Kaszkád felírása egy kardiológiai gyakorlatban - American College of Cardiology

  • Akut koszorúér szindrómák
  • Antikoaguláció kezelése
  • Aritmiák és klinikai EP
  • Szívműtét
  • Kardio-onkológia
  • Veleszületett szívbetegség és gyermekkardiológia
  • COVID-19 Hub
  • Cukorbetegség és kardiometabolikus betegség
  • Diszlipidémia
  • Geriátriai kardiológia
  • Szívelégtelenség és kardiomiopátiák
  • Klinikai frissítések és felfedezések
  • Érdekképesség és politika
  • Távlatok és elemzések
  • Találkozó lefedettsége
  • ACC tagkiadványok
  • ACC Podcastok
  • Az összes kardiológiai frissítés megtekintése
  • Együttműködési karbantartási út (CMP)
  • COVID-19 oktatási sorozat
  • Erőforrások
  • Iránymutató oktatás
  • A MOC megértése
  • Kép és Diagaléria
  • Találkozók
    • Éves tudományos ülés és a kapcsolódó események
    • Fejezet Találkozók
    • Élő találkozók
    • Élő találkozók - Nemzetközi
    • Webes szemináriumok - Élő
    • Webes szemináriumok - OnDemand
  • Érdekképviselet az ACC-nél
  • Kardiológus karrier
  • Klinikai eszközkészletek
  • Klinikus jólét portál
  • Sokszínűség és befogadás
  • Szakértői konszenzusos döntési utak
  • Infographics
  • Mobil és webalkalmazások
  • Minőségi programok

Szakértői elemzés

A szerkesztő megjegyzése: Kérjük, olvassa el itt a kapcsolódó betegteszteket az ugyanezen témakörben.

gyakorlatban

A vényköteles kaszkád fogalmát először Rochon és Gurwitz írta le a Lancet 1 és a BMJ, 2 cikkekben, és nemrégiben frissítették. 3 A jelenlegi esettanulmány két lehetséges felírási kaszkádot mutat be. Két új kórképet azonosítottak, amelyek mindkettő potenciálisan összefüggésben áll a kolin-észteráz gátló kezelés megkezdésével. Az első felírási kaszkád magában foglalja a kolin-észteráz gátló terápia megkezdését, amely a szinkopé és a bradycardia új egészségi állapotához vezet, és ezt követően figyelembe veszi az állandó pacemaker behelyezés megfontolását az 1. ábrán bemutatott módon. a hasmenés új egészségügyi állapota és ezt követően a 2. ábrán vázolt loperamid vényköteles kezelése. Ezeket a felírási kaszkádokat mindegyik felváltva ismerteti és kezeli.

Első vényköteles kaszkád: syncope és bradycardia

A klinikai gyakorlatunkban a kolinészteráz inhibitor terápia megkezdését követően megfigyelték a szinkopé és a bradycardia kialakulását. Ez az eset azt szemlélteti, hogy ez a gyógyszerrel összefüggő nemkívánatos esemény miként vezethet az 1. ábra szerint felírt kaszkádhoz. Ez egy nagyon fontos koncepció, amely kritikus fontosságú az idősebb felnőttek gyógyszerbiztonságának előmozdítása és a kritikus diagnosztikai hibák megelőzése szempontjából.

1. ábra: A vényköteles kaszkád ? Szívritmus-szabályozó behelyezése

A kolinészteráz inhibitor terápia alkalmazása és a szinkóp közötti összefüggést 13 randomizált, kontrollált vizsgálat Cochrane-áttekintése dokumentálta, amelyben a kolinészteráz inhibitorokat a placebóval hasonlították össze. 4 Ez az áttekintés szignifikáns különbséget talált a placebó mellett a szinkopé kialakulásában (Odds ratio (OR) 1,90, 95% CI 1,09-3,33, p = 0,02). Ezt az összefüggést egy nagy populációalapú kohorsz-tanulmány is dokumentálta, amelyet Gill és mtsai végeztek. 5 Kanada legnagyobb tartományában az összes idősebb felnőtt adatait felhasználva. Majdnem 20 000 idősebb felnőttet írtak fel kolinészteráz inhibitor terápiára, és több mint 60 000 kontrollt. A kolinészteráz inhibitor terápia a szinkopé kialakulásának (kockázati arány (HR) 1,76, 95% CI 1,57-1,98) és a szinkóppal kapcsolatos események, különösen a bradycardia (HR 1,69, 95% CI 1,32-2,15), a pacemaker behelyezésének (HR) megnövekedett kockázatával társult 1,49, 95% CI 1,12-2,00) és csípőtörés (1,18, 95% CI 1,04-1,34). A kolinészteráz inhibitorok alkalmazása és a bradycardia miatt történő kórházi ápolás közötti összefüggést nagy populációban vizsgálták eset-idő-kontroll tervezéssel. 6 A kolin-észteráz-gátló kezelés megkezdésével a bradycardia miatt kórházi kezelés kockázata megduplázódott (korrigált OR 2,13, 95% CI 1,29-3,51).

Ennek a kolinészteráz-gátlóval kapcsolatos szinkopának és bradycardiának a mechanizmusa magában foglalja a kolin-észteráz-gátló terápiát, amely erősíti az acetilkolin szív vagális stimulációjára gyakorolt ​​hatását. 5,6

Annak felismerése, hogy ez az eseménysor előíró kaszkádot jelenthet, lehetővé tenné az orvos számára, hogy más megközelítést alkalmazzon. Pontosabban, felismerve, hogy a kolinészteráz inhibitor szinkopát és bradycardiát okozhat, a kolinészteráz inhibitor szükségességét újra lehet értékelni. Bizonyos esetekben a kolin-észteráz gátló terápia korlátozott hasznot hozhat, és ez a gyógyszeres terápia kúpos lehet és abbahagyható; más esetekben a terápia előnyös lehet, és gondosan figyelemmel kísérhető egy adag csökkentése. Mindkét esetben javulhat a bradycardia és a syncope, és már nem lehet szükség a pacemaker mérlegelésére.

Második vényköteles kaszkád

Ez az eset egy második felírási kaszkádot is szemléltet, amint azt a 2. ábra vázolja. Az egyik leggyakoribb mellékhatás, amely a kolin-észteráz gátló kezelés megkezdésével jár, a gyomor-bélrendszeri zavar. Ezek a tünetek: hányinger, hányás, hasmenés és étvágytalanság. 7 A kolinészteráz inhibitor terápia alkalmazása és a gyomor-bélrendszeri tünetek közötti összefüggést egy Cochrane-féle áttekintés dokumentálta. 4 Ez az áttekintés szignifikáns különbséget talált a placebo mellett a gyomor-bélrendszeri tünetek sorozatának kialakulásában, beleértve a hasmenést, az étvágytalanságot és a fogyást.

Eset nyomon követése

A pácienssel és lányával folytatott további megbeszélések során megállapították, hogy a hasmenés és a fogyás a kolin-észteráz-gátló megkezdése után kezdődött. Az alapellátó orvos loperamidot kezdett ennek az új hasmenésnek a kezelésére. Az anorexia folytatódott, és a következő néhány hónapban súlycsökkenés következett be. A páciens egyre gyengébbé vált, emellett hozzájárul a szinkóphoz.

2. ábra: A vényköteles kaszkád - Loperamid

Felismerve, hogy a hasmenés új kezdete összefüggésben állhat a kolin-észteráz-inhibitor terápiával, a kolin-észteráz-inhibitor terápiát le lehet szűkíteni vagy abbahagyni, és ennek során a loperamidot is le lehet állítani. Ezek a gyomor-bélrendszeri hatások további gyengeséghez is hozzájárulhatnak. Mint ilyen, a gyomor-bélrendszeri problémák megoldása szintén hozzájárulhat a szinkopé feloldásához.

Ennek az esetnek az az általános üzenete, hogy mielőtt új gyógyszeres kezelést kezdene egy új egészségi állapot kezelésére, fontolja meg, hogy ez az állapot gyógyszerekkel kapcsolatos nemkívánatos esemény lehet-e. Pontosabban vegye fontolóra, hogy ez jelenthet-e felírási kaszkádot.

Három kérdést kell feltenni a kaszkádok felírásának azonosítására és megszakítására. 3

  1. Felírnak-e új gyógyszert a korábban felírt gyógyszeres terápia nemkívánatos eseményeinek kezelésére?
  2. Valóban szükség van-e a kezdeti gyógyszerterápiára, amely a felírási kaszkádhoz vezetett?
  3. Milyen ártalmakkal és előnyökkel jár a gyógyszer folytatása, amely a felírási kaszkádhoz vezetett?

Ezt a munkát a PJT-153060 projektgrant támogatta a kanadai Egészségügyi Kutatóintézetek (CIHR) Öregedési Intézetétől. Dr. Rochon az ontariói nyugdíjas tanárok (RTO/ERO) geriátriai orvostan tanszékét tölti be a Torontói Egyetemen.

Hivatkozások

  1. Rochon PA, Gurwitz JH. Drog terápia. Lancet 1995; 346: 32-6.
  2. Rochon PA, Gurwitz JH. A kábítószer-kezelés optimalizálása idős emberek számára: a felírási kaszkád. BMJ 1997; 315: 1096-9.
  3. Rochon PA, Gurwitz JH. Az előírt kaszkád újra megvizsgálva. Lancet 2017; 389: 1778-80.
  4. Birks J. kolinészteráz inhibitorok az Alzheimer-kórhoz. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005593.
  5. Gill SS, Anderson GM, Fischer HD és mtsai. Szinkop és következményei kolinészteráz inhibitorokat kapó demenciában szenvedő betegeknél: populációalapú kohorsz vizsgálat. Arch Intern Med 2009; 169: 867-73.
  6. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Li P, Gill SS, Laupacis A, Juurlink DN. Kolinészteráz inhibitorok és kórházi kezelés bradycardia miatt: populációalapú vizsgálat. PLoS Med 2009; 6: e1000157.
  7. Tan CC, Yu JT, Wang HF és mtsai. A donepezil, galantamin, rivasztigmin és memantin hatékonysága és biztonsága az Alzheimer-kór kezelésében: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Alzheimers Dis, 2014; 41: 615-31.

Kulcsszavak: Acetilkolin, Albuterol, Alzheimer-kór, Étvágytalanság, Gyulladáscsökkentő szerek, nem szteroid, Atrioventrikuláris csomópont, Vérnyomás, Bradycardia, Esettanulmány-tanulmányok, Kolinészteráz inhibitorok, Kreatinin, Diagnosztikai hibák, Hasmenés, Gyógyszerekkel kapcsolatos mellékhatások és mellékhatások, Elektrolitok, Elektrokardiográfia, Sürgősségi ügyelet, kórház, Utóvizsgálatok, Geriatria, Pulzusszám, Hemoglobinok, Csípőtáji törések, Kórházi ápolás, Lábsérülések, Hosszú távú kezelés, Loperamid, Hányinger, Kis család, Ápolószemélyzet, Esélyhányados, Osteoarthritis, Pacemaker, mesterséges, Orvosok, alapellátás, Piperidinek, Krónikus obstruktív tüdőbetegség, Szinkron, B-vitamin 12, Hányás, Fogyás, Röntgensugarak