Rövid bél szindróma felnőtteknél; 4A. Rész: Útmutató a rövid gyógyszerek kezelésében használt frontvonalbeli gyógyszerekhez

Táplálkozási kérdések a gasztroentererológiában, a 139. széria

Rövid bél szindróma felnőtteknél - 4A. Rész Útmutató a rövid bél szindróma kezelésében használt frontvonalbeli gyógyszerekhez

Rövid bél szindrómában (SBS) szenvedő betegeknél fontos szempont a gyógyszerek felszívódása, különösen akkor, ha nem érik el a gyógyszerre várt klinikai választ. A tényezők közé tartozik a megmaradt bél hossza, elhelyezkedése és egészségi állapota, az alkalmazott gyógyszer formája és a gyógyszer hatásának helye. Az 5 részes sorozat 4A és B része az SBS kezelésében alkalmazott hagyományos farmakológiai szerekre összpontosít.

Lingtak-Neander Chan, PharmD, BCNSP, gyógyszerészeti és táplálkozástudományi docens, Washington Egyetem, Seattle, WA. John K. DiBaise, orvos, orvosprofesszor, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ. Carol Rees Parrish MS, RD, táplálkozástámogatási szakember, Virginia Egyetem Egészségügyi Rendszer Emésztési Egészségügyi Kiválósági Központ, Charlottesville, VA

BEVEZETÉS

A belek létfontosságú szervek a tápanyagok, folyadékok és gyógyszerek felszívódásában. Rövid bél szindrómában (SBS) szenvedő betegeknél fontos szempont a gyógyszerek felszívódása, különösen akkor, ha nem érik el a gyógyszerre várt klinikai választ. A klinikai válasz hiányának okának felmérésekor számos tényezőt kell figyelembe venni (1. táblázat). 1 A beteg felszívódási képességének mértéke függ a megmaradt bél hosszától, helyétől és egészségi állapotától, a beadott gyógyszer formájától és bizonyos esetekben a gyógyszer hatásától. 2 Noha a proximális vékonybél a gyógyszer felszívódásának elsődleges helyszíne, sok gyógyszer elegendő mértékben felszívódhat a vékonybél teljes hosszában. Még komoly bizonyítékok is vannak arra vonatkozóan, hogy egyes gyógyszerek hatékonyan felszívódhatnak a vastagbélben. 3-6 A gyógyszer klinikai válaszának hiányára adott válasz változó lehet, és magában foglalhatja az adag emelését, más adagolási ütemtervre vagy gyakoriságra való váltást és/vagy más gyógyszerformára (pl. Összetört tabletta, kapszula) történő váltást., folyékony) vagy az alkalmazás módja (pl. intravénás, szubkután, transzdermális).

A gyógyszerkészítmények következményeinek megértése

Ezen elvek alapján a gyomor-, nyombél- vagy proximális jejunális reszekció vagy achlorhidria hátterében egy rendes tabletta károsodott szétesése és feloldódása léphet fel, és csökkent orális gyógyszer felszívódást (azaz biohasznosulást) eredményezhet. Szerencsére az SBS-betegeknél ritkán történt a bél felső részének reszekciója. Ezekben a betegeknél a gyógyszerek jobb felszívódása érhető el folyékony adagolási formák, például orális oldatok vagy szuszpenziók használatával (vigyázzon a cukoralkoholokra, például szorbitra és xilitre, amelyek súlyosbíthatják a hasmenést), vagy összetört tablettákkal. Azoknál a betegeknél, akiknek a jejunum vagy a proximális ileum csak részleges reszekcióval rendelkezik, bár a gyógyszer felszívódásának sebessége megváltozhat, a gyógyszer felszívódásának teljes mértéke megmaradt. 10-13

A kábítószer-felszívódási zavar nagyobb valószínűséggel fordul elő azoknál a betegeknél, akiknél a disztális jejunum és az ileum kiterjedt reszekcióval rendelkezik, különösen a terminális ileum és az ileocecalis szelep elvesztésével. Ezeknél a betegeknél, ha a kívánt klinikai válasz nem érhető el orálisan beadott gyógyszerekkel, mérlegelni kell a gyógyszer alternatív beadási módjának használatát, például transzdermális tapaszok, szubkután injekciók vagy akár intravénás beadás alkalmazását. Kiterjedt emésztőrendszeri reszekcióval rendelkező betegeknél általában el kell kerülni a nyújtott felszabadulású vagy a nyújtott felszabadulású termékeket, mivel a gyógyszer felszívódásának mértéke rendszertelen vagy súlyosan károsodhat.

A kábítószer-reagálás értékelése

Az SBS-ben alkalmazott gyógyszerekre adott optimális klinikai válaszok értékelésekor a klinikusnak értékelnie kell a pácienshez kapcsolódó tényezőket és az érintett specifikus gyógyszereket. A 2. táblázat felvázolja azt a folyamatot, amely segíti a klinikusokat a nem megfelelő gyógyszerreakció lehetséges okainak kritikus értékelésében.

A GI hiperszekréciójának és krónikus hasmenésének kezelése az SBS-ben

Az SBS-ben szenvedő betegeknél leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek, különösen a legnagyobb béladaptáció idején, az antiszekréciós és antimotilitási szerek. Gyakran szükségesek a gyomor hiperszekréciójának és a krónikus hasmenésnek a kezelésére. Az antimotilitási szereket e sorozat 4B része tárgyalja.

Gyomor hiperszekréciója

A vékonybél nagy szegmensének reszekcióját követő gyomorsav hiperszekréció közötti kapcsolat évtizedek óta ismert, és a parietalis sejtek hiperpláziájának és a hypergastrinemia kialakulásának tulajdonítható. Ez a folyamat általában 12 hónapig tart egyetlen masszív reszekció után, a vékonybél több mint 50% -ának eltávolításával. 14,15 Ha további reszekciókat hajtanak végre, a gyomor hiperszekréciójának időtartama hosszabb lehet. A hiperszekréció a vékonybélbe jutó folyadék mennyiségének növekedését eredményezi, ami hozzájárul a hasmenéshez; emellett csökkenti a proximális vékonybél pH-ját, és peptikus sérülést és a hasnyálmirigy emésztőenzimjeinek inaktiválódását eredményezheti, ami tovább súlyosbíthatja a zsír rosszindulását. Szerencsére, a hatékony és biztonságos savcsökkentő gyógyszerek rendelkezésre állásával a gyomor túlzott szekréciója a betegek többségében hatékonyan kezelhető hisztamin-2 receptor blokkolók (h3RB) és protonpumpa inhibitorok (PPI) alkalmazásával. A 3. táblázat összefoglalja a különböző antiszekretoros gyógyszerek kialakított rendjeit és azok monitorozási paramétereit.

Hisztamin-2 receptor blokkolók

A h3RB-k jó választás kezdeti empirikus terápiaként a gyomorsav hiperszekréciója, igény szerinti tünetek/savkontroll szempontjából, vagy az áttörő sav hiperszekréció kezelésére. A h3RB-k dózisfüggő hatást mutatnak a gyomorsav-szekréció csökkentésében. 18 Általában biztonságosak és az egyetlen olyan szisztémás gyógyszer, amelynek azonnali hatása van a gyomorsav-szekréció csökkentésére. A klinikai hatás a gyógyszer beadását követő 1 órán belül kimutatható. 19,20 Ezek a gyógyszerek orális és intravénás formában kaphatók. Az intravénás készítmények a legtöbb parenterális táplálkozási (PN) oldattal is kompatibilisek, így nagyon alkalmazkodó terápiás lehetőségként szolgálnak a betegek számára a bélműtét utáni kezdeti terápiaként. Mindazonáltal a h3RB-k hosszú távú hatékonyságát korlátozza viszonylag szerény hatékonyságuk és a tolerancia kialakulása az idő múlásával a dózisnövelés ellenére.

Protonpumpa-gátlók

A PPI-k a leghatékonyabb szerek a gyomorsav-szekréció csökkentését igénylő betegségek kezelésében, és a gyomor hiperszekréciójának fenntartó terápiájaként alkalmazott elsődleges gyógyszerek. A PPI-k akkor a leghatékonyabbak, ha a protonpumpák aktívak, például étkezés közben, normál fiziológia mellett. Ezért a legjobb alkalom ezen gyógyszerek beadására röviddel étkezés előtt. 21,22 A savas szekréció maximális gátlásához legalább 3-5 napos folyamatos kezelés szükséges. 23,24 SBS-ben szenvedő betegeknél, különösen azoknál, akik kizárólag PN-vel kapnak tápanyagokat, kevésbé egyértelmű, hogyan lehet maximalizálni a PPI-k hatékonyságát. Ezenkívül a betegek legfeljebb 30% -a nem mutathat megfelelő klinikai választ a PPI-kre. 25,26 A gyenge válasz oka lehet megváltozott farmakogenetika, a terápiának való be nem tartás és/vagy más fiziológiai okok. 26–28. Ezért a PPI-k nem minden beteg számára a legjobb terápiás szerek.

Valamennyi orális PPI-készítményt bélben oldódó bevonattal (vagy a tabletta külső héján, vagy a kapszula belsejében lévő granulátumok fedelén) formulázzák, hogy megvédjék a gyógyszereket a sav által közvetített dezaktivációtól. Egyes termékek további kiterjesztett felszabadulású jellemzőkkel rendelkeznek annak érdekében, hogy meghosszabbítsák az aktív gyógyszer jelenlétét a testben. Mivel a PPI-k a vékonybélben felszívódnak, 24 SBS-ben szenvedő betegeknél, orális biohasznosulásuk korlátozott lehet. Nem világos, hogy a gyógyszer megfelelően felszívódik-e a vastagbélben. Általában a kereskedelemben kapható különféle PPI-k klinikai hatékonyságát összehasonlíthatónak tekintik.

Ha a korai posztoperatív periódusban nincs orális PPI-vel végzett antiszekréciós terápia klinikai válasza, indokolt megfontolni az IV PPI kipróbálását, mivel a vékonybél reszekciója után azonnal veszélybe kerülhet az orális gyógyszer felszívódása. Korlátozott adatok arra utalnak, hogy az IV PPI-t napi kétszer bolus adagolással vagy folyamatos infúzióként kell elkezdeni. A beteg pozitív válaszként jellemezhető, ha a klinikai tünetek javulnak (a széklet/ostomy térfogatának jelentős csökkenése) az IV PPI megkezdésétől számított 5 napon belül.

Megfelelő figyelemmel a PPI-k biztonságosak és hatékonyak, és a gyomor túlzott kiválasztásának szerves kezelésének kell tekinteni őket. Az SBS-ben szenvedő betegnél a PPI-t a lehető leghamarabb el kell kezdeni a vékonybél műtét után, és általában a legtöbb beteg számára szájon át is megkezdhető. Valamennyi PPI esetében körülbelül egy hétbe telik, amíg klinikailag jelentős válasz látható. Mivel a h3RB-k azonnali klinikai választ adnak, nem indokolatlan, hogy a kezdeti kezelési periódusban egyidejűleg PPI-vel és h3RB-vel kezeljük.

Klonidin

Oktreotid

Az oktreotid a szomatosztatin szintetikus analógja. A szomatosztatin csökkenti az endokrin és exokrin szekréciót és a véráramlást, csökkenti az epehólyag összehúzódását, lelassítja a GI motilitását és gátolja a GI hormonok többségének szekrécióját. A gasztrin felszabadulásának gátlása valószínűleg az oktreotid előnyös mechanizmusa a gyomor hiperszekréciójának kezelésében. Az oktreotid csak két parenterális formában kapható - oktreotid-acetát injekciós oldat, amelyet intravénás vagy szubkután injekcióra szánnak; és oktreotid-acetát injekciós szuszpenzió (vagy LAR depó), amelyet csak intramuszkuláris injekció formájában szabad beadni. Az oktreotid-oldat fizikailag kompatibilis a legtöbb PN-oldattal, amely további rugalmasságot biztosít a gyógyszer beadásához. Az oktreotid terápia megkezdésekor először az injekciós oldatot kell elkezdeni, hogy lehetővé váljon a dózis titrálása és az optimális dózis meghatározása a klinikai válasz alapján. A hatékonyság megállapítása után az adagolási rend átalakítható injekciós szuszpenzióvá a ritkább adagolás lehetővé tétele érdekében. Bár beszámoltak arról, hogy az oktreotid különféle hasmenésekben alkalmazható, a gyomor túlzott szekréciójának csökkentésére irányuló hatékonysága igen változó és kiszámíthatatlan. 36

Az oktreotid tipikus kezdő dózisa 50 vagy 100 mikrogramm szubkután egyszeri kétszer. Az adag 3-4 naponta titrálható a klinikai válasz alapján; a legtöbb betegnek 200-300 mcg közötti teljes napi adagra lesz szüksége a klinikai válasz eléréséhez. A 37,38 oktreotid nem az elsődleges terápiás szer a GI hiperszekréciójának akut szabályozásában, tekintettel annak költségére, a szubkután beadására, és mivel általában 5-7 nap szükséges a klinikailag szignifikáns válasz megjelenéséhez. Fontos, hogy az SBS-ben, mivel az oktreotid gátolja a legtöbb GI-hormon felszabadulását és működését, negatívan befolyásolhatja a bél adaptációját. Az antiszekréciós szerek összefoglalását lásd a 3. táblázatban, a lehetséges mellékhatásokat pedig a 4. táblázatban.

Egyéb gyógyszerterápiák, amelyeket néha figyelembe vesznek az SBS kezelésében
Epesavkötők

A terminális ileum> 100 cm-es reszekciója befolyásolja az epesavak újrafelszívódását az enterohepatikus keringésbe, ezáltal csökkentve az epesavtermelést. Mivel az epesók 95% -át visszavezetik, a csökkent epesav-felszívódás végül meghaladja a máj képességét a megfelelő pótlás szintetizálására. Ez a csökkent epesav-készlet károsítja a micellaképződést és a zsír emésztését, és klinikailag steatorrhoeaként és zsírban oldódó vitaminhiányként jelentkezik. Mint ilyen, az epesav megkötők használata súlyosbíthatja a steatorrhea-t és a zsírban oldódó vitaminveszteséget az SBS-ben szenvedő betegeknél, és általában kerülni kell, vagy legfeljebb azoknak kell fenntartani, akiknek vastagbélük van, és akiknek más frontvonali szerek nem megfelelőek. Az epesavak vastagbélbe jutása szintén fokozza a víz szekrécióját és felgyorsítja a vastagbél motilitását (a vastagbél nyálkahártyáján lévő epesók maró jellege miatt), befolyásolva a vastagbélsejtek képességét a só és a víz újrafelvételére. Bár a kimerült epesav-készlet javításának kísérlete epesav-kiegészítők alkalmazásával érdemesnek tűnik a zsíros rosszindulatú emésztés javítása érdekében, nincsenek olyan könnyen elérhető epesavak, amelyek nem súlyosbítanák a székletvesztést is. A különböző epesav-megkötők dózisait és monitorozási paramétereit lásd az 5. táblázatban.

Hasnyálmirigy-enzimek

Az extenzív vékonybél-reszekcióval járó SBS-betegek elveszíthetik a szekretin és a kolecisztokinin-pancreozymin szintézis helyét, és csökkent hasnyálmirigy- és epeelválasztást eredményezhetnek; 40 szerencsére a legtöbb SBS-betegnek kiterjedt disztális vékonybél-reszekciója van, és normális hasnyálmirigy-enzim- és bilirubin-szekréciót mutat. A hasnyálmirigy-funkció csak akkor csökken a PN-ben szenvedő betegeknél, ha nincs egyidejűleg enterális/orális étrend, és esetleg a hiperszekréciós időszakban, ha nem használnak antiszekretoros gyógyszereket. Bár aggodalomra adhat okot az elfogyasztott tápanyagok hasnyálmirigy-enzimekkel való keverésének ütemezése az anatómia megváltozása és a vékonybél tranzitja miatt, hiányoznak a hasnyálmirigy-enzim-kiegészítés hasznosságát támasztó bizonyítékok az SBS-ben ahhoz a „teljes pirulaszámhoz”).

Antimikrobiális szerek

A vékonybél baktériumok elszaporodása (SIBO) gyakori az SBS betegeknél. 41 Úgy gondolják, hogy az SBS-ben gyakran észlelt bél dilatáció és megváltozott tranzit kombinációja az e betegeknél általánosan alkalmazott gyógyszerekkel (például savcsökkentők és antimotilitás szerek) megkönnyíti a SIBO kialakulását. A vékonybélben lévő baktériumok feleslege:

Gyulladásos és atrófiás változásokat vált ki a bélben, károsítva a felszívódást
Dekonjugálja az epesavakat, ami zsíros emésztési zavarokat eredményez
Fogyasszon B12-vitamint, ami hiányhoz vezet
Számos gázzal kapcsolatos tünetet okozhat
Súlyosbítja a hasmenést, ami az orális bevitel csökkenéséhez vezet

A SIBO diagnosztizálásához használt tesztek számos korlátozása (vagyis a vékonybél szívása kvantitatív baktériumtenyészettel és a leggyakrabban használt hidrogén lélegzetvizsgálattal) kihívást jelent a SIBO diagnózisának biztosítása az SBS-ben. A teszt korlátai és a SIBO megnövekedett kockázata miatt ebben a betegcsoportban gyakran empirikus kezelést biztosítanak. Az antimikrobiális kezelést általában előírják; különféle orális széles spektrumú antibiotikumok alkalmazhatók (6. táblázat), a sikert a tünetek javulása, a széklet kibocsátásának csökkenése és/vagy a súlygyarapodás alapján ítélik meg. Egyes betegeknél szükség lehet alacsony dózisú antibiotikumok folyamatos alkalmazására az SBS-ben. Az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia kockázatának csökkentése érdekében 3 vagy 4 antibiotikum periodikus cseréje javasolt.

Probiotikumok

Míg a prebiotikus, probiotikus és szinbiotikus szerek SIBO-ban történő alkalmazását alátámasztó magas színvonalú bizonyítékok felnőtteknél hiányoznak, mind a preklinikai vizsgálatokból, mind a gyermekkori SBS-populációból származó jelentésekből kiderül, hogy milyen előnyökkel jár. 42 Fontos megjegyezni azt is, hogy a probiotikumok étrend-kiegészítőként vannak szabályozva az Egyesült Államokban, ezért a termék tisztasága és biztonsága nem garantálható. Amíg nem állnak rendelkezésre egyértelmű bizonyítékok, a probiotikumok alkalmazása jelenleg nem ajánlható.

Glutamin

A glutamin, egy „feltételesen esszenciális” aminosav, az enterocita elsődleges energiaforrása. Az SBS-ben való felhasználását egy retrospektív, nyílt vizsgálat és egy prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat népszerűsítette, amikor emberi növekedési hormonral és optimalizált étrenddel kombináltan alkalmazták. 43,44 Mindazonáltal, amikor a glutamint önmagában adták az OJ-hez, amelyet felnőtt SBS-ben szenvedtek end-jejunostostomiával, a folyadék vagy a nátrium felszívódása szempontjából nem volt előny. 45 Ezenkívül egy randomizált, kontrollált, keresztezett vizsgálatban, melyben nyolc felnőtt SBS-beteg vett részt, a glutamin nem eredményezett különbséget a vékonybél morfológiájában, a tranzitidőben, a D-xilóz felszívódásában vagy a széklet kibocsátásában. 46