Tüdőembólia és mélyvénás trombózis gyanújának leképezése elhízott betegeknél

Vincent Cascio

1 Stony Brook Egyetem Orvostudományi Kar, Stony Brook, NY, USA

2 Radiológiai Tanszék, NYU Winthrop, Stony Brook Egyetem Orvostudományi Kar, Mineola, NY, USA

Férfi Hon

3 Intervenciós radiológia, NYU Winthrop, Stony Brook Egyetem Orvostudományi Kar, Stony Brook, NY, USA

Linda B Haramati

4 Kardiotorakalis képalkotó osztály, Montefiore Orvosi Központ és Albert Einstein Orvostudományi Főiskola, Bronx, NY, USA

Animesh Gour

5 Tüdő- és Kritikus Gondozási Orvostudományi Osztály, Belgyógyászati Klinika, NYU Winthrop, Mineola, NY, USA

Spiegler Péter

1 Stony Brook Egyetem Orvostudományi Kar, Stony Brook, NY, USA

Sanjeev Bhalla

6 Mallinckrodt Radiológiai Intézet, Washington Egyetem Orvostudományi Kar, St Louis, MO, USA

Douglas S Katz

2 Radiológiai Tanszék, NYU Winthrop, Stony Brook Egyetem Orvostudományi Kar, Mineola, NY, USA

Absztrakt

Bevezetés

Az elhízás gyakorisága világszerte magasabb, mint valaha; Az európaiak körülbelül 48% -a jelenleg túlsúlyos vagy elhízott, beleértve az Angliában élők 56% -át a testtömeg-index (BMI) szerint. 1 Az Egyesült Államokban még rosszabb a helyzet, mivel az amerikaiak 61% -a túlsúlyos, 37% -a elhízott. 2, 3 Bár az elhízás növekvő előfordulása az utóbbi években lassulni látszik, az előrejelzések szerint a kóros elhízás előfordulása egyes becslések szerint akár a következő 20 évben akár 130% -kal is növekedhet. A 3, 4 BMI-t a testtömeg kilogrammban osztva osztják a testmagasság négyzetméterével, és ez az elfogadott mérték az elhízás meghatározására az Egészségügyi Világszervezet és az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézete szerint. A 18,5-25-es BMI-t normál testsúlynak, 25-30 túlsúlyosnak és 30 feletti elhízottnak definiálják. 5 Jelen áttekintés céljából a beteg méretét BMI-ben vagy súlyában kilogrammban kell megadni.

Az egészségügyi ellátórendszerek számos, az elhízással kapcsolatos kérdéssel foglalkoznak, amelyek a páciens méretéből és társbetegségéből adódnak, beleértve a cukorbetegséget, a szívbetegségeket, az ortopédiai sérüléseket és az alvási apnoét. A radiológiai osztályok több túlsúlyos és elhízott beteget kezelnek, akiknek mind akut, mind krónikus állapotok esetén képalkotásra van szükségük, beleértve az ismert vagy feltételezett vénás tromboembóliát (VTE) is. 6 A VTE magában foglalja a mélyvénás trombózist (DVT) és a tüdőembóliát (PE), és körülbelül 100/100 000 személyévenként fordul elő. A 7 PE potenciálisan veszélyes állapot, 5–30% közötti halálozási rátával, és az Egyesült Államokban évente becslések szerint meghaladja a 290 000 halálesetet. 8, 9

A túlsúlyos és elhízott betegek továbbra is kihívásokat fognak jelenteni a radiológiai osztályok számára világszerte. A páciens mérete gyakran megakadályozza a megfelelő képalkotó vizsgálat elvégzését, vagy elégtelen minőségű vizsgálatokhoz vezet, amelyek klinikailag hasznosak. Uppot és munkatársai retrospektíven megvizsgálták a Massachusettsi Általános Kórház képalkotó jelentését a „test habitus miatt korlátozott” kifejezésre vonatkozóan, és az idő múlásával egyre növekvő arányt találtak, amely összefüggésben volt az elhízás növekvő prevalenciájával egy 11 éves periódus alatt 1991 és 2001 között. 2001. 10 Ez nagyon fontos, ha a DVT vagy a PE diagnosztikai szempont az elhízott betegeknél, akiknél fokozott a tromboembóliás betegség kockázata. 11–14 Az elhízással járó kihívások leküzdése a jó képalkotás érdekében elengedhetetlen e betegek időben történő és pontos diagnosztizálásához. Ez az áttekintés a páciens méretének a képalkotásra és a DVT és a PE diagnosztizálásához és kezeléséhez használt képalkotási módokra gyakorolt hatásait tárgyalja. Azt is megvitatja, hogyan lehet megközelíteni a DVT és a PE diagnózisát elhízott betegeknél, valamint a képalkotó vizsgálatok optimalizálásának technikáit ebben a környezetben.

DVT/PE az elhízással kapcsolatban

Az elhízás a thromboemboliás betegség, köztük a PE és a DVT ismert kockázati tényezője. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik az immobilizáció, a terhesség és a közelmúltbeli műtét. Az elhízás 2 és 3 között növeli a vénás trombózis kockázatát, és a kóros elhízás esetén nagyobb a kockázat. 11 Az elhízott nőstényeknek, valamint az orális fogamzásgátló tablettákat szedő nőknek nagyobb a PE kockázata, mint az elhízott férfiaknál. 6, 15 A bariatrikus műtétet követően a DVT és a PE gyakoriságát 1,3, illetve 0,9% -ra becsülték. Az elhízott betegek körében a PE relatív kockázata a fiatal felnőttek és tizenévesek körében a legnagyobb, 5,80 vs 2,03 relatív kockázattal az összes korcsoportban. Az elhízott betegek körében a PE relatív kockázata valószínűleg csökken az életkor előrehaladtával, mivel az egyéb társbetegségek fokozott előfordulása azt jelenti, hogy az elhízásnak kevésbé van hatása. Az elhízott betegek mortalitása alacsonyabb a PE következtében, és ez a paradoxon a nőknél még ismeretlen okokból, 12 ismeretlenebb, tudomásunk szerint.

A PE általában a comb és/vagy a borjú mélyvénáiból történő embolizáció után következik be, bár az embolizáció előfordulhat a kismedencei vénák alvadékaiból, valamint a felső végtagokból és a jobb szívből. A legtöbb DVT a borjakban kezdődik, a szelepek röpcédulái körül alakul ki. Virchow eredeti, DVT-triádja a pangás, a hiperkoagulálhatóság és a vénás fal traumája volt, ami ma is releváns. Az elhízás tényezői közé tartoznak a molekuláris változások, amelyek növelik a hiperkoagulálhatóságot; csökkent vénás áramlás az alsó végtagokban, ami elősegíti a pangást; és krónikus gyulladás, amely károsítja az endotheliumot. A fibrinolitikus aktivitás csökkenése és a megnövekedett leptin, Von Willebrand faktor, VII és VIII faktor, valamint az ösztrogén és progeszteron aktivitás szintén szerepet játszhatnak elhízott betegek tromboembóliás betegségében. 6,13,14,18,19

A DVT és a PE pontos diagnosztizálása közismerten nehéz klinikai szempontból. A DVT-t és a PE-t még nehezebb pontosan diagnosztizálni a nem radiológiai szempontból elhízott betegeknél, mert az elhízott betegeknél nagyobb valószínűséggel jelentkezik dyspnoe, tachypnea, tachycardia, hypoxemia, lábödéma/bőrelváltozások és cellulitis, amelyek nem feltétlenül kapcsolódnak a tüdő vénájához tromboembólia. A 20, 21 D-dimer szintek az elhízott betegeknél is magasabbak a kiinduláskor, ami bonyolíthatja a diagnózist. 6 Emiatt az elhízott beteg értékelésekor fontos megjegyezni e jelek vagy tünetek esetleges súlyosbodását, ha korábban voltak.

A képalkotás kihívásai az elhízásban

Az elhízott betegek gyakran nem kaphatnak megfelelő képalkotó vizsgálatokat, vagy nem megfelelő minőségű vizsgálatokat vehetnek igénybe, és a felszerelés korlátai hozzájárulnak ehhez. Az asztali súlykorlátok képezhetnek akadályt a kórosan elhízott, CT-ben szenvedő betegek számára. Egy 2008-as tanulmány megállapította, hogy az elhízás kezelésére törekvő ír betegek 10% -a súlya meghaladja a 160 kilogrammot, és így megközelíti a rendelkezésre álló CT-szkennerek súlykorlátjait. A betegek legfeljebb 5% -a volt túl nagy ahhoz, hogy keresztmetszeti képeket készítsen. 22 Egy hasonló tanulmány 2008-ban azt mutatta, hogy a sürgősségi osztályokkal rendelkező amerikai kórházakban csak 10% -uknak volt nagy súlyú CT-ja, és csak 8% -ának volt nagy súlyú MRI-je. 23 Tudomásunk szerint nem világos, hogy ezek a statisztikák jelenleg javulnak-e. A CT-szkennerek jelenlegi generációja azonban általában hozzávetőlegesen 200–300 kilogrammos betegsúlyt képes befogadni, így az elhízott betegek többségét ehelyett korlátozza a kapu átmérője. A kapu átmérője általában 70 cm a vízszintes dimenzióban, de függőleges dimenzióban általában 15–18 cm-rel keskenyebb, miután figyelembe vesszük az asztal vastagságát. 24.

Különböző technikákat fejlesztettek ki az elhízott betegek befogadására a CT szkennerben. Például a has/medence CT-n átesett betegek először bemehetnek a szkenner lábába, a fej CT-n átesett betegek pedig a szkenner mögé állhatnak, fejüket a bölcsőbe tehetik. 25, 26 Tudomásunk szerint nem végeztek olyan tanulmányt, amely bizonyítaná a kapuátmérő ezen problémájának kijátszását azoknál a betegeknél, akiknek a mellkas képalkotására van szükség. A zsíreloszlás azonban lényegesen változó az elhízott betegek körében, és néhány olyan hasi átmérőjű betegnél, amely meghaladja a kapu átmérőjét, lehet egy mellkasa, amely még mindig képes beilleszkedni a szkenner belsejébe. Az is elterjedt mítosz, hogy az állatkertek és az állatorvosi klinikák hajlandóak olyan elhízott betegeket ábrázolni, akik nem férnek be az emberi CT és MRI szkennerekbe, de valójában ezeknek a létesítményeknek a sajátos politikája tiltja az emberi betegeket. 23

Ha az elhízott beteg megfelel a szkenner fizikai korlátainak, más problémák merülhetnek fel. A páciens mérete gyakran elégtelen terület képalkotásához vezet, és a bőr alatti zsír alatti anatómiai tereptárgyak megtalálásának nehézségei megakadályozhatják a megfelelő technika és pozícionálás alkalmazását. Ami a CT-t illeti, az elhízott betegek gyakran hosszabb képalkotási időt igényelnek, ami mozgásművészeti tényezőket és megnövekedett expozíciós időt eredményezhet. A technikai kérdések közé tartozik a korlátozott látómező (FOV), a kép kivágása, a megnövekedett zaj és az általános képminőség csökkenés. 2, 24,27,28 A képalkotó paramétereket és protokollokat egyénenként kell optimalizálni, és gyakran a beteg mérete/kerülete fontosabb, mint a súly vagy a BMI önmagában. 29.

Az elhízott betegek gyakran nagyobb ionizáló sugárzásnak vannak kitéve CT esetén, mint a nem elhízott betegek, a megnövekedett expozíciós idő miatt, és mivel magasabb sugárzási dózist igényelnek a hasonló képminőség eléréséhez, mint a vékonyabb betegeknél. 25, 27 Az intraabdominális szervek sugárzási dózisa azonban nem növekszik lineárisan a teljes dózis növekedésével, mivel a sugárzás nagy része felszívódik a szubkután zsírban. Ettől függetlenül van értelme korlátozni az elhízott páciens további sugárzását, ha lehetséges, az „ALARA” elvét követve. 29, 30 Kisfeszültségű protokollokat javasoltak az ionizáló sugárzás dózisának korlátozására a CT-vizsgálatok során, és számos tanulmány vizsgálta ezeket a protokollokat kifejezetten a mellkasban. Mivel a tüdő a fotonokat a hashoz képest alacsonyan szívja fel, kevesebb a zaj, és a képminőség alacsonyabb feszültség mellett is fenntartható a mellkas CT és a CT pulmonalis angiográfia (CTPA) vizsgálatokban normál súlyú betegeknél, bár nem feltétlenül elhízott betegek. 31–33 Fontos szem előtt tartani, hogy gyakran kompromisszum van a képminőség és a sugárterhelés között, különösen elhízott betegeknél, és adott esetben alacsony dózisú protokollokat kell használni.

CT tüdő angiográfia

A CTPA jelenleg a leggyakoribb képalkotó módszer, amelyet gyanús PE esetén alkalmaznak. Nagyon pontos a PE diagnosztizálásában, érzékenysége és specifitása meghaladja a 94% -ot. 34 A CTPA elérhető a sürgősségi osztályokon, gyorsan elvégezhető, és felhasználható számos más állapot azonosítására és kizárására a PE differenciáldiagnózisában. Hasznossága miatt az Egyesült Államokban az elmúlt években folyamatosan nőtt a CTPA-k száma, és ennek eredményeként a vizsgálat a közelmúltban a csökkenő diagnosztikai hozamok miatt túlhasznosításra került. A PE-t a PIOPED II vizsgálatban a CTPA-k 22,6% -ában azonosították, de előfordulási gyakorisága 14–18% körüli volt, és a legfrissebb vizsgálatokban csak 9% volt. 35–38

A CTPA pontossága túlsúlyos és elhízott betegeknél általában jó (1. ábra). Néhány tanulmány nem mutatott különbséget az elhízott és nem elhízott betegek szubjektív képminőségében, diagnosztikai megbízhatóságában vagy diagnosztikai pontosságában. E megnyugtató adatok ellenére vannak bizonyítékok arra, hogy az elhízás továbbra is problémát jelenthet a CTPA-vizsgálatok során. Az elhízást számos vizsgálatban megállapították a nem diagnosztikus CTPA-vizsgálatok egyik okaként, és az elhízás növekvő prevalenciája szerepet játszhat a CTPA romló diagnosztikai hozamának romlásában. 6 A túlsúlyos és elhízott betegeken végzett CTPA-vizsgálatok statisztikailag szignifikánsan csökkent pulmonalis artéria-fokozás, jel-zaj arány (SNR), kontraszt-zaj (CNR) és szubjektív képminőséget mutatnak 6, 42 (2. ábra). Egy 2016-ban végzett retrospektív vizsgálat során Yeo és mtsai azt találták, hogy a teljes CTPA 403-nak 6% -a határozatlan, 23 szuboptimális vizsgálattal és 1 nem diagnosztikai vizsgálattal. A magasabb súly egy előre nem látható vizsgálat előrejelzője volt. A 24 határozatlan vizsgálat közül 3-at kifejezetten a test habitusának tulajdonítottak, a kvantumfolt miatt a túlzott zaj. A határozatlan vizsgálatok egyéb okai között szerepelt a szuboptimális pulmonalis fokozás, a mozgástermékek és az alsó lebeny tüdőgyulladása, amelyek csökkentették a pontosságot. 9.