Köszvénytáplálási útmutató klinikusoknak

Írja be a címke nevét szóközzel elválasztva, és nyomja meg az Enter billentyűt

A köszvény egy anyagcsere-betegség, amelyet hiperurikémia és kicsapódás, valamint az urátkristályok szöveti lerakódása jellemez, ami gyulladást és szövetkárosodást eredményez. A klinikai megnyilvánulások közé tartozik az akut, gyakran monoartikuláris ízületi gyulladás visszatérő rohamai, amelyek leggyakrabban az első metatarsophalangealis ízületet („podagra”), a térdeket, a bokákat és a csuklót érintik; nephrolithiasis; és tapintható tophi.

Az esetek kilencven százaléka a húgysav csökkent kiválasztódásának köszönhető, amely általában krónikus vesebetegség, alacsony volumenű állapotok és vizelethajtó alkalmazás miatt következik be. A fennmaradó 10% a túlzott húgysavtermelésnek köszönhető, amely az örökletes enzim rendellenességek, a pikkelysömör, a hemoglobinopátiák és a leukémia összefüggésében fordulhat elő. Nem minden hyperuricémiás betegnél alakul ki köszvény. Valójában a hiperurikémiás betegek körülbelül kétharmada továbbra is tünetmentes marad. Magasabb szérum húgysavszint és hosszabb ideig tartó expozíció növeli a klinikai betegség progressziójának kockázatát. Néhány köszvény klinikai tüneteiben szenvedő beteg szérumának normál húgysavszintje van.

Kor. Az előfordulás az életkor előrehaladtával növekszik.

Nem. Fiatalabb populációkban a köszvény gyakrabban fordul elő férfiaknál, feltehetően azért, mert az ösztrogén megkönnyíti a nők vizelettel történő kiválasztását. A nem befolyásolja az idősebb betegek kockázatát.

Családi történelem.

Diétás tényezők. Lásd az alábbi táplálkozási szempontokat.

Gyógyszer. A diuretikumok, a ciklosporin, az alacsony dózisú aszpirin és a niacin növelik a szérum húgysavszintjét.

Stressz, trauma, sebészy. Ezek a tényezők akut rohamokat okozhatnak.

Helyi anatómiai tényezők. Ezek lehetnek ismétlődő mikrotraumák vagy meglévő osteoarthritikus változások.

Az akut monoartikuláris ízületi gyulladással összhangban álló jelek és tünetek köszvényre utalnak. A végleges diagnózis azonban megköveteli az intracelluláris nátrium-urát kristályok bemutatását egy szinoviális folyadékban vagy tophus aspirátumban.

A legtöbb esetben megemelkedik a szérum húgysavszintje.

Köszvény esetén az ízületi folyadék felszívódása negatívan ketté törő, tű alakú kristályokat tár fel.

A vizelet 24 órás húgysav-gyűjtése segíthet megkülönböztetni a túltermelést az alultalanodástól (> 800 mg húgysav/24 óra túltermelést jelez).

A betegség korai szakaszában az ízületek röntgensugarai normálisnak tűnhetnek. Ha a hiperurikémiát nem kezelik optimálisan, idővel megjelenhetnek lyukasztott eróziók, kortikális csont peremével.

Bár nem általánosan használtak, a fejlett képalkotó technológiák, például a kettős energiájú CT, MRI és ultrahang, hasznosak lehetnek a betegség kezelésének nyomon követésében. A kettős energiájú CT szintén hasznos lehet a betegség diagnosztizálásában, bár ez nem helyettesítheti az ízületi aspirációt. [1]

A tünetmentes hiperurikémia kezelése, a táplálkozási megfontolások alatt alább felsorolt étrendi beállításokon kívül, általában nem javallt. Gyulladáscsökkentők az akut rohamok és a megújulás nagy kockázatával küzdő betegek megelőzésére a terápia sarokpontjai.

Az akut rohamok választása egyébként egészséges felnőtteknél a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-k); indometacint gyakran alkalmaznak.

A kortikoszteroidokat gyakran használják akut fellángolásokra is, de gyakrabban vannak fenntartva súlyos betegség vagy olyan betegek számára, akik nem szedhetnek nem szteroid gyulladáscsökkentőket (pl. Veseelégtelenségben szenvedő betegek). A monoartikuláris betegség intraartikuláris szteroid adagolással kezelhető. A poliartikuláris köszvény orális szteroidokkal kezelhető. Az intravénás szteroidok lehetőség azok számára, akik nem szedhetnek orális gyógyszereket.

A kolchicin életképes alternatíva a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel vagy szteroidokkal szemben, ha ezek a gyógyszerek ellenjavallt, vagy ha a beteg és a klinikus az előzetes tapasztalatok és a gyógyszerek elérhetősége alapján ezt a gyógyszert részesíti előnyben.

A további támadások kockázatának csökkentésére szolgáló profilaktikus gyógyszerek közé tartozik az allopurinol, amely gátolja a xantin-oxidázt a húgysav termelésének csökkentése érdekében, és a probenecid, amely növeli a húgysav kiválasztását. Óvatosan kell eljárni a probenecid alkalmazásakor, mert ez növelheti a nephrolithiasis kockázatát. Az allopurinol ritkán okozhat Stevens-Johnson szindrómát.

A febuxosztát a xantin-oxidáz nem purin inhibitora, amely hasznos lehet veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, mivel a májban metabolizálódik. Használata az allopurinollal nagyjából ekvivalens szérum húgysavszint folyamatos csökkenésével, a köszvény fellángolásának csökkentésével és a tophus területének csökkentésével jár [2]. A febuxosztát alkalmazása korlátozott a költségek és az FDA 2017-es biztonsági aggodalma miatt a fokozott kardiovaszkuláris események miatt, az allopurinollal összehasonlítva. [3]

A lozartán csökkenti a húgysavszintet az URAT1 (urátanioncserélő) közvetlen gátlása révén. [4] Ez az angiotenzin-receptor blokkoló 50 mg/nap dózisban urikozurikus, és ideális választás lehet egyidejűleg magas vérnyomás kezelésére szoruló betegeknél. Az alacsony dózisú aszpirin szintén urikozurikus, de hatása nagyon enyhe. [5]

A Lesinurad (Zurampic) az FDA által jóváhagyott első szelektív húgysav-visszaszívódás-gátló, amelyet 2015-ben kaptak jóváhagyás. Az urát-transzporter, az URAT1 gátlásával jár, amely a vesehúgysav-visszaszívás többségéért felelős. A Lesinuradot együtt kell adni egy xantin-oxidáz gátlóval, és köszvényes hiperurikémiára vonatkozik azoknál a betegeknél, akik egyedül a xantin-oxidáz gátlóval nem érték el a kívánt szérum húgysavszintet. [6]

A műtét súlyos esetekre van fenntartva, ideértve az ízületi deformitásokat, a kezelhetetlen fájdalmat és a tophi okozta idegi kompressziót.

A peglotikáz egy pegilezett enzim, amely katalizálja a húgysav allantoinra bomlását. Rendkívül hatékony, különösen a tophi redukcióban, de drága, és súlyos mellékhatásokra, köztük az infúzióval kapcsolatos reakciókra is képes a premedikáció ellenére, ezért súlyos, refrakter köszvényre van fenntartva. [7], [8]

A köszvényt jelentősen befolyásolja az étrend. Például a magas húsfogyasztás ismert kockázati tényező a köszvényhez kapcsolódó megnövekedett húgysavszint szempontjából. A köszvény gyakrabban fordul elő túlsúlyos személyeknél, különösen a metabolikus szindrómában szenvedőknél (lásd az elhízás fejezetet).

A következő tényezők társulnak a köszvény csökkent kockázatához:

A hús cseréje hüvelyesekkel és más növényi termékekkel. A bizonyítékok azt sugallják, hogy a fehérjebevitel önmagában nem felelős a húgysavszint emeléséért és a köszvény előidézéséért. A hús és a tenger gyümölcseinek bevitele azonban hozzájárul mindkettőhöz, míg a növényi fehérje (még azok is, amelyek purint tartalmaznak) nem növelik a húgysav vagy a köszvény kockázatát. [9], [10] Egyes purinok ritkábban hoznak húgysavat az anyagcsere során. mint mások; ez magyarázhatja a szója és más hüvelyesek epidemiológiai és klinikai vizsgálatainak eredményeit, amelyek általánosságban a köszvény kockázatának csökkenését mutatják magasabb fogyasztás esetén. [11] Ez részben a növényi eredetű purinok biológiai hozzáférhetőségében mutatkozó különbségekhez vezethet. [12] Ezenkívül számos hüvelyesekben és más növényi élelmiszerekben található flavonoid gátolja a xantin-oxidázt. [13]

Az egészséges testtömeg fenntartása. A köszvény kialakulásának kockázata a testtömeggel lineárisan növekszik. A 20-as BMI-vel rendelkező személyekkel összehasonlítva a 25, 30, 35 és 40 BMI-vel rendelkező személyek kockázata 78%, 267%, 362% és 464% volt magasabb. [14]

Az alkohol kerülése. Az etanol anyagcsere ATP lebomlást eredményez, purin felszabadulást és a húgysav növekedését eredményezi. Míg ezt a hatást önmagában az etanolnak tulajdonították, a hatás a sörnél a legnyilvánvalóbb (két adag sör napi fogyasztásának 250% -os növekedése a semmihez képest), kevésbé a szesznél (60% -kal nagyobb a kockázat egy napi adagnál). szeszes ital), és nem egyértelmű a borbevitel tekintetében. [7]

A cukorral édesített italok kerülése. A fruktóz, amely a szódagyártók által általában használt magas fruktóztartalmú kukoricaszirupban található, az egyetlen ismert szénhidrát, amely növeli a húgysavszintet. A purin nukleotid lebontása vagy a de novo purin szintézise révén a nagy mennyiségű fruktóz inzulinrezisztenciához is vezethet. Ez viszont csökkenti a húgysav vesekiválasztását. Bár egyes adatok napi kétszer vagy több adag cukorral édesített ital elfogyasztása esetén a köszvény közel kétszeres kockázatát jelzik (kevesebb, mint egy adag/hó), más bizonyítékok szerint a húgysavszint csak akkor nő, ha az egyének nagyon fogyasztanak nagy mennyiségű fruktóz. [7]

Ezenkívül a következő étrendre és életmódra vonatkozó szempontokat kell figyelembe venni:

Emelt ólomszint. Az Országos Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatokban (NHANES 2005-2008) a vér ólomszintjének legmagasabb kvartilisében lévő egyéneknél 3,6-szor nagyobb volt a köszvény kockázata, mint a legalacsonyabb kvartilisben [15]. Az ólom expozíció felnőtteknél számos mechanizmus révén történhet, nevezetesen a munkahelyi expozíció, az alkoholtartalmú italok ólomkristályban történő tárolása és az ólomcsövek segítségével az idősebb otthonokban (további részletekért lásd: Élelmiszeripari vegyszerek fejezet.

Vesekős. Úgy tűnik, hogy a köszvény növeli a vesekövek kockázatát, és napi 2 liter vagy annál több víz és vízalapú ital elfogyasztása hasznos lehet a köszvény kialakulásának kockázatának csökkentésében köszvényes betegeknél (lásd még a Nephrolithiasis fejezetet). [16], [17 ]

Tejbevitel. A tejfehérje urikozurikus és gyulladáscsökkentő hatással bír, amelyekről úgy gondolják, hogy részt vesznek az alacsony zsírtartalmú tejtermékek bevitelével járó köszvény csökkent kockázatában. [7] Ezeket a védőhatásokat azonban figyelembe kell venni a tejtermékek bevitele és a más betegségek jelentősen megnövekedett kockázata közötti összefüggések összefüggésében (lásd: Parkinson-kór és prosztatarák fejezet).

Magas C-vitamin bevitel. A randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise azt mutatta, hogy a C-vitamin-kiegészítők (medián dózis 500 mg/nap) jelentősen csökkentik a húgysavszintet a vesekiválasztás elősegítésével. [18] Az egészségügyi szakemberek utólagos vizsgálatában a köszvény kockázata lineáris módon csökkent 500-999 mg/nap, 1000-499 mg/nap és 1500 mg/nap vagy annál nagyobb C-vitamin bevitel mellett, összehasonlítva azoknál a férfiaknál, akiknél a bevitel 250 mg/nap vagy kevesebb volt. [19]

Alacsony purintartalmú étrend ajánlott.

Magas fruktóztartalmú kukoricasziruptal édesített italok vagy élelmiszerek kiküszöbölése.

Súlycsökkenés, ha jelzik.

A köszvény egy kezelhető betegség, amely gyakran jól reagál az étrend-terápia és a gyógyszerek kombinációjára. A család segíthet a betegnek az egészséges étrend betartásában, és a legtámogatóbb lehet azzal, ha ugyanazokat az étrendi változásokat fogadja el, mint a beteg. Az alkohol és a hús kerülése fontos a húgysav vérszintjének csökkentése szempontjából, és csökkentheti a metabolikus szindróma tüneteit is, amelyek gyakran kísérik az emelkedett húgysavszintet. A túlsúly elvesztése fokozhatja a kezelést azáltal, hogy javítja a vese képességét a húgysav plazmából történő tisztítására.