Iliofemorális mélyvénás trombózis - American College of Cardiology

  • Akut koszorúér szindrómák
  • Antikoaguláció kezelése
  • Aritmiák és klinikai EP
  • Szívműtét
  • Kardio-onkológia
  • Veleszületett szívbetegség és gyermekkardiológia
  • COVID-19 Hub
  • Cukorbetegség és kardiometabolikus betegség
  • Diszlipidémia
  • Geriátriai kardiológia
  • Szívelégtelenség és kardiomiopátiák
  • Klinikai frissítések és felfedezések
  • Érdekképesség és politika
  • Távlatok és elemzések
  • Találkozó lefedettsége
  • ACC tagkiadványok
  • ACC Podcastok
  • Az összes kardiológiai frissítés megtekintése
  • Együttműködési karbantartási út (CMP)
  • COVID-19 oktatási sorozat
  • Erőforrások
  • Iránymutató oktatás
  • A MOC megértése
  • Kép és Diagaléria
  • Találkozók
    • Éves tudományos ülés és a kapcsolódó események
    • Fejezet Találkozók
    • Élő találkozók
    • Élő találkozók - Nemzetközi
    • Webes szemináriumok - Élő
    • Webes szemináriumok - OnDemand
  • Érdekképviselet az ACC-nél
  • Kardiológus karrier
  • Klinikai eszközkészletek
  • Klinikus jólét portál
  • Sokszínűség és befogadás
  • Szakértői konszenzusos döntési utak
  • Infographics
  • Mobil és webalkalmazások
  • Minőségi programok

Szakértői elemzés

Jelentőség

college

A mélyvénás trombózis (DVT) potenciálisan életveszélyes állapot, amely évente több mint 300 000 embert érint az Egyesült Államokban. 1 Az iliofemorális véna trombózisa a

Az összes alsó végtagi DVT 25% -a, és a tüdőembólia (PE), a végtagok malperfúziójának és a poszt-trombotikus szindróma (PTS) fokozott kockázatával jár, összehasonlítva a térd alatti DVT-vel. 2-4

Hajlamosító feltételek

Az Iliofemoral DVT tipikusan azokat a betegeket érinti, akiknek anatómiai hajlamuk van a vénás pangásra. Egy akut iliofemoral DVT-t mutató 56 beteg retrospektív vizsgálatában 45 (84%) betegnek bizonyult csípővénás kompresszió a CT venográfián. 5 A legjobban leírt forgatókönyv a bal csípő vénájának összenyomódását foglalja magában a jobb csípő artéria és a csigolyatest között (May-Thurner szindróma). A csípő vénájának extrinsicus összenyomódása azonban mindkét lábon előfordulhat, különféle mechanizmusok révén, beleértve a kismedencei rosszindulatú daganatot vagy traumát.

A vénás pangásra való anatómiai hajlam mellett az iliofemoral DVT-ben szenvedő betegek többségének van még legalább egy további kockázati tényezője a vénás trombózisra. Az endotheliális sérülés és a hiperkoagulálhatóság, valamint a sztázis, Virchow trombogenezisének triádját alkotják. Gyakori példák a posztoperatív állapot, a hosszan tartó mozdulatlanság (pl. Utazás, kórházi ápolás), rosszindulatú daganat, terhesség és örökletes hiperkoagulálható állapotok.

Klinikai megnyilvánulások

Az akut DVT-ben szenvedő betegeknél általában alsó végtagi fájdalom és duzzanat jelentkezik. A fizikai vizsga tapintható zsinórt, ipsilaterális ödémát, erythemát vagy vénás feszülést mutathat ki. Ritkán a DVT-ben szenvedő betegeknél a masszív iliofemorális DVT miatt artériás elégtelenség mutatkozhat. A flegmasia cerulea dolens néven ismert életveszélyes állapot súlyos vénás elzáródás következménye. A duzzanat előrehaladtával a rekesz szindróma és az artériás kompromisszumok vénás gangrénához vezethetnek. 7 Azonnali vénás rekanalizáció katéter-irányított trombolízissel és thrombectomiával javasolt a végtagvesztés, a keringési összeomlás és a halál megelőzésére.

A DVT hosszú távú szövődményei közé tartozik a tartós alsó végtagi ödéma, vénás claudikáció, hiperpigmentáció és fekély ? együttesen PTS néven ismert. A vénás hipertónia és a tartós iliofemorális obstrukcióból eredő szelep inkompetencia közvetítésével ezek a következmények a betegek 50% -át érintik egy iliofemoral DVT incidens után, és csökkenő életminőséggel és megnövekedett egészségügyi kiadásokkal járnak. 6,8-10 Egy 26 958 DVT-ben vagy PE-ben szenvedő beteg retrospektív vizsgálatában a PTS kialakulása az éves összesített egészségügyi költségek 32% -os növekedésével járt, ami nagyrészt a járóbetegek erőforrás-felhasználásának és a vénás fekélyek kezelésének volt köszönhető. 11.

Diagnózis

Sok olyan betegnél, akinek alsó végtagi fájdalma és duzzanata van, nincs DVT. A betegek rétegzése a betegség előzetes valószínűsége szerint tehát a diagnózis költséghatékony megközelítésének alapvető eleme. A Wells-pontszám kilenc változót tartalmaz annak megállapítására, hogy a betegnek alacsony, közepes vagy nagy a valószínűsége a DVT-nek. Azoknál a betegeknél, akiknek alacsony vagy közepes az előzetes valószínűsége a DVT-nek, a negatív D-dimer hatékonyan kizárja a diagnózist. A jelenlegi irányelvek előnyben részesítik a D-dimer tesztet ezekben a populációkban, bár ultrahang alkalmazható, ha a társbetegségek megzavarják a pozitív eredmény értelmezését. A DVT nagy valószínűséggel rendelkező betegeknél az érintett végtag vénás ultrahangját kell elvégezni. 12 Míg a venográfia továbbra is a DVT diagnosztizálásának arany standardja, az ultrahang hatékony, nem invazív módszert kínál, amely praktikusabb a legtöbb klinikai környezetben. A vénás ultrahang érzékenysége és specifitása a proximális DVT kimutatásához megközelíti a 95% -ot. 13,14

Menedzsment

Az iliofemorális DVT kezdeti kezelésének a thrombus terjedésének megakadályozására és az embolikus szövődmények kockázatának csökkentésére kell irányulnia. Ellenjavallatok hiányában a betegeket a diagnózis felállításakor terápiás antikoagulációval kell kezelni. Az antikoaguláció megkezdésének késése az életveszélyes PE fokozott kockázatával jár. 15 A jelenlegi irányelvek alacsony molekulasúlyú heparin (pl. Enoxaparin, dalteparin) vagy fondaparinux kezdeti alkalmazását javasolják nem frakcionált heparin helyett proximális DVT-ben szenvedő betegeknél, akik warfarinnal kezdenek. Újabban a Xa faktor inhibitorokat (például rivaroxabánt és apixibánt) engedélyezték mint lehetséges antikoagulánsokat a DVT kezelésében történő alkalmazásra. A terápia időtartamát a kísérő kockázati tényezőkön és annak függvényében kell meghatározni, hogy a kórtörténetben szerepel-e korábbi DVT. A provokálatlan vagy visszatérő iliofemorális DVT-kben szenvedő betegeket korlátlan ideig kell kezelni vérzési szövődmények hiányában. Azoknál a betegeknél, akiknél előforduló proximális DVT és reverzibilis kockázati tényező van, a jelenlegi irányelvek három hónapos antikoagulációt javasolnak (1. táblázat). 12.

1. táblázat: Az antikoagulációs terápia időtartama proximális DVT-ben szenvedő betegeknél: Az Amerikai Mellkas Orvosok Kollégiuma, bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati irányelvek összefoglalása

Első nem provokált proximális DVT

Ha alacsony vagy közepesen súlyos vérzési kockázat áll fenn, határozatlan idejű terápia szükséges.
Ha magas a vérzés kockázata, 3 hónap.

Második nem provokált proximális DVT

Ha alacsony vagy közepesen súlyos vérzési kockázat áll fenn, határozatlan idejű terápia szükséges.
Ha magas a vérzés kockázata, 3 hónap.

Proximális DVT az aktív malignitás hátterében

Kiterjesztett terápia a kockázat időszakos időközönként történő újraértékelésével (pl. Évente).

A műtét által kiváltott proximális DVT

Nem műtéti tranziens kockázati tényező által kiváltott proximális DVT

A tüneti, iliofemorális DVT-ben szenvedő betegek több mint 30% -ának maradék thrombusai lesznek egy három hónapos antikoagulációs kezelést követően. A maradék trombus a visszatérő DVT erős kockázati tényezője, amely az iliofemorális trombózis után csaknem háromszor fordul elő a disztális DVT-hez képest. 17 A maradék trombus és a visszatérő DVT viszont erősen megjósolja a későbbi PTS-t. Annak ellenére, hogy antikoagulációt és kiegészítő terápiákat, például kompressziós harisnyát alkalmaznak, az iliofemorális DVT-ben szenvedő betegek több mint 50% -a folytatja a PTS kialakulását. 8,19 Megfigyelési adatok arra utalnak, hogy a PTS kockázata csökkenthető a thrombus eltávolításával akár trombolitikus terápiával, akár mechanikus thrombectomiával. 9.

Az invazív terápiákat, például a katéter által irányított thrombolysis (CDT) és az alsó vena cava (IVC) szűrő elhelyezését jelenleg vaszkuláris kompromisszumos vagy antikoagulációs ellenjavallattal rendelkező betegek számára tartják fenn. Azoknál a betegeknél, akiknek iliofemorális DVT-je súlyos duzzanattal és az érintett végtag vaszkuláris kompromisszumával jár, mérlegelni kell a CDT-t annak érdekében, hogy helyreállítsák az érintett végtag perfúzióját és elkerüljék a végtagok iszkémiáját. Korlátozott adatok arra utalnak, hogy a CDT biztonságos és hatékony eszköz a vénás visszatérés és az artériás véráramlás helyreállítására ezeknél a betegeknél, feltéve, hogy tünetei kevesebb mint 14 napig voltak, és nincsenek kitéve a vérzés kockázatának. 7

Az IVC szűrő elhelyezése azoknak a betegeknek ajánlott, akiknek ellenjavallata van antikoagulációs terápiára, és akiknek iliofemorális trombózisa van. 12 Az IVC-szűrők rutinszerű alkalmazása antikoagulánssal kezelt DVT-ben szenvedő betegeknél azonban nem ajánlott. Számos tanulmány, amelyben az IVC szűrők használatát vizsgálták akut DVT-ben szenvedő betegeknél, nem mutattak előnyt a tüneti PE vagy a mortalitás tekintetében, néhány adat arra utal, hogy az IVC szűrő elhelyezése a visszatérő DVT nagyobb kockázatával jár, különösen, ha az IVC szűrő utólag nem távolítják el. 20,21

CDT és kiegészítő angioplasztika

A CDT alkalmazását az iliofemorális DVT kezelésére és a PTS kockázatának csökkentésére jelenleg vizsgálják. Megfigyelési vizsgálatok során a CDT-t a post thromboticus szindróma és a vénás elzáródás kockázatának jelentős csökkenésével társították egy év alatt. 22 Továbbá, összehasonlítva a kizárólag antikoaguláns terápiával, a CDT-vel sikeresen kezelt iliofemorális DVT-ben szenvedő betegek kevesebb hosszú távú fizikai korlátot és jobb, az egészséggel kapcsolatos életminőséget jelentettek. 23

Jelenleg két prospektív vizsgálat folyik, összehasonlítva a CDT-t a kompressziós és antikoagulációs standard kezeléssel. A Catheter Versus Anticoagulation (CAVA) vizsgálat egy multicentrikus vizsgálat, amelyben az akut iliofemoralis DVT-ben szenvedő betegeket randomizálták ultrahanggal fokozott CDT-re és csak standard terápiára vagy standard terápiára. Kimutatták, hogy az ultrahang pozitívan fokozza a lítikus enzimek trombusba történő bejuttatását, és felgyorsítja a trombolízist felső és alsó végtagi DVT-ben szenvedő betegeknél 24,25 A CAVA-vizsgálat célja 180 beteg beíratása a PTS elsődleges végpontjának felmérésére 12 hónapon belül.

Az akut vénás trombózis: thrombus eltávolítás kiegészítő katéteres irányított thrombolysis (ATTRACT) vizsgálatban a közelmúltban befejezte 692 beteg beíratását. Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy összehasonlítsa az orvosi kezelést a standard antikoagulációval a CDT-vel (farmakomechanikus eszközzel) az illiofemorális és femoropoplitealis DVT-ben szenvedő betegeknél alkalmazott standard antikoaguláció mellett, hogy meghatározzák ezen beavatkozások 24 hónapos PTS arányára gyakorolt ​​hatását. A tanulmány 2014-ben fejezte be a beiratkozást, és az eredmények 2017-ben várhatók.

A perkután mechanikus thrombectomia (PMT) fontos mechanikus kiegészítő szerepet játszik a trombolitikus terápiában. Elszigetelten alkalmazva a PMT az embolikus szövődmények, köztük a tüdőembólia fokozott kockázatával jár. 26,27 Ez a kockázat azonban csökkenthető a CDT egyidejű alkalmazásával és a trombo-aspirációs katéter technológia beépítésével. 27,28 A trombus farmakológiai és mechanikai eltávolítása mellett katéter-irányított terápiák is alkalmazhatók a vénás szűkület kimutatására és módosítására angioplasztikával és stent beültetéssel. Vizsgálatok kimutatták a visszatérő DVT csökkenését és az ötéves átjárhatóság javulását az endovénás stenteléssel kezelt iliofemorális DVT-ben szenvedő betegeknél. 29,30 Az ATTRACT vizsgálat ballonos angioplasztikát és sztentezést tesz lehetővé azonosított obstruktív elváltozásokkal rendelkező betegeknél.

Következtetések

Hivatkozások

Kulcsszavak: Angioplasztika, Angioplasztika, ballon, lézerrel segített, Antikoagulánsok, Rekesz szindrómák, Szűkület, patológiás, Dalteparin, Ödéma, Enoxaparin, Erythema, Xa faktor inhibitorok, Fibrin fibrinogén bomlástermékek, Üszkösödés, Egészségügyi költségek, Heparin, Heparin, alacsony molekulatömegű, Kórházi ápolás, Hiperpigmentáció, Magas vérnyomás, Iliac Artery, Iliac Vein, May-Thurner-szindróma, Molekuláris tömeg, Morfolinok, Járóbetegek, Fájdalom, Phlebográfia, Poliszacharidok, Postthromboticus szindróma, Terhesség, Prospektív tanulmányok, Tüdőembólia, Életminőség, Retrospektív tanulmányok, Kockázati tényezők, Stentek, Tiofének, Thrombectomia, Trombolitikus terápia, Thrombophilia, Trombózis, Tomográfia, röntgenszámítással, Visszérfekély, Vena Cava, alsóbbrendű, Vénás trombózis, Warfarin