Hiperbilirubinémia: sürgősségi ellátás

Sürgős üzenet: Jóllehet gyakran figyelmen kívül hagyják, a rutin vizeletvizsgálat eredményei fontos diagnosztikai indikátorként szolgálhatnak a mögöttes és potenciálisan életveszélyes szisztémás betegségek állapotában.

NATALIE SMITH, MS, PA-C
A vizeletvizsgálat az egyik leggyakoribb diagnosztikai teszt, amelyet a sürgősségi ellátásban használnak. A vizeletvizsgálat eredményei a vese- és urológiai rendszerekben lokalizált mindennapi diagnózisokhoz szükséges rutin klinikai információkat szolgáltatják; az olyan megállapítások, mint a hólyaghurutra utaló pyuria vagy a vese kalkulusaival kapcsolatos hematuria, néhány gyakori példa. A vizeletelemzés értelmezésének azonban ismert korlátai vannak ezen rutin diagnózisok esetében, ideértve a hüvelyi szennyeződésből származó leukocita-észteráz hamis pozitív eredményeit (húgyúti fertőzések esetén 72–97% -os érzékenység és 41–86% -os érzékenység) és hamis nitritpozitivitás a vizeletszintmérő pálca levegő általi szennyeződéséből vagy kitettségéből (UTI-k esetében a nitritérzékenység 19% –48% és a specificitás 92% –100%). 1 Ezek az inkonzisztenciák gyakran arra késztetik az egészségügyi szolgáltatókat, hogy objektívebb információkhoz támaszkodva mikroszkopikus vizeletvizsgálati eredményekre támaszkodjanak, vagy diagnózisukat a feltételezett patológiával összhangban álló klinikai mutatókra alapozzák a látszólag normális vizeletszintmérő pálcika ellenére.

Ezen ismert korlátozások ellenére nem szabad figyelmen kívül hagyni a vizeletvizsgálatot, mint potenciálisan hatékony diagnosztikai eszközt ezen a szűk alkalmazási körön túl. Gyakran ez szolgálhat a szisztémás betegség első megbízható klinikai indikátoraként. Szükséges, hogy a sürgősségi ellátást végző klinikusok megfelelően értelmezzék a vizeletvizsgálati eredményeket teljes egészükben - azon felületi szintű megállapításokon túl, amelyek csupán korrelálnak a bemutatott panasszal és a várható diagnózissal. A kóros vizeletvizsgálati eredmények, amelyeket figyelmen kívül hagynak, a súlyos szisztémás patológia előjelét jelenthetik.

Ügy
Kórtörténet
Egy 65 éves nő arról számol be, hogy 1 hétig sötét vizelete és dysuria volt. A beteg azt mondja, hogy visszatérő húgyúti fertőzései vannak, és úgy véli, hogy ez a jelenlegi tüneteinek etiológiája, és azonnal antibiotikum-terápiát kér az állapotára. A páciensnek korábban kórtörténetében volt magas vérnyomás, hipertireózis és gasztro-nyelőcső reflux betegség. Nincs jelentős múltbeli műtéti története vagy releváns társadalmi története. Jelenlegi gyógyszerei közé tartozik a metoprolol, 12,5 mg orálisan naponta kétszer; levotiroxin, 50 μg orálisan naponta egyszer; és ezomeprazol, 40 mg orálisan naponta egyszer.

Fizikális vizsgálat
A szolgáltató rendszereinek áttekintése során a beteg azt mondja, hogy semmilyen hasi, hát- vagy oldalsó fájdalma nem társult a tüneteivel. Azt is elmondja, hogy még nem tapasztalt olyan alkotmányos tüneteket, mint láz, hidegrázás vagy myalgia. További kikérdezéskor a páciens feltárja, hogy átfogó általános viszketést tapasztalt kiütés nélkül; ugyanakkor azt mondja, hogy nem volt lokalizált hüvelyi viszketése, amely a triage során dokumentált fő panasz része volt. A rendszerek felülvizsgálatára vonatkozó megállapítások egyébként negatívak.

A fizikális vizsgálat megállapításai jórészt nem figyelemre méltók. Az értékelés során a páciens ül és nincs akut szorongás. A beteg hasa puha és nem kívánatos. Mind a 4 kvadránsban normális hasi bélhang van, és nincsenek visszapattanó, védő vagy peritoneális jelek. Nincs megfigyelhető Murphy-jel, nincs organomegalia és nincs kétoldali costovertebrális szögérzékenység. A betegnek azonban kissé icterikus megjelenése van, amiről sem a beteg, sem a kísérő családtagok nincsenek tisztában; kissé zavartnak tűnnek egy ilyen állapot javaslatára, megismételve, hogy a beteg UTI-ben szenved, és csupán antibiotikum-kezelést igényel. A beteg létfontosságú jelei a következők:

Vérnyomás, 146/87 Hgmm
Pulzus, 88 ütés/perc
Légzési sebesség, 16 lélegzet/perc
Hőmérséklet 36,8 ° C
Oxigéntelítettség, 98% a szoba levegőjén

A vizelet általában nem tartalmaz kimutatható mennyiségű bilirubint. 1 A konjugálatlan bilirubin nem oldódik vízben, ezért definíciója szerint nem tud átjutni a glomeruluson. A konjugált bilirubin azonban vízben oldódik, és ha a vizeletben jelen van, akkor bilirubinuria állapotot képvisel, ami pozitív vizeletvizsgálat során pozitív bilirubin eredményt ad. A bilirubinuria jelenléte közvetlenül magában hordozza a hepatobiliaris betegségét, amelyet meg kell vizsgálni. 1 Az egyetlen hamis pozitív bilirubinuria-eredmény akkor fordulhat elő, ha a beteg egyidejűleg fenazopiridin-gyógyszert (Pyridium) vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő etodolacot szed. 1,2 A bilirubinuria megállapításainak arra kell ösztönözniük a klinikust, hogy átfogó kórelőzményt állítson elő, amely segít leszűkíteni a differenciáldiagnózist és meghatározni a hiperbilirubinémiás állapot etiológiáját.

A bilirubin metabolizmusának megértése
Mi az?
A bilirubin sárga katabolikus melléktermék a normális RBC lebontásban. Az oxidáció után felelős a vizelet tipikus sárga megjelenéséért és a széklet tipikus barna megjelenéséért. A bilirubinnak két, konjugált és konjugálatlan frakciója van, amelyek a keringő bilirubin teljes mennyiségét tartalmazzák. A teljes bilirubinról szoktak beszámolni az átfogó metabolikus panelen.

Miért fontos?
A normális szérum bilirubin értéket egyszerűen megjegyezhetjük: jellemzően 1 mg/dl körül van. A sárgaság jellemzően 2,0 mg/dl szérumértékkel korrelál. A sárgaságot általában nem lehet értékelni ezen küszöb alatti értékeknél végzett vizsgálat során. Ne felejtse el ellenőrizni a sclera-t és a nyelv alatt, mert ezek a területek érintik először. 3 A sárgaság gyakran a májbetegség és a hiperbilirubinémia első (és valószínűleg az egyetlen) jele fizikális vizsgálat során, és ennek kimutatása rendkívül fontos az érintettek értékelésében és előrejelzésében.

A bilirubin-frakciók megértése
Konjugált (közvetlen) bilirubin
A hem lebontása következtében a bilirubin a szisztémás keringésből kerül ki, ahol a máj hepatocitáiban lévő glükuronsav molekulákkal konjugálódik. A konjugált bilirubin ezután ebből a májból az epefába jut, amely az epehólyagban tárolódik, és az emésztés elősegítése érdekében rendszeresen kiválasztódik a vékonybélbe. A konjugált bilirubin definíció szerint az egyetlen olyan forma, amely a vizeletelemzés során kimutatható. A konjugált bilirubin fontos szempontja, hogy vízben oldódik, ami azt jelenti, hogy a glomerulus ki tudja választani a vizelettel, és a vizeletvizsgálat során egyszerűen „bilirubin” -ként ismeri fel.

Normális esetben nem szabad kimutatni a vizelet mérőpálcájánál a bilirubint, és még a szérum konjugált bilirubin nagyon kicsi emelkedése is pozitív eredményeket hozhat, ezáltal ez egy korai, nagyon érzékeny és specifikus marker a mögöttes patológiára. Ha kimutatják, a vizelet bilirubin egyértelmű jelzés a hiperbilirubinémia okainak további vizsgálatára. 3

A teljes bilirubin konjugált (közvetlen) frakciójának domináns emelkedése:
Gondoljunk a konjugált bilirubin (extrahepatikus kolesztázis) visszafelé történő szivárgására vagy a konjugált bilirubin kiválasztásának csökkentésére (intrahepatikus kolesztázis).

Extrahepatikus kolesztázis: Ez külső tömörítés, ezért az epefa elzáródása, ami a már feldolgozott (konjugált) bilirubin visszafolyását okozza. A differenciáldiagnózisok magukban foglalhatják a rosszindulatú daganatok, a koledocholithiasis, a növekvő cholangitis, az elsődleges szklerotizáló cholangitis, a hasnyálmirigy-gyulladás, a szerzett immunhiányos szindrómával összefüggő cholangiopathiát és az epe szűkületeket, amelyek mind a konjugált bilirubin visszafolyását okozhatják. 3

Az összes bilirubin konjugálatlan (közvetett) frakciójának túlsúlya:
Gondoljon az vörösvértestek hemolízisére, a máj bilirubin-felvételének csökkenésére vagy a hepatocita működésére

Túltermelés:
Megnövekedett a konjugálatlan bilirubin az RBC intravaszkuláris vagy extravaszkuláris hemolíziséből. 3,4
Károsodott májfelvétel vagy károsodott májkonjugáló képesség:
A lehetséges etiológiák közé tartozik a krónikus hepatitis, cirrhosis, Wilson-kór, Gilbert-szindróma, bizonyos antibiotikumok gátolhatják a glükuronidációt (nevezetesen a gentamicint). 3,4

A bélben maradó urobilinogén barna stercobilinná redukálódik, és felelős a széklet színéért. 3,5 Hemolitikus folyamatok vagy májbetegségek (olyan állapotok, amelyek általában több bilirubint termelnek) természetesen az urobilinogén vizeletszintjének emelkedéséhez vezethetnek. Egy teljes epeelzáródás vagy széles spektrumú antibiotikumok, amelyek a bélflóra megváltozásához vezetnek, a vizelet urobilinogénjének hiányát eredményezhetik. 3,5

Ezen információk alapján meg kell érteni, hogy a vizeletelemzés során alkalmazott „bilirubin” valójában konjugált bilirubint jelent: a vizeletvizsgálat során lehetetlen megbecsülni a nem konjugált bilirubint, mert az nem oldódik vízben, ezért nem tud átjutni a glomeruluson. 4 Mi a differenciáldiagnózisa a bilirubinuria miatt? Mi a differenciáldiagnózisa a fájdalom nélküli sárgaságú bilirubinuria esetén? Milyen teszteket szeretne megrendelni?
A későbbi laboratóriumi vizsgálatok további megrendelésre kerültek
Vizsgálat
A páciens számára elrendelt további laboratóriumi vizsgálatok eredményeit itt tárgyaljuk 3. ábra.
Egyéb mérlegelhető szérumvizsgálatok
Más szérumtesztek hasznos eredményeket hozhatnak.

Protrombin idő vagy nemzetközi normalizált arány:
Ezek jelzik a máj szintetikus képességét az alvadási faktorok előállítására. Ezeket az értékeket általában nem befolyásolja a betegség korai lefolyása, mivel a testnek sok alvadási faktor-tartaléka van. Ha ez a protrombin időt befolyásolja, ez a krónikus és súlyossági jelző. 2

Eredmény
A kezdeti vizeletvizsgálati eredmények ellenőrzése után ennek a betegnek a differenciáldiagnózisának tartalmaznia kellett a konjugált hiperbilirubinémia okait. Tekintettel a tünetmentes megjelenésre, a jelenlegi betegség előzményeire és a stabil életjelekre, a differenciálnak kifejezetten tartalmaznia kell a fájdalommentes sárgaság okait (és ezért szűkíteni kell, hogy kizárják az olyan betegségeket, mint a choledo vagy az epeúti fájdalom szindrómák). A későbbi vizsgálatok eredményei (3. ábra) a következőképpen foglalják össze:

A szérum lipáz drámai emelkedése hasi fájdalom hiányában, ami folyamatos másodlagos hasnyálmirigy-gyulladásra utal (6,272 u/L, ellentétben a normál 0–160 u/L tartománysal)
Az LFT-emelkedés összetett, nem imponáló mintázata (a normál érték felső határának 20-szorosa, de az alkáli-foszfatázzal arányosan drámai arányban meghaladó, mint általában hepatocelluláris okokban, például hepatitisben vagy cirrhosisban látható)

Ezek a laboratóriumi eredmények klinikailag a leginkább érintettek, és összhangban vannak az epefa fájdalommentesen akadályozó elváltozásával. További kikérdezéskor a beteg azt mondja, hogy az elmúlt hónapokban nem kívánt súlycsökkenést szenvedett, és megjegyezte, hogy a széklet egyre világosabb színű (acholikus), a vizelete azonban sötétebb. A páciensnek a kolesztatikus viszketés formájában jelentkező diffúz, átfogó viszketése is egybeesik az epefa elzáródása által okozott hiperbilirubinémia diagnózisával. A kolesztatikus viszketés mechanizmusát nem ismerik megfelelően, de az epe szekréciójának károsodása miatt következik be, és a májbetegség bizonyos formáiban gyakori tünet. 7 Ezen laboratóriumi eredmények kiértékelését követően a beteg hasának és medencéjének intravénás kontrasztdal végzett komputertomográfiás vizsgálatát rendelték el a hasnyálmirigy feltételezett elzáródásának gyanújának megerősítésére; eredmények megjelennek 4. ábra.

Klinikai gyöngy
Az urobilinogén normális eredményt jelent a vizeletelemzés során, a bilirubin azonban nem. Ne hagyja figyelmen kívül a pozitív bilirubin eredményt a vizeletvizsgálat során.

A váratlan bilirubinuria, amelyet a vizeletvizsgálat során a „bilirubin” pozitív eredményei bizonyítanak, a súlyos alapos máj- és epebetegség első klinikai mutatója lehet, még mielőtt a klinikai sárgaság felértékelődik a fizikális vizsgálat során.

A vizeletvizsgálat során kapott pozitív bilirubin további vizsgálatok szükségességét jelzi a hepatobiliaris betegség kizárása érdekében. Ez magában foglalhat egy részletesebb kórelőzményt a megállapítások magyarázatához, vagy további munkát és a májfunkció végleges laboratóriumi értékelését CMP-vel vagy LFT-vel).

Diszpozíció
A beteget további kezelésre és terápiás endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiára (ERCP) vitték be a kórházba. A felvételi diagnózis a következőket tartalmazta:

Fájdalom nélküli obstruktív sárgaság
Hasnyálmirigy-fejtömeg a hasnyálmirigy-karcinóma miatt
Akut obstruktív hasnyálmirigy-gyulladás
Metabolikus acidózis
UTI alfa-hemolitikus streptococcusokkal, amit a beteg valóban bemutatott

A páciensnek stent elhelyezésével ERCP-n esett át a hasnyálmirigy-csatorna kanülelése, majd további beavatkozás és kezelés céljából a sebészeti onkológiai szolgálathoz irányították.

A hasnyálmirigyrák túlélési aránya 25% 1 év alatt, 5 év alatt pedig csak 5%, ami az összes főbb rák közül a legalacsonyabb túlélési arány. A férfiak és a nők egyaránt érintettek, és a kockázati tényezők közé tartozik az időskori életkor (ritkán fordul elő az 50 évesnél fiatalabbaknál), a dohányzás, az elhízás, a túlzott alkoholfogyasztás, valamint a hasnyálmirigyrák szempontjából jelentős családtörténet. 8 Az időskori életkor kivételével az itt tárgyalt beteg egyikét sem mutatta be ezek közül a kockázati tényezők közül; diagnózisának legfőbb kulcsa a vizeletvizsgálat eredményeinek pontos értelmezése volt. Ezeknek a daganatoknak a többsége a hasnyálmirigy fejében fordul elő, ami anatómiai hajlamot eredményez az obstruktív epeúti szindrómákra és pozitív vizeletvizsgálati eredményeket mutat a bilirubinuria jelenlétében, amint ezt a beteget láttuk.

Az itt tárgyalt eset élénk emlékeztet arra, hogy az orvostudományban a klinikusoknak mindig a lehető legrosszabb eredményt kell figyelembe venniük. Még akkor is, ha a páciens bemutatása nem tűnik figyelemre méltónak és rutinszerűnek, a klinikusnak minden egyes vezetőnek megfelelőnek kell lennie (akár állítólagos hüvelyi viszketés) is, magas gyanúval, hogy súlyos patológia állhat fenn. Egy ilyen eset a felszínen jóindulatúnak és bonyolultnak tűnhet, de egy alaposabb vizsgálat csak egy jóindulatúnak tűnő UTI ruházatban fedezhet fel diagnosztikai farkast.

Hivatkozások

Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Vizeletelemzés: átfogó áttekintés. Am Fam orvos. 2005; 71: 1153–1162.
Pratt DS, Kaplan MM. A kóros májenzim értékelése tünetmentes betegeket eredményez. N Engl J Med. 2000; 342: 1266–1271.
Zeidner JF, Syndor E. Fájdalom nélküli sárgaság. Am J Med. 2010; 123: 601–603.
Sticova E, Jirsa M. Új ismeretek a bilirubin anyagcseréjéről és klinikai következményeikről. Világ J Gasztroenterol. 2013; 19: 6398–6407.
Wolkoff AW. A hiperbilirubinémiák. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL és munkatársai, szerk. Harrison belgyógyászati alapelvei. 18. kiadás New York, NY: McGraw-Hill; 2012: 2531–2536.
Pratt DS, Kaplan MM. Sárgaság. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL és munkatársai, szerk. Harrison belgyógyászati alapelvei. 18. kiadás New York, NY: McGraw-Hill; 2012: 324–329.
Wang H, Yosipovitch G. Új betekintés a krónikus viszketés patofiziológiájába és kezelésébe végstádiumú vesebetegségben, krónikus májbetegségben és limfómában szenvedő betegeknél. Int JDermatol. 2010; 49: 1–11.
Hidalgo M. hasnyálmirigyrák. N Engl J Med. 2010; 362: 1605–1617.