Az anorexia nervosa orvosi szövődményei

Megjelenés dátuma: 2020. június 1
Lejárati idő: 2021. május 31

ABSZTRAKT

Az anorexia nervosa egy olyan mentális betegség, amelyet önmegéheztetés, jelentős fogyás és alultápláltság jellemez. A betegség súlyosbodásával számos orvosi szövődmény alakul ki az egész testben. Ezek egy része hatékony táplálkozási rehabilitációval és súlygyarapodással oldódik meg, míg mások maradandó károsodáshoz vezethetnek.

Ennek a betegségnek a strukturális szívbélyege a szívizom atrófia, amelyet a bal kamra tömegindexének és térfogatának csökkenése jellemez, ami általában mitrális szelep prolapsust eredményez.

A legtöbb nőbeteg amenorrheás és alacsony ösztrogénszinttel rendelkezik, mivel prepubertális állapotba kerültek; férfi betegeknél alacsony a tesztoszteron szint.

A csont ásványianyag-sűrűségének jelentős csökkenése fordul elő, ami még serdülő betegeknél is korai oszteopéniához és csontritkuláshoz vezethet, és ez a veszteség tartós lehet.

A tüdő szövődményei közé tartozik a spontán pneumothorax, a pneumomediastinum és az aspirációs tüdőgyulladás.

A betegeknél generalizált agysorvadás, sérült szürke- és fehérállomány, valamint kognitív deficitek is fennállhatnak, amelyek a kezelés után is fennmaradnak.

Az anorexia nervosa (AN) egy gyakori mentális betegség, amelyet az éhezés, a túlzott fogyás és az alultápláltság jellemez. Ellentétben a legtöbb más mentális egészségügyi rendellenességgel, amelyekben a fizikai egészség teljesen normális lehet, a sérült fizikai egészség elválaszthatatlanul összefügg ezzel a betegséggel. Több egyidejű orvosi szövődmény fordul elő az egész testben, és a betegség súlyosságának növekedésével egyre hangsúlyosabbá válik. Ez a felülvizsgálat ezeket a szövődményeket tárgyalja, amelyek közül sok hatékony táplálkozási terápiával és súlygyarapodással oldódik meg. Mások maradandó károsodáshoz vezethetnek.

ESETESÉG ÉS ETIOLÓGIA

A megjelenés csúcskora a serdülőkorban van. Az előfordulási arány nő a férfiaknál és a nőknél is, bár a betegség elsősorban a serdülő lányokat és a fiatal nőket érinti. Bár a becslések különböznek, a nők 1% -ánál vagy annál is nagyobb az életük során AN, és a betegség átlagos időtartama 6 év. 1,2

Az AN a leghalálosabb az összes mentális betegség közül. A halálozási arány eléri az 5% -ot, 2 és a betegek tízszeresére növelik az öngyilkosság kockázatát. 2 Az AN-ban szenvedő betegek halálának körülbelül 20% -a öngyilkosság eredménye. 3

Az AN etiológiája összetett, sok genetikai, pszichológiai, környezeti és társadalmi változó játszik szerepet. Azoknál a betegeknél, akiknek első fokú rokona van AN-val, tízszer nagyobb a kockázatuk annak, hogy maguk is megbetegedjenek. 4 A komorbid pszichés betegségekben, például depresszióban, szorongásban és szerekkel való visszaélésekben szenvedők szintén fokozottan veszélyeztetettek. Számos tényező kiválthatja vagy súlyosbíthatja ezt az étkezési rendellenességet és fenntarthatja azt, beleértve a társadalmi és a média nyomását a vékony megjelenésre, a diétakultúrát, a karcsú testalkatot igénylő foglalkozásokat (pl. Sport, modellezés), a támogatási rendszer hiányát és a traumatikus eseményeket (pl. szexuális erőszak, fizikai bántalmazás, elhanyagolás).

ÉRTÉKELÉS

Az AN értékelését és diagnózisát a mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének (DSM-5) 5. kiadásában frissítették. 5 A betegség jellemzői közé tartozik a szándékos kalóriakorlátozás, amely súlycsökkenést eredményez, a súlygyarapodástól való intenzív félelem és a testkép torzulása (azaz abban a hitben, hogy groteszk módon kövérek, bár valójában normálisak vagy akár alsúlyúak is).

A DSM-5 tartalmaz egy súlyossági indexet a testtömeg-index (BMI) értékeléséhez, amely lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatók számára az alultápláltság súlyosságának és a szükséges ellátás megfelelő szintjének felmérését. Az indexnek 4 kategóriája van: enyhe (BMI> 17 kg/m 2), mérsékelt (16-16,99), súlyos (15-15,99) és extrém (6

PROGNÓZIS

Az AN visszanyerési aránya jelentősen változik. A serdülőkre összpontosító tanulmányok 17,2% -ról 50% -ra, a felnőttekre koncentráló vizsgálatok pedig 13% -ról 42,9% -ra. 1

Tanulmányok azt mutatják, hogy bár az étkezési rendellenességeket nem kezelik megfelelően, a betegek nagy része csak részleges kezelést kap más kísérő problémák miatt, mint például depresszió, szorongás, szerekkel való visszaélés és orvosi problémák. Az étkezési rendellenességek tüneteinek jobb felismerése és értékelése hatékony beavatkozáshoz és kezeléshez vezet, és ezáltal a beteg javát szolgálja. 7

A felülvizsgálat további része az AN-val kapcsolatos orvosi szövődményeket tárgyalja.

KARDIAK PROBLÉMÁK

Az AN korabeli szisztematikus áttekintésében a szív szerkezetének és működésének, az autonóm paramétereknek és a szív repolarizációjának változását figyelték meg. 8.

Miokardiális atrófia, ennek a betegségnek a strukturális jellegzetességét a bal kamrai tömegindex csökkenése és a bal kamrai térfogat kísérő csökkenése jellemzi.

Mitrális prolapsus az AN-ban gyakori. Noha mechanizmusa nincs teljesen tisztázva, feltételezhetően a szívizom atrófiájának és a bal kamrai kamra méretének csökkenésének következménye, amely viszonylagos szelepi lazasághoz vezet, még myxomatous szelep degeneráció nélkül is. Ez a „szelep-kamrai diszproporció elmélet” arra utal, hogy vagy a túlzott mitrális szelepszövet, vagy a bal kamra üregének nem megfelelő mérete prolapsust eredményez. Ezt az elméletet támasztja alá az a megfigyelés, miszerint a prolapszus eltűnik a betegeknél a súly helyreállítása után, de megismétlődik, amikor a betegek ismét fogynak. 9.

Egy kohorszos vizsgálatban 10 szerző a mitrális szelep prolapsusát észlelte a súlyos AN-ban szenvedő betegek többségénél, de nem találtak szignifikáns összefüggést a bal kamrai dimenzió és a prolapsus között. Ezzel szemben az alacsony pulzusszám szignifikáns összefüggést mutatott a mitrális szelep prolapsusával. Ezért a prolapsus oka valószínűleg multifaktoriális, és a megnövekedett vagális tónus és az ebből eredő bradycardia is közvetítheti.

Pericardialis effúzió progresszív súlycsökkenéssel alakulhat ki, de általában a súly helyreállításával és a szérum trijód-tironin (T3) szintjének egyidejű normalizálásával remitál. 11.

Sinus bradycardia, mély reverzibilis sinus csomópont diszfunkció és ortosztatikus hipotenzió súlyos AN-ban szenvedő betegeknél egységesen megfigyelhetők. 12 Az elektrokardiográfia megfelelő lehet a beteg testtömeg-indexétől (BMI) függően. Nem valószínű, hogy sok mindent elárulna, ha a BMI meghaladja a 17 kg/m 2 -et, de valószínűleg jelentős bradycardia vagy más aritmia jelenik meg, ha kevesebb, mint 15. A BMI csökkenésével a bradycardia és a hypotensio egyre hangsúlyosabbá válik.

Az AN-nak nincs funkcionális kardiovaszkuláris jellegzetessége. A szöveti Doppler-indexek azonban tartalmazzák a diasztolés diszfunkciót (károsodott relaxáció, kamrai merevség). 13 Hasonlóképpen, az artériás pulzus hullámának megnövekedett sebességét, az aorta merevségének mértékét is leírták. 14

Bár a vizsgálatok azt mutatják, hogy az AN-val rendelkező betegek alacsonyabb testmozgási képességgel, vérnyomással és a szív- és érrendszeri csúcsindexekkel (pl. Oxigénfogyasztás) rendelkeznek, a tényleges szisztolés kamrai funkció a csúcsmozgáskor is fennmarad. 15 Ez a megőrzött ejekciós frakció arra utal, hogy a jelentős kalóriakorlátozás, dekondicionálás és vázizom atrófia ellenére a bal kamra szisztolés funkciója látszólag megmaradt.

Hirtelen szívhalál gyakran az idő előtti halál oka az AN-ban szenvedő betegeknél. Az AN-betegeknél leírták a csökkent pulzus-változékonysággal mért autonóm diszfunkciókat, bár szisztematikus értékeléskor nem alakult ki következetes mintázat. 16,17 Hasonlóképpen, a késleltetett repolarizáció valószínű okként a 12-vezetéses elektrokardiográfián a sebességgel korrigált QT (QTc) intervallum meghosszabbodásaként nyilvánul meg. Ezt az összefüggést azonban cáfolta az AN-betegek egyetlen legnagyobb elektrokardiográfiai vizsgálata, amelyben a populáció átlagos QTc-intervalluma 417 ms volt. 18.

Bár étkezési rendellenességben szenvedő betegeknél előfordul QTc-megnyúlás és torsade de pointes, a QTc-megnyúlást, az AN-t és a hirtelen halál kockázatát összekötő adatokat megzavarja egyidejű hipokalémia és olyan gyógyszerek, amelyek blokkolják a késleltetett egyenirányító kálium-ioncsatornát.

A legújabb kutatások talán legmeggyőzőbb darabja, amely ezt az értelmezést alátámasztja, egy dániai 430 AN-os és 123 kontrollos nőből álló 10 éves népességalapú kohorsz-vizsgálat. Összességében nem volt különbség az átlagos QTc intervallumban vagy a megnyúlt QTc kockázatában az AN és egészséges kontrollok között. Az AN-ban szenvedő betegeknél azonban a kontroll eseményekhez képest szignifikánsan nagyobb volt a szívbetegség (kamrai tachycardia, megszakadt szívmegállás vagy szívmegállás) kockázata (10,4-es veszélyességi arány, 95% -os konfidenciaintervallum 2,6–41,6, P = 0,001). minden okból bekövetkező halálozásként (veszélyességi arány 11,2, 95% -os konfidenciaintervallum 5,1–24,5, P 17

Az R-hullám amplitúdójának csökkenését az elektrokardiográfián is gyakran észlelik, bár a súlyos káros mellékhatásokkal való összefüggést nem igazolták.

A fent említett AN-ban megfigyelt kardiovaszkuláris szövődmények ellenére az e rendellenességben a megnövekedett kardiovaszkuláris mortalitási kockázat alapjául szolgáló pontos mechanizmust még nem sikerült pontosan meghatározni. Az egyik lehetőség a szubklinikai bal kamrai szisztolés diszfunkció, amelyet a szívizom torziójának és a globális longitudinális szisztolés törzs rendellenességei mutatnak be. 19,20 Egy másik lehetőség a gócos regionális fibrózis, mint rosszindulatú kamrai aritmia nidusja, amelyet késői gadolinium fokozással javasoltak a mágneses rezonancia képalkotás során. 21

Úgy gondoljuk, hogy a szubklinikai kardiovaszkuláris diszfunkció további vizsgálatára és a hosszú távú aritmia monitorozására, valamint nagyobb populációalapú kohorsz vizsgálatokra van szükség a hirtelen szívhalál folyamatos, rendkívül magas kockázatának kezelése érdekében ebben az általában fiatal populációban.

Gasztrointesztinális problémák

A súlycsökkenés és az alultápláltság közvetlen következményeként a gyomor-bélrendszeri tranzitidő lelassul.

Gasztroparézis és székrekedés ezért gyakran fordulnak elő AN-ban szenvedő betegeknél, különösen a súlyvesztés súlyosabbá válása esetén. 22 Ha a beteg tünetei vannak, metoklopramidot vagy makrolid antibiotikumot lehet felírni rövid ideig, amíg bizonyos súlygyarapodás meg nem történik.

Superior mesenterialis artéria szindróma AN-ban szenvedő betegeknél a mesenterialis zsírpárna súlycsökkenés okozta atrófiája következtében fordul elő. Normális esetben a zsírpárna megtépi az artériát, és megakadályozza annak mediális mozgását, amely a duodenum harmadik részét összenyomhatja, amikor áthalad a felső mesenterialis artéria és az aorta között. A superior mesenterialis artéria szindrómában szenvedő betegek teltségérzetről, émelygésről és epigasztrikus fájdalmakról panaszkodnak, amelyek nem sokkal étkezés után kezdődnek és hányással enyhülnek. A diagnózist egy felső gasztrointesztinális sorozat vagy hasi komputertomográfia végzi. A superior mesentericus artéria szindrómát lágy vagy folyékony étrenddel kezelik, amíg a zsírpárna helyreállításához elegendő súlygyarapodás következik be.

Hasmenés a táplálkozási folyamat elején fordulhat elő a vékonybél atrófiája és az abszorpciós terület csökkenése miatt. A vér diamin-oxidáz alacsony szintje támogatja ezt az etiológiát. 24.

Májbetegség. Az aminotranszferáz szintek gyakran megemelkednek az AN-ban. Két fő oka van. Korán, az újratöltés megkezdése előtt valószínűleg apoptózis okozza - az éhezés által kiváltott programozott hepatocita sejtpusztulás. 25 Ha azonban a szint az újratáplálással rendellenesen emelkedni kezd, akkor valószínűleg a steatohepatitis okozza, amely az étrend makro-összetételének változására a szénhidrátokból származó kalória csökkenésével reagál. 26 Meglepő módon az albuminszint normális még súlyos AN mellett is.

Funkcionális bél rendellenességek AN-ban szenvedő betegeknél gyakoriak. 27.

PULMONÁRIS PROBLÉMÁK

Sok éven át úgy gondolták, hogy a tüdő immunis az AN pusztulásaival szemben. Most azonban tudjuk, hogy ez nem így van. 28.

Spontán pneumothorax és pneumomediastinum AN-ban szenvedő betegeknél fordulnak elő.

Aspirációs tüdőgyulladás jelentős súlyvesztéssel fordulhat elő a garat izmainak gyengülése és nyelési problémák miatt, amely módosított bárium-fecske vizsgálatokkal azonosítható.

Tüdőfunkciós tesztek lehet rendellenes és obstruktív mintázatot mutat, de az ok nem ismert.

ALACSONY FEHÉR VÉRSEJT, VÖRÖS VÉRSEJT, PLATELET SZÁMA

A zselatin velőtranszformáció az alultápláltság súlyosbodásával következik be. Pontosabban, a serózus zsír atrófiázik a csontvelőben, és a normális velőzsírt helyettesíti egy vastag mukopoliszacharid-anyag, amely akadályozza a prekurzor sejtek kijutását a csontvelőben. 29,30 Ez vezet a csökkenő gyakoriság sorrendjében kimutatott leukopéniával, vérszegénységgel és thrombocytopeniával járó trilinearis hypoplasiához. 31

Leukopénia. Érdekes, hogy az őszinte neutropenia ellenére az AN-ban szenvedő betegeknél nincs megnövekedett fertőzésveszély, ezért nincs szükség neutropeniás óvintézkedésekre. Hasonlóképpen, a drága növekedési faktorok alkalmazása nem javasolt, mivel a velő gyorsan helyreáll a táplálkozási rehabilitációval.

Anémia az AN tipikusan normocita, de amikor a vörösvértestek indexei rendellenesek, akkor jellemzően makrociták, bár a B12-vitamin és a folát szintje nem alacsony. A mikrocita vérszegénység ritka és további értékelést igényel.

TÖBB ENDOKRIN TÖRVÉNYESSÉG

Számos endokrin rendellenesség fordul elő AN-ban szenvedő betegeknél.

Amenorrhoea a legtöbb nőnél jelen van, akiknek alacsony az ösztrogénszintje a hipotalamusz-hipofízis tengelyében a prepubertális állapotba való visszatérés miatt, 33 és a legtöbb férfinak alacsony a tesztoszteronszintje. A menstruáció általában akkor folytatódik, amikor az ideális testtömeg körülbelül 95% -át elérték, 34 bár 6–9 hónapba telhet, amíg ez bekövetkezik. Megjegyzendő, hogy a terhesség még amenorrhoea esetén is előfordulhat, és veszélyes a betegre és a magzatra.

Alacsony leptinszint normalizálja a súly helyreállításával és a táplálkozási rehabilitációval. 35 A leptin szintje korrelálhat a rendszeres menstruáció megjelenésével.

Növekedési hormon rezisztencia kíséri az AN-t, akárcsak megemelkedett szérum kortizolszint. A legtöbb betegnek van euthyroid beteg szindróma, amely önkorlátozott és a táplálkozási rehabilitáció után megfordul.

Hipoglikémia leggyakrabban a betegség súlyosabb formáival és 15 kg/m 2 alatti BMI-vel rendelkező betegeknél észlelhető. A hipoglikémia rossz prognosztikai jel, mivel májelégtelenséget, valamint a glükoneogenezis és a glikogenolízis aktualizálásának képtelenségét jelzi. 36

IZOM- ÉS CSONTVESZTÉS

Szarkopénia. Annak ellenére, hogy az AN-ban szenvedő betegek általában fiatalok, jelentős szarkopénia és csontvázizom-veszteségük van. Ez viszont veszélyes gyengeségi állapotot okoz, és fokozza a súlyosan beteg betegek esésének kockázatát. Ezek a szövődmények súlygyarapodással és fizikoterápiával teljesen visszafordíthatók.

Csontvesztés. Az AN súlyos és esetleg visszafordíthatatlan szövődménye, amely korrelál a szarkopénia jelenlétével, a csont ásványi sűrűségének csökkenése, valamint az osteopenia és az osteoporosis korai kialakulására való hajlam még serdülő betegeknél is.

A csont ásványianyag-sűrűségének túlzott csökkenésének etiológiája valószínűleg multifaktoriális, és magában foglalja a megemelkedett kortizolszintet, az alacsony leptin- és nemi hormonszinteket, az alacsony testsúlyt és a növekedési hormon rezisztenciát. Ennek eredményeként ezeknek a betegeknek gyakran jelentősen megnő a törékenységi törések kockázata, még jóval azután, hogy AN-juk remisszióban van. 38

Az AN-ban szenvedő betegeknél a csont ásványi sűrűségének elvesztése eltér a posztmenopauzás nőkétől. AN-ban nemcsak a fokozott reszorpciónak köszönhető, hanem a csontképződés csökkenésének is. Ez a „független” állapot az, amiért a csont ásványianyag-sűrűségének csökkenése annyira jelentős az AN-ban. 37

A csont ásványianyag-sűrűségének mérése nagyon fontos, ha a betegnek anorexia nervosa több mint 1 éve, vagy amenorrhoája több mint 9 vagy 12 hónapja van, mert a csont ásványianyag-sűrűsége túlzott és súlyos. Másrészt a vizelet telopeptid szintje nincs feltüntetve, mivel a csontritkulás kezeléséről a DXA eredmények alapján dönthetünk.

Az osteoporosis kezelése AN-ban ellentmondásos. A legtöbben egyetértenek abban, hogy az osteopeniát a testsúly helyreállításával és a menstruáció folytatásával kell kezelni, valamint a megfelelő kalcium és D-vitamin bevitel mellett. A szakterület néhány szakértője azonban óvatosabban agresszív az AN csontritkulása ellen, és az orvosi kezelés megfontolt megfontolását szorgalmazza. biszfoszfonátokkal, transzdermális ösztrogénnel, denosumabbal vagy teriparatiddal. Jelenleg a denoszumab alkalmazását csak esettanulmányokban írták le. Ezen gyógyszercsoportok mindegyikének káros hatásait, bár ritkák, teljes körűen meg kell magyarázni a betegnek, mielőtt továbbírnák.

Sok éven keresztül az orális fogamzásgátlókat nem javasolták csontvesztés kezelésére, mivel AN-ban szenvedő betegeknél végzett vizsgálatokban kimutatták az alacsony hatékonyságot. Egy nemrégiben készült keresztmetszeti tanulmány azonban azt sugallja, hogy az orális fogamzásgátlóknak nagyon korlátozott szerepük lehet a súlyos AN-ban. 39

A csontdenzitometriát 2 évente el kell végezni az AN aktív fázisai alatt.

NEUROLÓGIAI RENDSZER: AJ-ATROFIA

Az anorexia nervosa-t az agyi képalkotó vizsgálatok során markáns agysorvadás jellemzi. Úgy tűnik, hogy az agy bizonyos területei elsődlegesen károsodtak, beleértve mind a szürke-, mind a fehérállományt, valamint az inzula és a talamusz területeit. 40 A testsúly helyreállításával ezek az agyméreti rendellenességek megfordulni látszanak, de előfordulhatnak olyan kognitív deficitek, amelyek az AN másodlagos orvosi szövődményeként tartósan fennálló káros következményekkel járnak. Az agysorvadás megmagyarázhatja az íz, szag, talamusz funkció és hőmérséklet-szabályozás rendellenességeit, valamint a betegség súlyosabb formáiban szenvedő személyek általános mentális lassúságát.

DERMATOLÓGIAI KOMPLIKÁCIÓK

Az AN-ban szenvedő betegeknél számos bőrbetegség alakulhat ki, köztük a xerosis, amely fájdalmas, száraz és repedezett bőrt, akrocianózist és lanugo szőrnövekedést eredményez az arc oldalán és a gerinc mentén. A haj növekedése annak a következménye, hogy a test megpróbálja megőrizni a hőt, és nem a férfiasság jele. 41 Látható még a törékeny haj és köröm, valamint a megmagyarázhatatlan hypercarotenemia, amely sárgás megjelenést kölcsönöz a bőrnek.

Az alábbi linkre kattintva összekapcsolhatja Önt a CME és MOC jóváírási folyamatának megkezdésével. A linkre kattintás után görgessen az oldal aljára, és kattintson a „Teljes CME/MOC folyamat” gombra. Ehhez a myCME bejelentkezési adataira lesz szüksége.