Gyógyszer által kiváltott multiform erythema: Két esetsor az irodalom áttekintésével

Shreyas N Shah

1 főelőadó, a KM Shah fogászati kollázs és kórház száj- és arc- és szájsebészeti osztálya, SumandeepVidyapeeth, Vadodara, Gujarat, India.

Girish R Chauhan

2 olvasó, Orális Patológiai Osztály, Állami fogászati kollázs és kórház, Jamnagar, Gujarat, India.

B.S Manjunatha

3 professzor, a KM Shah fogászati kollázs és kórház száj- és szájsebészeti osztálya, SumandeepVidyapeeth, Vadodara, Gujarat, India.

Kapil Dagrus

4 főelőadó, KM Shah fogászati kollázs és kórház, Orális és Arc- és Arc- és Arckutya Klinika, SumandeepVidyapeeth, Vadodara, Gujarat, India.

Absztrakt

Az Erythema Multiforme (EM) nem gyakori, akut gyulladásos reaktív mucocutanus rendellenesség és a szájnyálkahártyára korlátozott primer allergia. Az ezt követő támadások azonban az EM súlyosabb formáit eredményezhetik, bevonva a bőrt. Az EM megnyilvánulásai változatosak és diagnosztikai dilemmát jelentenek, mivel a fertőzések (különösen a herpes simplex és a mycoplasma pneumoniae) és a gyógyszerek hajlamosak az EM kialakulására. Két olyan EM-esetről számolunk be, amelyben a gyógyszerek (dioklofenak-nátrium és amoxicillin) kiváltó tényezőnek tűnnek. Ezenkívül a cikk áttekinti az EM különböző aspektusait, amelyek relevánsak a fogorvosi gyakorlat szempontjából, és kiemeli a kapcsolódó lehetséges etiológiai szereket, kórokozó mechanizmusokat és terápiákat.

Esetleírás

1. ESET: Egy 23 éves nőbeteg jelentette a fogászati OPD-nek, kiterjedt fájdalmas fekélyek és vérzéses kéregek panaszával az ajkakon. Arról számolt be, hogy fájdalmas szájüregi fekélye van és nehéz étkeznie. Nincs jelentős családi kórtörténet, kivéve, hogy két héttel korábban lázzal és közönséges náthával jelentkezett, amelyhez azitromicint és diklofenak-nátriumot szedett, majd rendszertelen fekély és vérzéses kéreg alakult ki a felső ajakon [táblázat/1. ábra]. Vizsgálatkor a felső ajak szabálytalan fekélyeket mutatott sárga alapon, valamint a jobb és a bal bukkális nyálkahártya szabálytalan fekélyeket mutatott [táblázat/2a. Ábra, b]. A bilaterális submandibularis nyirokcsomók megnagyobbodtak és érzékenyek voltak.

Szabálytalan fekély az alsó ajak felett

Szabálytalan fekély a jobb és a bal szájnyálkahártyán

Diagnosztikailag szignifikáns eredmény a tipikus célváltozások jelenléte volt a lábak dorzális és ventrális felületén, valamint erythemás elváltozások a kéz tenyér és talpi felületén [táblázat/3a., B, 4a, b. Ábra]. A betegnek azt javasolták, hogy hagyja abba a gyógyszert. Az elváltozások hirtelen megjelenése, az agresszív klinikai jellemzőkkel járó pozitív gyógyszerelőzmények az EM diagnózisához vezetnek.

Tipikus célváltozás a láb bőrén a frontális (A) és felülnézetből (B) nézve

Klasszikus célváltozások a talp felett (A) és a kéz tenyérfelületén is (B)

2. ESET: Egy 35 éves nő az elmúlt öt napban a szájüreg fájdalmas fekélyesedése miatt panaszkodott a fogorvosi rendelőbe. Orvosi és családtörténet nem volt jelentős. Duzzanatot mutatott be a bal maxilláris bal metszőfog kapcsán, amihez néhány héttel később amoxicillint és diklofenak-nátriumot szedett, napokon belül orális fekélyek alakultak ki. A szájnyálkahártya több hólyagját a szájüregben és a labialis nyálkahártyáján adta meg, amely fájdalmas fekélyeket okozott. Két nap múlva ajakfekélye alakult ki [táblázat/5. ábra, 6. ábra]. 6]. A beteg nem tudott szilárd ételt enni, és az elmúlt két nap folyékony étrendet folytatott. Hólyagok kialakulása után abbahagyta a gyógyszereket. A szóbeli vizsgálat fekélyeket mutatott a felső és az alsó ajak felett [táblázat/5. ábra, 6. ábra]. 6]. A nyelv és a szájpadláson belül orálisan fehér bevonatot és a jobb bukkális nyálkahártya fekélyét figyelték meg [táblázat/7. ábra]. A rutinszerű hematológiai vizsgálatokat ajánlották, és a normál tartományon belül találták őket. Az ESR 25 mm volt az első órában Westergreen módszerével. A hepatitis B és C, valamint a HIV vizsgálata negatív volt.

Szabálytalan fekély az alsó ajak felett

Szabálytalan fekély a felső ajak felett

Szabálytalan fekély a jobb bukkális nyálkahártyán

Időbeli kapcsolatot tudtunk megállapítani a gyógyszerbevitel és a szájnyálkahártya elváltozások előfordulása között. Eseteinkben a szájüregi fekélyek a gyógyszer bevételétől számított néhány napon belül kezdődtek, és a gyógyszer abbahagyásával megszűntek. Az EM-t általában herpes simplex fertőzések váltják ki, de ritkán a gyógyszer bevitele.

Irodalmi Szemle

A szisztémás gyógyszeradagolással szembeni negatív reakció megnyilvánulhat EM-ként, Steven Johnson-szindrómaként, anafilaxiás szájgyulladásként, intraorálisan rögzített gyógyszerkitörésekként, lichenoid gyógyszerreakciókként és pemphigoid-szerű gyógyszerreakciókként [1]. Bőrkitörésként nyilvánul meg, szájüregi vagy egyéb nyálkahártya elváltozásokkal vagy anélkül [2–4]. Kiválthatja vegyszerekkel, gyógyszerbevitelsel vagy számos fertőzéssel [táblázat/8. ábra], különösen a herpes simplex vírus (HSV) fertőzéssel [2], amelyet az EM esetek akár 70% -ában is azonosítottak [5]. Az érintett nyálkahártya-helyek súlyossága és száma alapján az EM-t EM-majorba és EM-minorba sorolták [6]. Az orális EM tipikus nyálkahártya fekélyeket mutat bőrelváltozások nélkül. Beszámoltak arról, hogy még akkor is, ha a szájüregi EM elsődleges támadásai a szájnyálkahártyára korlátozódnak, a későbbi rohamok az EM súlyosabb formáit is előidézhetik, bevonva a bőrt, ezért fontos azonosítani és megkülönböztetni őket a szájüreget érintő egyéb fekélyes rendellenességektől. korai irányítás és megfelelő nyomon követés [7–10].

[Táblázat/8. ábra]:

A multiform erythema okai [9–11]

1. és 2. herpes simplex vírus

- Gyulladásos bélbetegség

- Szisztémás lupus erythematous

Történelem

Az EM-t először 1817-ben ismerte el Bateman és Bulkley, 1846-ban az első amerikai esetet „Herpes Iris” -ként jelentették. Később, Hebra, [12] 1866-ban a kitörés morfológiai jellemzőit az „erythema exsudativum multiforme” kifejezéssel írta le, és belső vagy szisztémás eredetű, és nem lokális okozati összefüggésben keletkezett [13]. Az EM súlyos vesiculobullous szájnyálkahártya-elváltozásokkal és a bőrelváltozások hiányával való összefüggése zavaros és furcsa klinikai képeket produkált. Stevens és Johnson [14] 1922-ben a szájüreg és a kötőhártya nyálkahártyájának túlnyomó részében bekövetkező EM-ről számoltak be, mint „a szájgyulladással és szemészettel társuló új eruptív lázról”.

Etiológia és patogenezis

Az EM etiológiája a betegek többségében nem világos, de a CD8 + T limfocitákkal az epitheliumban immunológiai túlérzékenységi reakciónak tűnik, amely szétszórt keratinociták apoptózisát váltja ki és műholdas sejtekrózishoz vezet [6]. Egy sor exogén tényező immunológiai szempontból rokon reakciót vált ki, amely al- és intraepitheliális vezikulációként jelenik meg. Genetikai hajlam lehet az EM-re, a visszatérő EM és HLA-B15 (B62), HLA-B35, HLA-A33, HLA-DR53 és HLADQB1 * 0301 társulásával. A HLA DQ3 bizonyítottan különösen kapcsolódik a visszatérő EM-hez. és hasznos marker lehet a HAEM (herpesz társult EM) megkülönböztetéséhez más, EM-szerű elváltozásokkal járó betegségektől. A kiterjedt nyálkahártya-érintettségű betegeknél előfordulhat a ritka HLA allél DQB1 * 0402 [15]. Úgy tűnik tehát, hogy a vírusfertőzések kismértékű vagy súlyos EM-t váltanak ki, de a gyógyszerfogyasztás hajlamosabb súlyos SJS-t vagy toxikus epidermális nekrolízist (TEN) kiváltani [16].

A gyógyszerrel társult EM-elváltozások pozitívnak bizonyítják az α tumor nekrózisfaktort, és nem interferon-γ-t, mint a herpesz asszociált EM-elváltozások esetén, ami eltérő mechanizmusra utal [17]. A herpesz társult EM patogenezisét jól tanulmányozták, és összhangban van egy késleltetett típusú túlérzékenységi reakcióval [17,18]. A DNS-fragmensekben található HSV gének keratinocitákon expresszálódnak, ami HSV-specifikus CD4 + TH1 sejtek (sejt-közvetített immunitásban részt vevő helper T-sejtek) toborzásához vezet. A CD4 + sejtek a vírusantigénekre interferon-y termelésével reagálnak, gyulladásos kaszkádot indítva [17].

Klinikai bemutatók

Az EM egy önkorlátozó betegség, amelynek általában enyhe tünetei vannak vagy nincsenek prodromális tünetei [19]. A betegek viszketést és égést tapasztalhatnak a kitörés helyén [20]. Az egyes elváltozások akutan kezdődnek, mivel számos élesen körülhatárolt vörös vagy rózsaszín makula, amelyek aztán kéreggé vagy hólyagképződéssel papulává válnak [19,21], néha előfordulnak az elváltozások közepén. A jellegzetes „cél” vagy „írisz” elváltozás szabályos kerek alakú, három koncentrikus zónával: egy központi sötét vagy sötétebb vörös terület, egy halványabb rózsaszínű vagy ödémás zóna és egy perifériás vörös gyűrű. Néhány célváltozásnak csak két zónája van, a sötét vagy sötétebb vörös középpont és egy rózsaszín vagy világosabb vörös szegély [19,6].

A célváltozások csak a megjelenés után néhány nappal jelentkezhetnek, amikor klinikailag különféle morfológiai elváltozások jelentkeznek, ezért az erythema elnevezés „multiforme” [22]. Az EM bőrelváltozásai általában szimmetrikusan jelennek meg a disztális végtagokon, és proximálisan haladnak [23]. A kéz háti felületeinek elváltozásai és a végtagok nyújtó aspektusai a legjellemzőbbek [21]. A tenyér és a talp is érintett lehet [20] A nyálkahártya elváltozásai előfordulhatnak, de általában csak a szájüregre korlátozódnak [6]. Az EM három-öt hét alatt spontán megszűnik következmények nélkül, de megismétlődhet [17]. Az EM klinikai változatai, amelyeket a [táblázat/9. ábra] ismertet.

[Táblázat/9. ábra]:

Az EM klinikai változatai

FertőzésekKábítószerek

EM kiskorú	Tipikus célváltozások, megemelkedett atipikus célváltozások, minimális nyálkahártya-érintettség, és ha vannak, csak 1 helyen (leggyakrabban a szájban). Szájüregi elváltozások; enyhe vagy súlyos bőrpír, erózió és fekély. Esetenként csak a szájnyálkahártyát érintheti. A testfelület 30% -a és elterjedt purpurás makulák vagy lapos, atipikus célpontok. Foltok hiányában, amelyet a testfelület> 10% -ának megfelelő epidermális leválás jellemez, nagy epidermális lepedők és makulák vagy célváltozások nélkül.
Gyógyszerekkel kapcsolatos multiform erythema	Jellemzően befolyásolják a szájnyálkahártyát, az ajkakat és a bulbar kötőhártyákat. Kezdetben a bullae szakad, hogy az ajkak vérző pseudo membránja és szélesen elterjedt felszíni szájüregi fekélyek keletkezzenek.
Gyógyszerekkel kapcsolatos toxikus epidermális nekronekrolízis	A toxikus epidermális nekrolízist (Lyell-szindróma) klinikailag kiterjedt mukocutan epidermolysis jellemzi, amelyet makula vagy maculopapuláris exanthema és enanthema előz meg (Lyell, 1979; Rasmussen és mtsai, 1989). Intraorálisan a nyálkahártya összes nyálkahártya felszínének fájdalmas hólyagosodása és fekélyesedése van. A toxikus epidermolízis társulhat antimikrobiális szerekkel (szulfonamidok és tiacetazon), fájdalomcsillapítókkal (fenazonok). antiepileptikumok, allopurinol, klormezanon, rifampicin, flukonazol és vankomicin.

Megkülönböztető diagnózis

Különböző elváltozásokat kell figyelembe venni, amelyek a szájüregre korlátozódnak: herpesz, autoimmun vesiculobullous elváltozások, például pemphigus vulgaris vagy bullous pemphigoid, és a gyógyszeres reakciók egyéb mintái. Eseteinknél nem volt ínyfekély. 1. és 2. esetünkben kiterjedt szabálytalan fekélyeket tapasztaltunk a bélés nem keratinizált nyálkahártyájában [táblázat/10. ábra].

[Táblázat/10. ábra]:

Zavar Az EM-től eltérően

Urticaria	A viszketés súlyosabb. Minden elváltozás általában 24 órán belül eltűnik. Dermographism rubrum fordul elő.
Szisztémás lupus erythematous	Rendszeri tünetek jelentkeznek (vese, ízületi stb.) Az antinukleáris antitestek laboratóriumi eredményei stb. EM néha előfordul SLE-ben
Bullous Pemphigoid	A közvetlen/indirekt immunfluoreszcencia az alapmembrán elleni antitesteket tárja fel.
Akut herpeszes szájgyulladás	A fekélyek kisebbek, szabályos határokkal.

A gyógyszeres reakciók egyéb mintái, például a lichenoid gyógyszerreakciók, a pemphigoid-szerű gyógyszerreakciók a fent említett klinikai minták alapján könnyen megkülönböztethetők. Az anafilaxiás szájgyulladás gyakran urticariás bőrreakciókat mutat, az anafilaxia egyéb jeleivel és tüneteivel, amelyek eseteinkben hiányoztak. A nyálkahártya fix gyógyszeres kitöréseiben az elváltozások a szájnyálkahártya lokalizált területeire korlátozódnak, de eseteinkben széleskörűen elterjedt elváltozások voltak, amelyek a labialis, a bukkális, a palatalis és a nyelv nyálkahártyáját érintik, valamint az ajak érintettségét [1].

Laboratóriumi eredmények: A gyulladás miatt a C-reaktív fehérje (CRP) pozitív lehet, és az eritrocita ülepedési sebessége megnő. A herpes simplex vírus antitest titer, a Mycoplasma antitest titer és az antistreptolysin O (ASO) titer egyes esetekben megemelkedhet. Bakteriális fertőzéssel járó esetekben megnő a neutrofilek száma [12]. A diagnózist általában a peri-léziós szöveti biopszia és más okok kizárása támasztja alá.

Szövettani kórkép: A biopszia az EM korai hólyagos elváltozásaiban ajánlott, nem fekélyes, mivel a hisztopatológiai megjelenések nem specifikusak és nem diagnosztikusak [7].

Az epidermális EM korai szakaszában limfocita infiltráció következik be a dermo-epidermális csomópontba és a bazális sejtek vacuoláris degenerációja. A betegség előrehaladtával a limfociták (CD8 + T-sejtek) beszivárognak az epidermiszbe, az epidermális sejtek nekrózisa és a subepidermális hólyagosodás megtalálható. Szövettanilag három, azaz epidermális, dermális és vegyes csoportba sorolható [táblázat/11. ábra] [12]. A szövettani vizsgálat és az immunfestés gyakran közepes vagy sűrű perivaszkuláris gyulladásos infiltrátumot (CD4 + limfocitákat és hisztocitákat) mutat a papilláris dermisben és a dermoepidermális csomópont mentén, dermedema, intraepithelialis/subepithelialis vezikulák és/vagy bulla, a bazális keratinocyták hidropikus degenerációja és nem specifikus Az IgM, a C3 és a fibrin lerakódásai az alapmembrán mentén [6,24] Az intralesionális HSV-DNS polimeráz láncreakcióval történő kimutatása, valamint az IFN-c és a TNF-a immunhisztokémiája hasznos teszt lehet a herpesz társult EM kábítószerrel társult EM [17].

[Táblázat/11. ábra]:

OsztályozásFőbb szövettani eredmények

Hámréteg	A korai stádiumban limfocita infiltráció és ballonos degeneráció a dermo-epidermális csomópontban. A betegség előrehaladtával a CD8 + limfociták beszűrődnek az epidermiszbe, ami keratinocita nekrózist és subepidermális hólyagosodást eredményez. Az epidermális Langerhans sejtek csökkenése és az ICAM-1 túlexpressziója keratinocytákon.
Bőr	Perivascularis monocytás infiltráció a dermis felső részében; ödéma a dermális papillában. Most azt mondják, hogy az EM-hez mindig jár legalább némi változás az epidermiszben.
Vegyes	Epidermális változások (az alapréteg vacuoláris degenerációja, műholdas sejtekrózis); dermális változások (perivaszkuláris limfocita infiltráció).

Kezelés: A diagnózis előrehaladása ellenére még mindig nem áll rendelkezésre egyetlen specifikus kezelési mód. A kórokozót/gyógyszert azonosítani és visszavonni kell a támogató kezelés mellett. Az orális EM enyhe eseteit főleg szimpatikus intézkedésekkel kezelik, ideértve a helyi érzéstelenítő szájvizek, valamint a folyékony és puha étrend alkalmazását. Az orális EM közepesen súlyos vagy súlyos esetei szisztémás kortikoszteroidok rövid kúrájával kezelhetők, anélkül, hogy ezek alkalmazása jelentős ellenjavallatot jelentene. A szisztémás kortikoszteroidokat csak a mellékhatásokat ismerő orvosok alkalmazhatják, és minden esetben gondosan mérlegelni kell a lehetséges előnyöket, és az adagot 2-3 hét alatt kell csökkenteni. A közelmúltban immunmoduláló/immunszuppresszív gyógyszerek (Dapsone, Azatioprine, Levamisole) ígéretes eredményeket mutatnak a betegség progressziójának elnyomásában [24].

Az 1. ESET esetében- Orális kortikoszteroidot (metilprednizolon 32 mg/nap dózisban) kezdtek el. 5 napon belül az összes nyálkahártya-elváltozás meggyógyult, és a metil-prednizolon leállt a következő 7 napos elvékonyodás után. Helyi érzéstelenítőkből és antiszeptikumokból álló szájvizeket adtak hozzá, hogy elősegítsék a szájon át történő folyadékbevitelt.

A 2. ESET esetében- A beteget naponta kétszer, 3 napig kortikoszteroiddal kezelték, majd 10 napig kúpolták az adagot, és helyi fájdalomcsillapítás céljából helyi érzéstelenítő gélt használtak.

Az elváltozások mindkét esetben 10-12 nap múlva teljesen visszafejlődtek.

Következtetés

A gyógyszer által kiváltott orális EM az Erythema Multiformae ritka és kevésbé ismert változata. Az EM-t gyakran HSV-fertőzések váltják ki, és ritkán a gyógyszer káros mellékhatásai. Annak ellenére, hogy a gyógyszer által kiváltott EM elsődleges támadása a szájnyálkahártyára korlátozódik, az ezt követő támadás az EM súlyosabb formáit (EM-kiskorú, EM-major) okozhatja, bevonva a bőrüket. Az orális patológusok és az általános fogorvosok számára fontos, hogy különbséget tegyenek a vesicullobullous elváltozásoktól a gyógyszer által kiváltott EM-től a gyors kezelés és a megfelelő nyomon követés érdekében.