIV nélküli nők, és az összes méhnyakrákos eset becsült 5% -a a HIV-nek tulajdonítható (2).

A magas jövedelmű országokban olyan programok működnek, amelyek lehetővé teszik a lányok HPV elleni oltását, a nők pedig rendszeres szűrővizsgálatokat. A szűrés lehetővé teszi a rák előtti elváltozások azonosítását olyan szakaszokban, amikor könnyen kezelhetők.

Az alacsony és közepes jövedelmű országokban korlátozott a hozzáférés ezekhez a megelőző intézkedésekhez, és a méhnyakrákot gyakran csak addig ismerik fel, amíg tovább nem fejlődik és a tünetek kialakulnak. Ezen túlmenően az ilyen késői stádiumú betegségek kezeléséhez való hozzáférés (például ráksebészet, sugárterápia és kemoterápia) nagyon korlátozott lehet, ami magasabb méhnyakrák okozta halálozási arányt eredményez ezekben az országokban.

A méhnyakrák magas halálozási arányát világszerte (Age Standardized Rate: 6,9/100 000 2018-ban) hatékony beavatkozásokkal csökkenteni lehet.

Méhnyakrák elleni védekezés: átfogó megközelítés

A WHA által 2020-ban elfogadott, a méhnyakrák, mint közegészségügyi probléma kiküszöbölésére irányuló globális stratégia átfogó megközelítést javasol a méhnyakrák megelőzésére és ellenőrzésére. Az ajánlott cselekvéskészlet magában foglalja az egész életen át tartó beavatkozásokat.

A méhnyakrák-beavatkozások életútbeli megközelítése

Elsődleges megelőzés

Másodlagos megelőzés

Harmadlagos megelőzés

Multidiszciplinárisnak kell lennie, beleértve a közösségi oktatás, a társadalmi mozgósítás, az oltás, a szűrés, a kezelés és a palliatív ellátás összetevőit.

Az elsődleges megelőzés a 9-14 éves lányok HPV-oltásával kezdődik, mielőtt szexuálisan aktívvá válnának.

A szexuálisan aktív nőket 30 éves kortól kezdve át kell szűrni a kóros sejtek és a rák előtti elváltozások szempontjából a nők általános populációjában. A HIV-vel élő szexuálisan aktív nők szűrését már korábban meg kell kezdeni, miután pozitív HIV-tesztet végeztek.

Ha a kóros sejtek vagy elváltozások kimetszése érdekében a rák előtti kezelésre van szükség, krioterápia vagy termikus abláció egyaránt elpusztítja a méhnyak abnormális szövetét), és ezt ambuláns klinikán végzik.

Ha a méhnyakrák jelei vannak, az invazív rák kezelésének lehetőségei közé tartozik a műtét, a sugárterápia és a kemoterápia, és a betegeket a megfelelő szintű szolgáltatásokra kell irányítani.

HPV oltás

Jelenleg 3 előminősítésű vakcina létezik, amelyek mind a HPV 16, mind a 18 ellen védenek, amelyekről ismert, hogy a méhnyakrák legalább 70% -át okozzák. A harmadik oltás további öt onkogén HPV-típus ellen véd, amelyek a méhnyakrák további 20% -át okozzák. Tekintettel arra, hogy a csak a HPV 16 és 18 elleni védőoltásoknak van némi keresztvédelme a méhnyakrákot okozó egyéb kevésbé gyakori HPV típusok ellen is, a WHO úgy véli, hogy a három oltás egyformán védő a méhnyakrák ellen. A vakcinák közül kettő véd az anogenitális szemölcsöket okozó 6. és 11. típusú HPV ellen is.

A klinikai vizsgálatok és a forgalomba hozatalt követő megfigyelés kimutatta, hogy a HPV-vakcinák nagyon biztonságosak és nagyon hatékonyak a HPV-fertőzések, a magas fokú rák előtti elváltozások és az invazív rákos megbetegedések megelőzésében (3).

A HPV vakcinák akkor működnek a legjobban, ha a HPV-nek való kitettség előtt adják be őket. Ezért a WHO azt javasolja, hogy oltják be a 9 és 14 év közötti lányokat, amikor a legtöbben még nem kezdtek szexuális tevékenységet. Az oltások nem képesek kezelni a HPV-fertőzést vagy a HPV-vel összefüggő betegségeket, például a rákot.

Néhány ország megkezdte a fiúk oltását, mivel az oltás megakadályozza a nemi szervek rákos megbetegedését a férfiaknál és a nőknél, valamint két rendelkezésre álló oltás megakadályozza a nemi szemölcsök megjelenését a férfiaknál és a nőknél is.

A WHO 9 és 14 év közötti lányok számára javasolja az oltást, mivel ez a legköltséghatékonyabb közegészségügyi intézkedés a méhnyakrák ellen

A HPV oltás nem helyettesíti a méhnyakrák szűrését. Azokban az országokban, ahol bevezetik a HPV vakcinát, még szükség lehet a szűrési programok kidolgozására vagy megerősítésére.

A rák előtti elváltozások szűrése és kezelése

A méhnyakrák szűrése magában foglalja a rák előtti és a rákos teszteket, egyre több tesztet végeznek a HPV fertőzés szempontjából. A vizsgálatokat olyan nők körében végzik, akiknek nincsenek tüneteik, és teljesen egészségesnek érezhetik magukat. Amikor a szűrés HPV-fertőzést vagy rák előtti elváltozásokat észlel, ezek könnyen kezelhetők és elkerülhetők. A szűrés korai stádiumban is felismerheti a rákot, és a kezelésnek nagy a lehetősége a gyógyulásra.

Mivel a rák előtti elváltozások kialakulása sok évig tart, a szűrést minden nőnek ajánlott 30 éves kortól kezdve és rendszeresen utána is (a gyakoriság az alkalmazott szűrővizsgálattól függ). A HIV-vel élő, szexuálisan aktív nők esetében a szűrést korábban kell elvégezni, amint megismerik HIV-státuszukat.

A szűrést össze kell kapcsolni a pozitív szűrővizsgálatok kezelésével és kezelésével. A megfelelő irányítás nélküli szűrés nem etikus.

Jelenleg 3 különböző típusú szűrővizsgálat létezik, amelyeket a WHO jelenleg ajánl:

HPV DNS-teszt magas kockázatú HPV-típusokhoz
Szemrevételezés ecetsavval (VIA)
hagyományos (Pap) teszt és folyadékalapú citológia (LBC)

A rák előtti elváltozások kezelésére a WHO krioterápia vagy termikus abláció, valamint hurok-elektro-sebészeti kivágási eljárás (LEEP) alkalmazását javasolja, ha rendelkezésre állnak. Előrehaladott elváltozások esetén a nőket további vizsgálatokra és megfelelő kezelésre kell irányítani.

Az invazív méhnyakrák kezelése

Ha egy nőnél gyanú merül fel a méhnyakrák miatt, a további értékelés, diagnózis és kezelés céljából megfelelő intézménybe kell irányítani.

A korai stádiumú méhnyakrák tünetei lehetnek:

Rendszertelen vérfolt vagy könnyű vérzés a reproduktív korú nők menstruációi között;
Posztmenopauzális foltosodás vagy vérzés;
Vérzés nemi aktus után; és
Fokozott hüvelyváladék, néha rossz szagú.

A méhnyakrák előrehaladtával súlyosabb tünetek jelenhetnek meg, beleértve:

Tartós hát-, láb- és/vagy kismedencei fájdalom;
Fogyás, fáradtság, étvágytalanság;
A szag kifolyása és a hüvely kellemetlensége; és
A láb vagy mindkét alsó végtag duzzanata.

Egyéb súlyos tünetek előrehaladott stádiumban jelentkezhetnek attól függően, hogy mely szervek terjedtek el.

A méhnyakrák diagnosztizálását hisztopatológiai vizsgálattal kell elvégezni. A stádiumot a daganat mérete és a betegség medencében és távoli szerveken történő terjedése alapján végezzük. A kezelés a betegség stádiumától függ, és a lehetőségek között szerepel a műtét, a sugárterápia és a kemoterápia. A palliatív ellátás a rák kezelésének is elengedhetetlen eleme a betegség miatt felesleges fájdalmak és szenvedések enyhítésére.

WHO válasza

Az Egészségügyi Világközgyűlés elfogadta a méhnyakrák, mint népegészségügyi probléma felszámolásának felgyorsítását célzó globális stratégiát, valamint a kapcsolódó célokat és célokat a 2020–2030 közötti időszakra (WHA 73.2) (4). A méhnyakrák megszüntetésére irányuló globális stratégia célokat tűzött ki a felszámolás felgyorsítására:

100 000 nőévenként 4-es küszöbértéket kell megszüntetni, mint népegészségügyi problémát
90–70–90 célkitűzés, amelyeket 2030-ig el kell érni, hogy az országok a méhnyakrák megszüntetése felé vezető úton haladjanak
A lányok 90% -a 15 évesen teljesen beoltva a HPV vakcinával.
A nők 70% -át 35, majd 45 éves korukig nagy teljesítményű teszttel vizsgálják.
A méhnyakbetegséggel azonosított nők 90% -a kezelést kap (a rákot megelőzően kezelt nők 90% -a; az invazív rákban szenvedő nők 90% -a kezelhető).

A WHO útmutatásokat és eszközöket dolgozott ki a méhnyakrák megelőzésére és leküzdésére az oltás, az invazív rák szűrése és kezelése révén, és egy tudástár biztosítja őket egyetlen ponton keresztül. A WHO együttműködik országokkal és partnerekkel az átfogó programok kidolgozásában és végrehajtásában, összhangban a globális stratégiával.

Hivatkozások

(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Globális Rákmegfigyelő Intézet: Cancer Today. Lyon, Franciaország: Nemzetközi Rákkutató Ügynökség. Elérhető: https://gco.iarc.fr/today

(2) Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK és mtsai. Becslések a HIV-hez társuló méhnyakrák globális terheiről. Lancet Glob Health 2020; online közzétéve november 16. DOI: S2214-109X (20) 30459-9 https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30459-9/fulltext

(3) Lei és mtsai (2020) HPV-oltás és az invazív méhnyakrák kockázata. N Engl J Med 2020; 383: 1340-8. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338