Kismedencei tapadások

J. Glenn Bradley, MD

A medence összenövése nők millióinak okoz sok problémát. A meddőséggel járó elzáródott csövektől kezdve a medence érzékenységén és a fájdalmas közösülésen át a krónikus kismedencei fájdalomig. Érdekes módon a tapadások nagyon kiterjedtek lehetnek, de viszonylag csendesek. A végtelenségig hallgathatnak, vagy jóval az okozó esemény után tünetekké válhatnak. A tapadások oka többféle, de alapvetően a ragasztási folyamatot előidéző szöveti irritáció gyulladásos eseményből vagy traumából (azaz műtét utáni) származik.

A gyulladásos események példái lehetnek a nemi úton terjedő betegség (pl. Gonorrhoea) tubulusfertőzése, műtét utáni fertőzés vagy vakbélgyulladás. A kismedencei szövetek krónikus "irritációja" egy olyan gyakori betegségben, mint például az endometriózis, szintén tapadásokat gerjeszthet. A tüneti kismedencei ragasztó betegség nagyon jelentős része a korábbi szükséges kismedencei műtétből származik (jó példa lenne a petefészek ciszta eltávolítása).

Amúgy mi a "kismedencei tapadás" ? A sérült szövet kijavításának folyamata során a normál gyógyulási események sora a medence egyes struktúráinak akaratlan "ragaszkodását" okozhatja egy másik szövetnél vagy szerkezetnél. Egy normál egészséges medencében (vagy a teljes hasüregben) ezt a nagy teret egy peritoneum nevű szövet szegélyezi, amely a hasban és a medencében található szervek külsejét is lefedi. Nem sérült vagy irritált állapotban a hashártya a csúszós celofán burkolathoz hasonlítható…. a közvetlenül egymás mellett fekvő szervek és struktúrák csak lecsúsznak egymásról, és nem kapcsolódnak egymáshoz. Szöveti sérülés esetén a gyógyulási folyamat olyan eseménysorozatot indít el, amelynek eredményeként egy bizonyos szövet "ragaszkodhat" a szomszédjához, és amikor ez megtörténik, bizonyos nemkívánatos eredmények jelentkeznek.

A petefészek például nagyon érzékeny szerkezet, hasonlóan a heréhez. Ha egy petefészek cystectomia következtében (a ciszta eltávolítása a petefészkéből) a petefészek "rögzül" a medence oldalfalához vagy a hüvely tetejéhez, akkor a beteg tartós kismedencei fájdalmat és/vagy fájdalmas közösülést tapasztalhat. A diagnózist a petefészek műtétének kórelőzménye és a későbbi, tartós fájdalom vagy érzékenység gyanítja, amely nem kapcsolódik a menstruációs ciklusához.

Nagy hasi bemetszés után (pl. Méheltávolítás nagy mióma esetén) a bél vagy a hozzá kapcsolódó omentum nevű zsírszerkezet tapadhat a hasfalra. A tapadások a műtét után néhány órán belül kezdenek kialakulni. Ha véletlenül ez egy bélhurok, akkor a páciens időnként görcsös fájdalmat érezhet, ami esetleg hányingerrel, puffadással vagy akár hányással jár. A bél tünetei összefüggenek bizonyos fokú bélelzáródással, amely gátolja a béltartalom vagy gáz átjutását a részben elzárt területen. Ha az obstrukció súlyos, akkor a beteg nagyon rosszul lesz hányingertől, duzzanattól és hányástól, és előfordulhat, hogy nem juttat végbélbe gázokat. A röntgenvizsgálatok megerősíthetik a súlyos elzáródást, és a kezelés megkövetelheti a bél dekompresszióját a gyomoron át a bélbe vezetett csövön keresztül, vagy akár feltáró műtét.

Tapasztalataim szerint gyakrabban a tünetek zavaróak és idegesítőek, és az obstrukció nem elég súlyos ahhoz, hogy bármelyik Xray teszt informatív legyen. Gyakran a beteget a gasztroenterológushoz küldik, és mind a felső, mind az alsó bél endoszkópiás értékelését elvégzik. Gyakran a diagnózis "irritábilis bél szindróma". Emlékeztetni kell arra, hogy az intraabdominális és a kismedencei tapadás ritkán jelenik meg Xray-n vagy ultrahangon. Sajnos minden hasi bemetszés alkalmával fennáll a visszatérő tapadási problémák kockázata. A jó hír az, hogy a betegek többségénél nem alakul ki súlyos posztoperatív adhézió, ami további problémákat okoz. Azok, akik ezt nem teszik meg, végül ismételt műtéten eshetnek át, mindig abban reménykedve, hogy "ez megcsinálja !"

Mindenkinél kialakulnak tapadások ? Nem, nem, de nem érthető, miért alakul ki egyik embernél nagyon kiterjedt tapadás, a következő egyénnél pedig egyáltalán nem. A traumatikus szöveti esemény jellege, a gyulladásos sértés időtartama, a megelőző műtét jellege, a sebész operatív technikája és az adott egyén ismeretlen gyógyulási jellemzői kölcsönhatásba lépnek a végeredményben.

Mit lehet tenni a kismedencei tapadások minimalizálása érdekében? A fertőző folyamat korai kezelése, ha azonosítják, biztonságos szexuális gyakorlatok alkalmazása a nemi úton terjedő betegségek terjedésének minimalizálása érdekében, aprólékos műtéti technika a szükségtelen szöveti traumák minimalizálása érdekében, és adott esetben gáttermékek használata. Ez utóbbi hasznos lehet a posztoperatív adhéziós fejlődés mértékének vagy súlyosságának csökkentésében.

Mi a teendő, ha tüneti adhézió alakul ki, milyen lehetőségei vannak a betegeknek? Az első lehetőség bármilyen helyzetben az, hogy ne csinálj semmit. A fájdalom relatív élmény, és a súlyosság mértéke egyénenként változik. Kisebb vagy akár közepesen súlyos kellemetlenségeket gyakran lehet élni, vagy gyógyszerekkel, akupunktúrával vagy orvosi hipnózissal lehet kezelni. Nem ritkán a kismedencei fájdalmat nem segíti elő a hagyományos kezelés, például a hormonok, a fájdalomcsillapítás vagy akár a műtét. Ilyen körülmények között a nem hagyományos akupunktúrás vagy hipnózisos kezelés néha nagyon hasznos lehet.

Tekintettel arra, hogy a kórtörténet és a fizikális vizsga során jelentős tüneti kismedencei adhéziók gyanúja merül fel, alapos megmunkálást jeleznek, amely speciális röntgenvizsgálatokat és ultrahangot is magában foglalhat. Végül a laparoszkópia felhasználható az intraabdominális szervek szemrevételezésére. A műtéti beavatkozás a megállapításoktól függ. Ha a petefészket korábbi műtétből származó adhéziókkal kötik le, akkor a tapadási folyamat mértéke a tapadások egyszerű elvágására, vagy ha szükséges, a petefészek eltávolítására utalhat. Ha a beteg teljesíti termékenységi követelményeit, és ha a kismedencei ragasztási folyamat nagyon kiterjedt, akkor a teljes hysterectomia mind a csövek, mind a petefészkek eltávolításával jelezhető. Nyilvánvaló, hogy a páciensnek és a nőgyógyászának nagyon átfogó és részletes vitát kell folytatnia arról, hogy mi találkozhat és milyen lehetőségekkel élhet.

Mi a helyzet az előzetes hasi műtét eredményeként kialakuló hasfal tapadással? Ezeket általában laparoszkóposan lehet levenni, ezáltal minimalizálva a szöveti sérüléseket, szemben a hagyományos nagy bemetszéssel. Több apró bemetszésre lehet szükség ahhoz, hogy a sebész jól lássa, és különböző szögekből a sűrű tapadások területét. Ennek ellenére több apró 1/2 hüvelykes metszés sokkal kevésbé kényelmetlen, mint egy hagyományos laparotómiás metszés.

Ha a tapadások kiterjedtek, és a páciensen átesett egy korábbi, nem sikerült adhéziós műtét, akkor unortodox megközelítést alkalmaztam az ilyen személyek iránt. Mivel a tapadások szinte azonnal kezdenek kialakulni, a nyers elülső hasfalat magában foglaló gyógyulási folyamat mellett, különleges helyzetekben javasoltam egy héten belül ismételt laparoszkópiát. Ezen a ponton az "új" tapadások gyengék, puhák, nem tartalmaznak vérellátást, és minimális szöveti sérüléssel fel lehet söpörni, összehasonlítva a régi adhesiolízissel (sebészeti úton felszabadítva az adhéziókat) a régi sűrű, nagyon sűrű, nagyon ragaszkodó és véres. Ez járóbeteg-környezetben történik, és általában csak néhány percet vesz igénybe, összehasonlítva a kiterjedt, sűrű, régi tapadások kezelésével járó idővel.

Fontos, hogy a betegek kiterjedt adhéziókkal érdeklődjenek a sebész tapasztalatairól, mert amit az egyik nőgyógyász „laparoszkóposan nem lehetségesnek” tekinthet, az egy másik számára nagyon ismerős terület lehet. Mivel a bél szorosan részt vehet a ragasztási folyamatban, a páciensnek tisztában kell lennie azzal, hogy a legrosszabb esetben bélműtétre és hagyományos laparotomiás metszésre lehet szükség.

A medence összenövése súlyos káros életminőségi problémát jelenthet. Néhány beteg teljes kismedencei nyomorék ez a probléma miatt. Miután kialakultak, nem tűnnek el idővel. Ha valamilyen korábban vázolt orvosi panasz miatt szenved, fontolja meg konzultációt egy tapasztalt laparoszkópos nőgyógyásszal, és remélhetőleg megoldódhatnak ragasztóproblémái.