AMA Journal of Ethics

Az orvostudomány művészetének megvilágítása

Itt az ideje az elhízás orvoslásának

A világon több mint 400 millió embert érintő járvány van. Képes átlépni a nemzeti, kulturális és társadalmi-gazdasági határokat. Közülünk a legfiatalabbakat is érinti. Az állapot számtalan strukturális, fiziológiai és pszichoszociális zavarhoz vezet, amelyek viszont rontják a szenvedők életminőségét, és egész generációk hosszú távú túlélését veszélyeztetik.

A számok nélkül a fenti leírás számos jól ismert állapotra utalhat, például HIV-re, influenzára vagy 2-es típusú cukorbetegségre. Ma az orvosok szerepe egyértelmű e betegségek kezelésében. Arra törekszünk, hogy megismerjük betegeinket és betegségeiket azáltal, hogy ötvözzük a jól átdolgozott kórelőzmény-felvételi és fizikális vizsgálati készségeket a megfelelő diagnosztikával, biztonságos és hatékony intézkedésekkel kezeljük őket, és érdekeiket támogatjuk.

A fenti leírás azonban nem HIV-re vagy cukorbetegségre, hanem elhízásra utal. Bár ez egy általános állapot, amelynek globális hatása nagyobb, mint a legtöbb egyéb rendellenességnek, orvosként betöltött szerepünk az elhízott betegek ellátásában sokkal kevésbé egyértelmű. Ebben a cikkben megvizsgáljuk az orvosok kihívásait az elhízott betegek megértésében, kezelésében és támogatásában, és leírjuk, hogyan jelenik meg az elhízás-orvoslás területe válaszként ezekre a kihívásokra.

Az elhízás megértése

Az amerikai társadalom az elhízást már régóta önindukált, önkéntes államnak tekinti. Az energiamérleg ezen pszichoszociális feltételekhez kötött megértésének alkalmazása pácienseinkre mély következményekkel jár. Az elhízott betegeket az egészségügyi ellátás területén gyakran ugyanolyan megbélyegzik, mint a mindennapokban. Az egészségügyi intézmények épített környezete, ideértve a várószékek alakját, a kórházi ágyak méretét és a legtöbb képalkotási mód súlykorlátozását, gyakran akadályozza az optimális orvosi ellátást sok elhízott beteg számára [1-3]. Az egészségügyi szakemberek nem védettek a súlytól függő torzulásokkal szemben, amelyek tükröződnek mind az elhízás általános megközelítésében, mind pedig az életkornak megfelelő rákszűrés alacsonyabb arányában a magas BMI-s betegek körében [4]. Ezenkívül sok egészségügyi szakember kényelmetlenül érzi magát a túlsúly és az elhízás közvetlen kezelésében a betegeknél, az ezekhez a feltételekhez kapcsolódó attitűdök, feltételezések és megbélyegzés miatt [5-8].

Úgy tűnik, hogy sok orvos nincs eleme, amikor megközelíti az elhízást és bármilyen súlycsökkentő terápiát kezdeményez. Az elhízás összetettsége és heterogenitása, amely a különböző betegeknél különböző megnyilvánulásokhoz és kimenetelekhez vezet, gátat szabhat a megértésnek. A testtömeg-szabályozással és az elhízás fiziológiájával kapcsolatos, az alaptudományi laboratóriumból származó információkat még le kell fordítani az osztályterembe vagy az ágy mellé. A BMI-számításon, a derékbőség-körmérésen és a rendellenesség enyhe, közepes és súlyos formákra (I., II., Illetve III. Osztály) történő előzetes szakaszolása mellett kevés diagnosztikai vagy prognosztikai mutató létezik az elhízás különböző megnyilvánulásainak és altípusainak megkülönböztetésére. Ennek eredményeként sok orvos nem rendelkezik megfelelő felszereltséggel ahhoz, hogy a betegeket elhízásról oktassa, legyőzze saját súlyával kapcsolatos elfogultságát, és hatékonyan megvalósítsa a jelenleg rendelkezésre álló korlátozott terápiákat - nemhogy a komplexebb, valószínűleg szükségessé váló terápiákat alkalmazza. a hatékony irányítás érdekében.

Az elhízás kezelése

Amikor az elhízást a páciens találkozása során tudomásul veszik, a beszélgetést gyakran árnyékolja az állapot és annak összetett etiológiájának hiányos megértése, a megfelelő terápiás lehetőségek észlelt szűkössége, valamint az elérhető beavatkozások megfelelő alkalmazására vonatkozó egyértelmű útmutatások hiánya. Habár több mint 130 millió felnőtt amerikai felel meg az Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet (NHBLI) túlsúlyos és elhízott BMI-kritériumainak [9], kevés orvos kényelmesen felírja a súlycsökkentő gyógyszereket [10]. Hasonlóképpen csaknem 15 millió felnőtt amerikai felel meg a fogyókúrás műtétek alkalmassági kritériumainak [9], de ezeket a műveleteket évente kevesebb mint 2 százalékukon hajtják végre [11]. Nem világos, hogy a farmakológiai és sebészeti terápia ilyen alacsony alkalmazásának mértéke milyen mértékben tükrözi a gyógyszerekkel és eljárásokkal kapcsolatos kockázatot, az elhízás okainak téves felfogását, az orvosok és a betegek közötti súlybeli torzítást, vagy a potenciális előnyök és a megfelelő felhasználás egyszerű tudatlanságát.

Az elhízás orvosi és műtéti kezelésével szembeni klinikai orvosok nagyfokú ellenállása az elhízás széles körű felfogását tükrözi olyan életmódválasztásként vagy olyan jellegzetes hibaként, amelynél a szigorúan orvosi kezelés alkalmazása nem megfelelő. De a kezelés iránti ellenállás a meghatározott gyakorlati előírások vagy a bizonyítékokon alapuló irányelvek hiányából is fakad, ami sok orvost felkészületlenül hagy az elhízás kezelésére, és sok beteget anélkül, hogy szakértő, professzionális megközelítés lenne a probléma megoldására. A körülbelül 11 000 orvos között az Egyesült Államokban, akik rutinszerűen alkalmazzák a farmakológiai terápiát akár az alapellátásban, akár a súlykezelésben, nincs egyértelmű konszenzusos megközelítés a kezeléshez. A jelenlegi klinikai (NHBLI) irányelvek nem foglalkoznak a kezelési rend gyakorlati szempontjaival, például az adagokkal, az időtartammal, a kombinációkkal vagy a megfelelő monitorozással, és olyan hiányosságokat hagynak maguk után, amelyek nagy eltéréseket tesznek lehetővé az irányelvek egyéni szakemberek általi értelmezésében.

A műtéti irányelvek is csak alkalmassági kritériumok, amelyek nem elégségesek a kezelési ajánlások irányításához; nem foglalkoznak sok releváns változóval, ideértve a beteg életkorát, a társbetegségek állapotát, a pszichoszociális jólétet, a funkcionális állapotot, a megfelelőséget, az életminőséget, az elhízás etiológiáját és a terápiára várható választ, amelyek mindegyikét kockázati tényezőként kell figyelembe venni. haszonelemzés. Még nem sikerült konszenzust elérni e változók meghatározásáról vagy azok hatásáról a beteg terápiára adott válaszára. Ezen tényezők és a klinikai kimenetelhez való hozzájárulásuk felméréséhez az elhízás patofiziológiájának és azoknak a fiziológiai mechanizmusoknak a kifinomult megértésére van szükség, amelyek révén ezek a terápiák kifejtik hatásukat. A fent leírtak szerint az ezeken a területeken gyorsan fejlődő ismeretek továbbra sem kerülnek diagnosztikai és prognosztikai mutatókká, amelyek megkönnyítik a megfelelő terápiás döntéshozatalt.

Az elhízás orvoslásának oktatása

Az elhízás több mint 60 orvosi betegséget okoz vagy súlyosbít, és szinte minden orvosi szakterületen befolyásolja a diagnózist, a kezelést és az eredményeket. Nincs olyan megállapított fegyelem, amely képes kezelni az elhízással küzdő betegekkel járó orvosi problémák összetettségét. Ennek eredményeként az ezen a területen szakosodott orvosok száma túl korlátozott ahhoz, hogy kielégítsék az ilyen szolgáltatások gyorsan növekvő igényét. Ez a kis orvoscsoport mind a képzettség szintje, mind a kezelési stratégiák jelentősen eltérnek. Az elhízás orvoslásának formálisabb tudományágként történő fejlesztése képzések és kutatások révén hozzájárulhat e korlátok leküzdéséhez, és elősegítheti az elhízott betegek optimálisabb ellátását.

Az elhízás gyógyszere átfogó megközelítést alkalmaz az elhízott betegekkel szemben:

Az elhízás orvosai oktatással és példával igyekeznek csökkenteni a súlygal és az elhízással kapcsolatos megbélyegzést, az ellátásbeli különbségeket, valamint a hatékony és eredményes kezelés akadályait.

Az elhízás-orvoslás szakképzésének célja a klinikusok és klinikus-nyomozók káderének létrehozása, akik ezen a területen szakértők. Az elhízás tudományában komoly alapokkal rendelkező orvosok jobban felkészültek az elhízás és annak számtalan szövődményének diagnosztizálására és kezelésére, valamint más szolgáltatók, betegek és a lakosság oktatására. Az elhízás-orvoslás terén végzett képzés és kutatás révén megszerzett átfogó ismeretek elősegítik az ellátás megfelelőbb normáinak és klinikai irányelveinek kidolgozását, amelyek fokozzák beavatkozásaink hatékonyságát és javítják a betegeink által megvalósított eredményeket. Az elhízás fiziológiájának és betegségének széles körű megértésével foglalkozó orvosok szakismerete szintén segíthet a döntéshozók, a közegészségügyi dolgozók, a nyomozók és az orvosok erőfeszítéseinek több tudományterületen történő megismertetésében, így több, az elhízásra specifikusabb és hatékonyabb megelőző és terápiás stratégiát lehet kidolgozni és végrehajtva.

Az elhízás elleni gyógyszer és táplálkozási ösztöndíj program

Ennek érdekében nemrégiben hoztuk létre az elhízás-orvoslás és táplálkozás területén az első alspecifikus ösztöndíjas képzési programot. A program ötvözi az 1 éves klinikai képzést az 1-2 éves kutatási képzéssel. A klinikai képzést főként a multidiszciplináris elhízásgyógyászati gyakorlat keretében végzik a Massachusettsi Általános Kórház Súlyközpontjában, egy integrált klinikai és kutatóközpontban, amely az elhízás-orvos szakorvosokat, dietetikusokat, bariatrikus sebészeket, viselkedéspszichológusokat és más egészségügyi szakembereket tömöríti az átfogó ellátásban. az elhízás és annak szövődményei. A képzést hivatalos tanterv vezérli, és egy átfogó programon keresztül hajtják végre, amely magában foglalja az elhízott orvostudomány klinikájának előkészületeit és a fekvőbeteg-konzultációt, a táplálkozási, sebészeti és az elhízott betegek gondozásához kapcsolódó szubspecifikus gyakorlatok választható tárgyait, interdiszciplináris csoporttalálkozók, didaktikai foglalkozások, naplóklubok, az elhízás-orvoslás nagykörei és az elhízás-orvoslás kórházak közötti fordulók. A klinikai év során a munkatárs rendszeres találkozókon vesz részt az elhízás-kutató központunkban, amelyeken keresztül számtalan klinikai, transzlációs és alapkutatási lehetőséggel ismerkedik meg.

Az ösztöndíj következő éveit úgy tervezték, hogy kiegészítsék az első évben megszerzett klinikai ismereteket és szakértelmet az elhízással kapcsolatos klinikai vagy alapkutatások szigorú programja révén. A program hangsúlyozza a mentorálás és a terület más szakértőivel való együttműködés fontosságát, lehetővé téve az ösztöndíjasok számára, hogy az elhízást különböző szempontokból szemléljék, és tanúi lehessenek a sokféle megközelítés alkalmazásának e rendellenesség vizsgálatában, kezelésében és megelőzésében. Az MGH Súlyközpont klinikai és kutatási tevékenysége lehetőséget nyújt a kutatási képzésre és modellt kínál a hatékony transzlációs kutatásra. A tudományos és klinikai tevékenységek ötvözésével a program az orvosokat arra tanítja, hogy beszéljék a tudomány és a klinikai ellátás gyakran eltérő nyelveit, ami az elhízás orvosainak elengedhetetlen készsége.

Ideje felismerni az elhízás elleni gyógyszer szükségességét és értékét, mint olyan tudományágat, amely javíthatja az elhízással és a kapcsolódó rendellenességekkel küzdő betegek millióinak egészségügyi ellátását, klinikai eredményeit és életminőségét. Ahhoz azonban, hogy az elhízásgyógyászatba belépjen, stabil és hatékony gyakorlati modellel kell rendelkeznie, hogy vonzza a klinikusokat soraiba. Az orvosi elhízási terápiákért harmadik felektől származó fizetések korlátozottak, és egyelőre nincsenek rutinszerűen megtérített eljárások az elhízás orvosai számára. Ezen okokból kifolyólag a fenntartható gyakorlati modell jelenleg nem létezik a gazdag egyének önfizetésén kívül. Gyakorlati modell fog kialakulni, mivel az újszerű terápiák és diagnosztikai eljárások, amelyek növelik az ellátás bonyolultságát és ösztönzik a specializálódást, szintén javítják a klinikai ellátás hatékonyságát. Az elhízott betegek hatékonyabb ellátásának a közvetlen betegellátás jobb megtérüléséhez kell vezetnie, és vonzóbb klinikai gyakorlati lehetőségeket kell lehetővé tennie. Ily módon életképes gyakorlati modell alakul ki az elhízás orvoslásában, és ez a kialakuló specialitás gyökeret ereszthet.