Ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladás

Hogyan lehetek biztos abban, hogy a betegnek visszatérő hasnyálmirigy-gyulladása van?

A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél általában hasi fájdalom jelentkezik, amely sugározhat vagy nem sugározhat vissza. Ezt az állapotot általában az amiláz és/vagy a lipáz háromszoros vagy nagyobb emelkedése kíséri. Ha a klinikus végez valamilyen képalkotó vizsgálatot (akár CT-vizsgálatot, akár MRI-t és néha a has ultrahangját), akkor lát néhány gyulladásos változást a hasnyálmirigyben vagy a környező szövetben. Az orvosnak a fenti három kritérium közül legalább kettőre van szükség ahhoz, hogy a beteget hasnyálmirigy-gyulladásként jelöljék meg. (Az ultrahang általában nem érzékeny.)

A visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél változó gyakorisággal ismétlődő fájdalom-epizódok jelentkeznek. A gyakoriság nagyon változó, és genetikai és környezeti tényezők befolyásolhatják. Robusztus természettudományi adatok hiányában nehéz megjósolni a megismétlődés mértékét.

Azoknál a betegeknél, akiknél mind a hasnyálmirigy-enzimek szintje magas, mind a hasnyálmirigy-gyulladás képi bizonyítékai vannak, a diagnózist könnyű felállítani. Azoknál a betegeknél, akiknél az enzimek szintje minimális, és a képalkotás során a gyulladás változása minimális vagy egyáltalán nincs, nehéz lehet meghatározni a visszatérő pancreatitis végleges diagnózisát.

jelek és tünetek

Hasfájás hátul sugárzással vagy anélkül

Nagyobb vagy egyenlő a szérum amiláz és/vagy a lipáz 3-szoros emelkedése

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásra utaló képalkotási jellemzők

Általánosságban a fenti három jellemző közül legalább kettőnek jelen kell lennie ahhoz, hogy a beteget hasnyálmirigy-gyulladásként jelöljék. Azoknál a betegeknél, akiknél ismétlődő epizódok vannak, és olyan betegeknél, akiknél végül krónikus hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki, az amiláz vagy a lipáz emelkedésének csúcsszintje az idő múlásával csökkenhet, a későbbi epizódokban pedig kisebb az emelkedés mértéke.

A hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb jellemzője a fájdalom. Jellemzően a fájdalom az epigastriumban/a jobb felső negyedben van, hátsó sugárzással vagy anélkül. A hasnyálmirigy-gyulladás súlyossága alapján egyéb tünetek és a szisztémás gyulladásos reakció jelei mutatkozhatnak.

Differenciáldiagnózisok

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás mellett számos más állapot súlyos akut hasi fájdalmat okozhat. A differenciáldiagnózisok a következők:

Bélperforáció peritonitisszel

Akut bélelzáródás

Akut mesenterialis ischaemia

A fájdalmat epigasztrikusnak, súlyosnak írják le, amely indokolja az egészségügyi szolgáltató általi kiértékelést, és a fájdalom általában a hátba, néha a jobb felső negyedbe sugárzik, és orális bevitel súlyosbíthatja.

Egyes betegeknek nem lehetnek jelentős fájdalmai, nem emelkedhet az amiláz vagy a lipáz szintje, és nem lehetnek képi bizonyítékok az akut hasnyálmirigy-gyulladásra. A meglehetősen atrófiás hasnyálmirigyben szenvedő idős betegeknél a képalkotás során előfordulhat, hogy a mirigy gyulladásának klasszikus megállapításai nincsenek. A visszatérő epizódokban szenvedő betegek időnként fájdalmat érezhetnek olyan enzimemelkedéssel, amely kevesebb, mint az amiláz vagy a lipáz normális szintjének háromszorosa. Van még egy hasnyálmirigy-hiperenzimémiában szenvedő betegcsoport, némi fájdalommal, de radiológiai bizonyíték nélkül a gyulladásra. Az ilyen típusú betegeknél nehezebb diagnosztizálni a hasnyálmirigy-gyulladást.

Hogyan tudom megerősíteni a diagnózist?

Nagyon fontos a megfelelő kórtörténet és a fizikai vizsgálat. A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás legtöbb esete másodlagos az alkohol és az epe etiológiája szempontjából. A rohamot megelőző alkoholfogyasztásról érdeklődni kell. Ésszerű a következő diagnosztikai teszteket beszerezni:

Sima hasi röntgen a felálló testtartásban, beleértve a rekeszizom kupoláit is, hogy kizárja a bélperforációt és a bélelzáródást minden súlyos hasi fájdalomban szenvedő betegnél.

A has kontrasztanyaggal javított CT-vizsgálata (veseelégtelenség hiányában) nagyon érzékeny, és a hasnyálmirigy nekrózisát is megmutatja, és kizárja a hasnyálmirigy-gyulladás egyéb etiológiáját, beleértve a daganatokat is. A CT-t azonban nem szabad a betegség korai szakaszában elvégezni, ha a diagnózis klinikai jellemzők és az amiláz/lipáz emelkedése jelenlétében, ultrahang segítségével vagy anélkül végezhető el. A has ultrahangja hasznos, mivel a legérzékenyebb és legkönnyebben elérhető az akut kolecisztitisz kizárására. Kiváló eszköz az epeköveknél, amelyek a hasnyálmirigy-gyulladás oka lehet.

Szérum amilázt és/vagy lipázt kell rendelni. A belépéskor ellenőrizni kell a szérum triglicerideket. A májfunkciós tesztek az epe etiológiájára mutathatnak, és értékelni kell őket; ellenőrizni kell a rutinszerű elektrolitokat és a vesefunkciót.

A genetikai mutációk etiológiai tényezők lehetnek a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban, de a klinikai vizsgálatokon kívül rutinvizsgálat nem ajánlott.

Diagnosztikai algoritmus

- A has és a mellkas egyszerű röntgenfelvétele (beleértve a rekeszizom kupoláit is) álló testtartásban.

- Vérkémia (szérum amiláz, lipáz, BUN, cukor, Na/K, Ca, bilirubin, ALT/AST, alkalikus foszfatáz, koleszterin, triglicerid.

- A has CECT vizsgálata.

- Az epehólyag ultrahangja, különösen a cholecystolithiasis és a cholecystitis kizárása érdekében.

- MRCP

- EUS

- Ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a szérum amiláz/lipáz elegendő a hasnyálmirigy-gyulladás okozta fájdalom-epizód megerősítésére. Az összes teszt rutinszerű megismétlése nem szükséges, és egyedileg kell szabni

A következő vizsgálatokra a visszatérő pancreatitis etiológiájának meghatározásához van szükség. Ha az ultrahangvizsgálat nem jelzi az epeköveket, a beteg nem fogyasztott jelentős mennyiségű alkoholt, és a kémiai eredmények kizárják a hiperkalcémiát és a hipertrigliceridémiát, akkor a beteget kísérletileg idiopátiás, visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladással jelölik. A következő általános etiológia megállapítására irányuló vizsgálatok a következők.

Az alkoholfogyasztás előzményeit újra meg kell szerezni. Az epehólyag ultrahangja segítene a kolelithiasis kizárásában, de a choledocholithiasisban nem. A szokásos laboratóriumi vizsgálatok, beleértve a májfunkciós vizsgálatokat, hasznosak lehetnek az epe etiológiájának kizárására. A hipertrigliceridémiát és a hiperkalcémiát rutinvizsgálatokkal ki lehet zárni. E vizsgálatok ellenére, ha nem diagnosztizálnak, ésszerű feltételezni, hogy a beteg idiopátiás visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenved. A további tesztelés és a tesztelés indoklása a következő:

A diagnosztizálandó etiológia és a megfelelő vizsgálatok

Hasnyálmirigy divisum: MRCP

Sphincter of Oddi (SO) diszfunkció: ERCP és SO manometria

Korai krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: EUS

Az endoszkópos ultrahang a legfontosabb teszt az idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Diagnosztizálhatja a mikrolithiasisot, a hasnyálmirigy divisumát, a korai krónikus hasnyálmirigy-gyulladást és a hasnyálmirigy neopláziáját, amelyek a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás gyakori okai, különösen a beteg életkorának növekedésével. Az EUS-re vonatkozó megállapítások tartalmazhatnak olyan kis köveket az epehólyagban vagy az epevezetékben, amelyek hiányoztak a transzabdominális ultrahanggal; veremjel hiánya, ami a hasnyálmirigy divisumára utal; vagy a korai krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jellemzői.

Az EUS képalkotásának bizonyos jellemzői a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra utalhatnak, amelyet a Rosemont-kritériumok igazolnak. Az árnyékolással járó hiperechoikus gócokat és a fő hasnyálmirigy-csatorna (PD) kalkulusait, valamint a méhsejtes lobularitást meghatározták fő kritériumként, míg a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kisebb kritériumai közé tartoznak a ciszták, a 3,5 mm-es vagy annál nagyobb tágulatú csatorna, a szabálytalan PD-kontúr, a tágult oldalágak mm vagy annál nagyobb, hyperechoikus csatornafal, szálak, árnyékolatlan hyperechoicus gócok és lobularitás nem összefüggő lebenyekkel. Ezen kritériumok alapján a megállapításokat „összhangban áll a CP-vel”, „a CP-re utaló”, „a CP-hez határozatlan” vagy „normális” kategóriába sorolják.

A hasnyálmirigy divisum esetében az MRCP meglehetősen érzékeny. Az, hogy a hasnyálmirigy divisum az ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladás oka, ellentmondásos. Ez azonban ésszerű, mert a klinikai adatok arra utalnak, hogy a divisumban és visszatérő pancreatitisben vagy a hátsó csatorna elzáródásában szenvedő betegek számára előnyös lehet a dorsalis csatorna terápiás beavatkozása a pancreatitis megismétlődésének megakadályozása érdekében.

Az ERCP terápiás célokra van fenntartva, és ha az MRCP nem áll rendelkezésre. Az ERCP-t körültekintően kell elvégezni, mivel ez az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladást indukálhatja a betegeknél. Ha elvégzik az ERCP-t, akkor azt nem pusztán ductográfiára, hanem terápiás beavatkozásra kell elvégezni. Olyan központokban kell végrehajtani, amelyek képesek az Oddi-manometria záróizomra. Az Oddi-diszfunkció záróizomának szerepe azonban ellentmondásos.

A genetikai mutációk etiológiai tényezők lehetnek a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban, de a klinikai vizsgálatokon kívül rutinvizsgálat nem ajánlott.

Milyen egyéb betegségeket, állapotokat vagy szövődményeket kell keresnem visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél?

Az anamnézisben szereplő jelentős alkoholfogyasztás (> 3-5 év/nap> 5 évig), a krónikus dohányzás, a hiperlipidémia és a hiperkalcémia a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás kockázati tényezői. Az epekövek a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás okaként társulhatnak.

A pseudocysta kialakulása a visszatérő pancreatitis helyi szövődménye lehet. A betegnél változó időtartam után krónikus hasnyálmirigy-gyulladás alakulhat ki. A steatorrhoea lehet a tünet.

Szervi elégtelenség formájában jelentkező szisztémás szövődmények általában nem jelentkeznek visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban, de ezeket figyelembe kell venni.

A cukorbetegség a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás késői szövődménye lehet.

Helyi szövődmények és a kockázatok nagysága

Portál/lépvénás trombózis: 10%

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: 47% *

Szisztémás szövődmény

Mi a megfelelő terápia a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg számára?

A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás kezelése két részre osztható:

1. Akut epizód kezelése. Az akut epizódban a fő probléma a hasi fájdalom. A fájdalomcsillapítás intravénás nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel/narkotikus fájdalomcsillapítókkal/beteg által kontrollált fájdalomcsillapítással érhető el. Általában a betegeket NPO-ban tartják. Az orvosnak szorosan figyelnie kell a beteget, és elegendő folyadékot kell újraélesztenie. A korai enterális táplálást részesítik előnyben a parenterális táplálkozás helyett.

2. A hasnyálmirigy-gyulladás kiújulásának megelőzése.

Az ok azonosítása. A megelőzés a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás okának azonosításától függ. Az ok azonosítása után megfelelő intézkedéseket lehet hozni, például epekövek esetén kolecystectomia/microlithiaiss és ERCP, valamint a kisebb papilla endoszkópos sphincterotomiája hasnyálmirigy divisum és Oddi diszfunkció záróizom esetén. Ismét vitatható az ok társulása és a terápiára adott válasz.

Alkohol és dohányzás. Mivel mind az alkohol, mind a dohányzás a hasnyálmirigy-gyulladás ismert kockázati tényezője, a betegeket figyelmeztetni kell mind az alkohol, mind a dohányzás absztinenciájára. A dohányzást még az orvosok sem értékelik fontos kockázati tényezőként, az alkohollal ellentétben, ezért a betegnek megfelelő tanácsot kell adni a leszokáshoz.

További terápia. Ha egy betegnél a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jellemzői jelentkeznek hasnyálmirigy-ductalis dilatáció és meszesedés formájában, akkor további terápiát lehet ajánlani a visszatérő rohamok megelőzésére. Ez magában foglalhatja az endoszkópos terápiát, sőt a műtéti terápiát is. Az antioxidánsok csökkenthetik a fájdalmat. Figyelembe kell venni az enzim-kiegészítőket.

Orvosi terápia

Az orvosi terápia a következőkből áll:

Az akut epizód kezelésének hasonlónak kell lennie az akut hasnyálmirigy-gyulladás bármely epizódjának kezeléséhez.

A kiújulás megelőzésére:

A dohányzásról való leszokás és az alkohol kerülése.

A hipertrigliceridémiának stb. Kiváltó okok (zsíros ételek) elkerülése.

Antioxidánsok és enzim-kiegészítők vizsgálata krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára.

Mi a leghatékonyabb kezdeti terápia?

Az akut epizód kezelése hasonló az akut pancreatitis bármely epizódjának kezeléséhez: IV folyadékok, fájdalomcsillapítók, nasojejunális táplálás, ha nincs ileus, és bármilyen szövődmény kezelése. A legtöbb pseudocysta idővel megoldódik, és ha nincs tünete, nincs szükségük beavatkozásra. Vízelvezetés csak tüneti vagy fertőzöttek számára ajánlott.

A szokásos kezdeti terápiás lehetőségek felsorolása, beleértve a használatra vonatkozó irányelveket, a terápia várható eredményével együtt.

Mivel nincsenek megfelelő természettudományi adatok, és a rendelkezésre álló terápiás hatékonyságú klinikai vizsgálatok kicsiek, és csak néhányat randomizáltak, ezért nehéz jó bizonyítékot felmutatni a klinikai irányelvekre.

Az alkohol kerülése

Kolecisztektómia epeúti hasnyálmirigy-gyulladás esetén, beleértve a mikrolithiasisot is

Ha a hasnyálmirigy-divisum megjelenik, és a betegnek visszatérő hasnyálmirigy-gyulladása van, van egy kis tanulmány, amely azt mutatja, hogy a soros stentelés segít, és egy retrospektív tanulmány, amely szerint a kisebb papillotomia segít csökkenteni a kiújulás kockázatát. Ha az ERCP elkészült, az orvosnak ideiglenes hátsó hasnyálmirigy-stentet kell elhelyeznie az ERCP utáni pancreatitis megelőzése érdekében.

Ha manometriát végeznek, és az epe- vagy hasnyálmirigy-záróizomban lévő nyomás megemelkedik, a záróizom-csökkentés segíthet csökkenteni a kiújulást. Ez ellentmondásos. Az adatok korlátozottak. Ezeknek a betegeknek ismét előnyös lenne az ideiglenes hasnyálmirigy-csatorna stent elhelyezése.

A másodvonalas terápiák egy részének felsorolása, beleértve az ezen mentési terápiák kiválasztására és alkalmazására vonatkozó irányelveket

Egyes orvosok empirikus kolecisztektómiát javasolnak, különösen akkor, ha az epehólyagban iszap látható a feltételezett mikrolithiasis ultrahangos vizsgálata során. Ezt a stratégiát soha nem szisztematikusan értékelték, bár ez ésszerű lehetőség lehet a kiválasztott egyéneknél.

Ezek felsorolása, ideértve a mellékhatások nyomon követésére vonatkozó iránymutatásokat is

Hogyan kell figyelnem a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget?

Megfelelő kórtörténet és fizikális vizsgálat

Alapvető laboratóriumi és képalkotó adatok

A kiváltó tényezők elkerülése

EUS a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás etiológiájának értékeléséhez és kialakulásához

Mi a bizonyíték?

Raty, S, Pulkkinen, J, Nordback, I. "Megakadályozhatja-e a laparoszkópos kolecisztektómia az ismétlődő idiopátiás akut pankreatitist?: Prospektív véletlenszerű multicentrikus vizsgálat". Ann Surg. köt. 262. 2015. 736. oldal (Finnországban egy randomizált prospektív vizsgálat, amely a laparoszkópos kolecisztektómiát mutatja be, megakadályozhatja az akut hasnyálmirigy-gyulladás megismétlődését más okok kizárása után, ami arra utal, hogy a képalkotó módszereken nem észlelt mikrolithiasis fontos szerepet játszhat a visszatérő pancreatitisben).

Tenner, S, Baillie, J, DeWitt, J. ”American College of Gastroenterology Guideline: akut pancreatitis kezelése”. Am J Gastroenterol. köt. 108. 2013. 1400. oldal (Az ACG legújabb irányelvei.)

Bhardwaj, P, Garg, PK, Maulik, SK. "Randomizált, kontrollált antioxidáns kiegészítés a fájdalomcsillapításra krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél". . köt. 136. 2009. 149-159. (Megalapozott bizonyíték van arra, hogy krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél fájdalomcsökkentésre használják az antioxidánsokat.)

Garg, PK, Tandon, PK, Madan, M. „Az epeúti mikrolithiasis az idiopátiás visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladás jelentős oka? Hosszú távú nyomon követési tanulmány ”. Clin Gastroenterol Hepatol. köt. 5. 5. 75–9. (Ez a tanulmány kimutatta, hogy a mikrolithiasis nem lehet gyakori oka a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásnak, és a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezethet.)

Lans, JI, Greenen, JE, Johanson, JF, Hogan, WJ. „Endoszkópos terápia hasnyálmirigy divisumban és akut pancreatitisben szenvedő betegeknél: prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat”. Gastrointest Endosc. köt. 38. 1992. 430-4. (Kis tanulmányok kimutatták a hasnyálmirigy divisum terápiájának hatékonyságát, akár a sztentelés, akár a kisebb papillotónia alkalmazásával.)

Gerke, H, Byrne, MF, Stiffler, HL. „Endoszkópos kisebb papillotomia eredménye tüneti pancreas divisumban szenvedő betegeknél”. JOP. köt. 2004. 2004. 122-31. (A hasnyálmirigy divisumának és az Oddi-diszfunkció záróizomának endoszkópos terápiáját lehetőleg szakértői központokban és lehetőleg kutatási protokoll szerint kell elvégezni.)

Garg, PK, Khajuria, R, Kabra, M, Shastri, S. „A SPINK1 génmutáció és a CFTR gén polimorfizmusának társulása idiopátiás pancreatitisben szenvedő pancreas divisumban szenvedő betegeknél”. J. Clin Gastroenterol. köt. 43. 2009. 848-52. (Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a genetikai mutációk felelősek lehetnek a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásért, nem pedig az egyedüli hasnyálmirigy divisumért.)

Muthusamy, VR, Csandrasekhara, V., Ruben, Acosta. „Az endoszkópia szerepe a gyulladásos hasnyálmirigy-folyadékgyűjtemények diagnosztizálásában és kezelésében”. Gastrointest Endosc. köt. 83. 2016. március 481–8. (ASGE irányelvek a hasnyálmirigy-folyadékgyűjtések kezelésére. Kiegyensúlyozott ajánlások.)

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.