Végstádiumú vesebetegség

A krónikus vesebetegség (CKD) egy progresszív szindróma, amelyben a vesék elveszítik vérszűrő, vizeletkoncentráló, salakanyagok kiválasztására és az elektrolit-egyensúly fenntartására való képességüket. A végstádiumú vesebetegség (ESRD) a CKD számos formájának végeredménye. Erősen korlátozott veseműködés jellemzi, amely nem elegendő az élet fenntartásához. Így a legtöbb ESRD-ben szenvedő betegnek hemodialízissel, peritonealis dialízissel vagy veseátültetéssel kell a vesepótló terápia.

A kifejezés urémia a megnövekedett vér-karbamid-koncentrációra vezet, amely az ESRD következményeinek konstellációjához vezet, beleértve a légszomjat, émelygést, hányást, étvágytalanságot, fogyást, letargiát, encephalopathiát, asterixist, pruritist, pericarditist, görcsrohamokat és kómát.

Az ESRD-betegek várható élettartama az 1960-as évekbeli dialízis megjelenése óta javult, különösen a veseátültetés bevezetésével. Az ötéves túlélés a kockázati tényezőktől függően 25% és 98% között mozog. [1]

Az afroamerikaiaknál a CKD előfordulása lényegesen magasabb az Egyesült Államok más faji csoportjaihoz képest, részben a magas vérnyomás és a cukorbetegség magasabb aránya miatt. A nem hispán fehéreknél van a legkisebb kockázat. A CKD és az ESRD egyéb kockázati tényezői a következők:

Kor. Normális az életkorral összefüggő csökkenés a GFR-ben. Ezért nagyon idős embereknél a vesefunkció károsodásának jeleit, például a kóros proteinuriát kell keresni a GFR csökkenése mellett, hogy elkerüljék a CKD téves diagnózisát.

Családi történelem a CKD.

Húgyúti rendellenességek. Urolithiasis és húgyúti elzáródás.

Szisztémás orvosi rendellenességek. Diabetes mellitus, magas vérnyomás, autoimmun rendellenességek (pl. Szisztémás lupus erythematosus), túlsúly és elhízás, túlzott alkoholfogyasztás és szisztémás fertőzések.

Nefrotoxikus gyógyszerek mint például NSAID-ok, aminoglikozid antibiotikumok és radiokontrasztos festék.

Dohányzás.

APOL1 genetikai variáns.[2]

Az ESRD-t egy glomeruláris szűrési sebesség (GFR) határozza meg, amely kevesebb, mint 15 ml/perc/1,73 m 2 .

A kreatinin és a vér karbamid-nitrogénje (BUN) jelentősen megemelkedik.

Az alap etiológia meghatározásának vizsgálata magában foglalhatja a vizeletvizsgálatot és a vese képalkotást, például az ultrahangot és a CT-vizsgálatot. Ritkán szükség lehet vese biopsziára, ha más vizsgálatok nem meggyőzőek.

A vesék jelentősége miatt az elektrolit- és sav-bázis egyensúly szabályozásában az ESRD hiperkalémiához, hiperfoszfatémiához, gyakran hipokalcémiához és anionrés metabolikus acidózishoz vezet. A D-vitamin hiány is gyakori.

Általában, miután a CKD degenerálódott ESRD-dé, visszafordíthatatlan. A kezelés célja a szövődmények kezelése és a vesefunkció pótlása dialízissel vagy transzplantációval.

Nefrológushoz kell fordulni a IV. Stádium előtt (15-30 ml/perc/1,73 m 2 GFR) progresszív CKD-ben, és egyébként a lehető leghamarabb a hosszú távú terápia megtervezése érdekében. A veseátültetés a megfelelő jelöltek választása, és jelentős előkészületeket és terveket igényel. A transzplantáció előtti dialízis elkerülése csökkentheti a morbiditást és a mortalitást. Azoknál a betegeknél, akiknek a transzplantáció előtt dialízisre van szükségük, vagy olyanokra, akik nem alkalmasak a transzplantációra, 2 lehetőség áll rendelkezésre a fenntartó dialízishez.

A hemodialízis tipikusan egy arteriovenous fistula (az artéria és a véna közötti kapcsolat) műtéti létrehozását jelenti, általában az alkarban. Az érése több hétig is eltarthat, de ez a hemodialízis előnyös módszere, mivel teljes egészében a beteg saját (natív) szövetéből áll. Néha dialízis graftot helyezhetnek el helyette. Ez hasonló a fistulához, de magában foglalja a műcső elhelyezését az artéria és a véna között. A dialízis graft azonnal alkalmazható, de általában nem tart olyan hosszú ideig, mint egy natív fistula, és magasabb a szövődmények aránya. Ha sürgősen hozzáférésre van szükség, ideiglenes dialíziskatétert helyezhetünk el, tipikusan a subclavia vénába. A hemodialízist általában egy dialízis központban végzik, a legtöbb beteg számára hetente háromszor.

A peritonealis dialízis magában foglalja a dializátum behelyezését a páciens hasába, és lehetővé teszi a dialízis folyamatos vagy szakaszos előfordulását anélkül, hogy a páciensnek rendszeresen kellene utaznia a dialízis központba. Éjjel végezhető, miközben a beteg alszik.

Mindkét módszernek vannak előnyei és hátrányai, és az eredmények hasonlóak. A peritonealis dialízis megkezdése a hemodialízissel összehasonlítva általában valamivel jobb túlélési eredményekkel jár, de a betegek gyakran fiatalabbak és kevesebb társbetegséggel rendelkeznek. Ha a betegek rosszabb prognózissal rendelkeznek a veseelégtelenség kezdetekor, akkor általában jobban teljesítenek a hemodialízissel. [3]

Az ESRD-ben szenvedő, gyakran más társbetegségekben szenvedő idős betegek konzervatív kezeléssel jobban járhatnak, mint a dialízis megkezdése. A várható élettartam mediánja ezeknél a betegeknél 6-23 hónap lehet, vesepótló kezelés hiányában. [4]

Elengedhetetlen a felmerülő ESRD-szövődmények kezelése. Amikor a fennmaradó vesefunkció jelentősen csökken, a következő szövődményeket tapasztalják gyakran a dialízis terápiával együtt:

Hangerő-túlterhelés egyidejű hipertóniával általában étrendi nátrium-, valamint folyadékkorlátozással kezelik.

Hyperkalemia általában alacsony káliumtartalmú étrenddel és akut módon béta-2 agonistákkal, szőlőcukorral és inzulinnal kezelik. A Kayexalate-t óvatosan kell alkalmazni; hatása gyakran sok órával késhet. Ezt a gyógyszert a modern US Food and Drug Administration (FDA) tesztelési és jóváhagyási folyamatának megkezdése előtt alkalmazták, és egyes tanulmányok megkérdőjelezték annak valódi hatékonyságát. [5]

Hipokalcémia orális kalciummal, kalcitriollal vagy más D-vitamin-analógokkal kezelik.

Metabolikus acidózis alkáli terápiával, például nátrium-hidrogén-karbonáttal kezelik.

Hiperfoszfatémia diétás foszfátkorlátozással és foszfátkötőkkel kezelik.

Anémia oka lehet vashiány, krónikus gyulladás, a vesék által csökkent eritropoietin termelés vagy ezek kombinációja. A hemoglobinszintet legalább háromhavonta ellenőrizni kell, de a dialízisben szenvedő betegeknél gyakran gyakrabban kell ellenőrizni. Kimutatták, hogy az eritropoietinstimuláló szerek javítják a morbiditást és a mortalitást, mivel csökken a transzfúzió iránti igény, és ezért csökken a transzfúzióval kapcsolatos nemkívánatos események kockázata. Ezeket a gyógyszereket csak a vashiány kezelését vagy kizárását követően szabad alkalmazni. A hemoglobinszint túlkorrekciója veszélyes és kerülni kell, emellett fokozott a stroke és a rosszindulatú daganat kockázata az eritropoietinstimuláló szerek terápiás dózisával összefüggésben. A cél hemoglobinszintnek olyannak kell lennie, amelyben a vérszegénység tünetei enyhíthetők. Gyakran az a cél, hogy a hemoglobinszint 10-11 g/dl között legyen. [6]

A pszichiátriai rendellenességek gyakoriak a vesebetegség összefüggésében, és zavarhatják a kezelést. Az ajánlott étrend- és folyadékkorlátozások betartása növeli a várható élettartamot, és csökkentheti az orvosi szövődmények és a kezelés mellékhatásainak kockázatát, valamint javíthatja az életminőséget. [7] A pszichiátriai rendellenességek azonban zavarhatják a kezelés betartását, és lényegesen nagyobb interdialitikus súlygyarapodást okozhatnak. [8] A depresszió a leggyakoribb pszichiátriai probléma az ESRD-ben szenvedő betegeknél, és mind a mortalitással, mind a morbiditással társul. [9] Az antidepresszáns kezelés (pszichoterápiával kombinálva) nemcsak a hangulat javításában hatékony, hanem javítja a táplálkozási állapot biokémiai mutatóit is a hemodialízisben szenvedő betegeknél. [10] A pszichológiai beavatkozások javították a folyadékkorlátozás betartását és az ezzel összefüggő interdialitikus súlygyarapodást. [11]

Ösztönözni kell a testmozgást ESRD-s betegeknél. Az ESRD-ben és a magas vérnyomásban szenvedő betegek edzése csökkenti a vérnyomást, és más kardiovaszkuláris előnyökkel jár, például csökkenti a szívritmuszavarok előfordulását és javítja a bal kamra működését és a pulzusszám változékonyságát. [12], [13] A testmozgás csökkenti a depressziót az ESRD-s betegeknél is. [14]

Az általános populációval összehasonlítva az ESRD-ben szenvedő betegek kimenetele lényegesen rosszabb a szívmegállás után. A kardiopulmonalis újraélesztés (CPR) megindításakor a kórházi kivezetésig a túlélés akár 8% is lehet, a 6 hónapos túlélési arány 3%. [15] Az orvosoknak meg kell beszélniük az életminőséget, valamint az ellátás céljait, mivel ezek kapcsolódnak az élet végi ellátáshoz. Ezt a megbeszélést a betegekkel irodai körülmények között kell lefolytatni, lehetőleg addig, amíg a beteg és családja semmilyen akut betegséggel vagy stresszorral nem foglalkozik. Az ESRD-betegek túl optimisták lehetnek a súlyos betegségeket illetően. Az ESRD-ben szenvedő betegeknél a szívmegállás után az alapfunkcióhoz való visszatérés valószínűsége nagyon alacsony, és a klinikusok sokat tehetnek az oktatás biztosításáért, a kérdések megválaszolásáért és a nem-újraélesztési rendek rendezéséért, ha a beteg kívánja. [16]

A táplálkozással kapcsolatos aggályok közé tartozik a fehérje energiapazarlás (PEW) és a vese osteodystrophia megelőzése, az elfogadható szérumfehérjék (pl. Albumin) fenntartása és a vércukorszint-szabályozás, valamint a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése.

Számos ESRD-beteg alultáplált, emiatt megnövekedett halálozási kockázat áll fenn. Az étvágycsökkenés, ha jelen van, gyakran multifaktoriális, és oka lehet a toxinok felhalmozódása, krónikus gyulladás, társbetegségek, gyomor-bélrendszeri működészavar, acidotikus állapot, valamint a tényleges dialízis. A társadalmi-gazdasági tényezők szintén szerepet játszhatnak, mivel a betegek depressziósak lehetnek, nem tudják megvásárolni a saját ételüket, nem tudnak jó minőségű élelmiszerhez jutni, vagy hiányzik a szociális támogatás. [17]

Súlykarbantartási és fehérjeszükséglet

A fehérjeszükséglet magasabb az ESRD-ben szenvedő betegeknél a dialízis során bekövetkező veszteségek miatt. A klinikailag stabil fenntartó hemodialízisben szenvedő betegek napi ajánlott étkezési fehérjebevitele 1,2 g/testtömeg-kg, és 1,2-1,3 g/testtömeg-kg a peritonealis dialízisben részesülő betegek számára, amelyek 50% -ának magas biológiai értékű forrásokból kell származnia. [18 ]

A táplálkozási állapotot fel kell mérni, és minden ESRD-ben szenvedő betegnek meg kell kapnia az étrendet. A dialízis alatt álló ESRD-betegek az urémiás toxinok, a leptin és más citokinek emelkedése, valamint a késleltetett gyomorürülés következtében spontán csökkenthetik a fehérje- és kalóriabevitelt. [19] Az ESRD-ben szenvedő betegek átlagos napi energiafogyasztása alacsonyabb, mint az ajánlott 30-35 kcal/kg, [20] és a betegek 50% -a alultápláltságra utal. [21]

Az alultápláltsággal összefüggő morbiditás és mortalitás megelőzése érdekében a dialízis alatt álló ESRD-betegeknek személyre szabott, gyakori táplálkozási felmérést és tanácsadást kell végezniük, amely laboratóriumi intézkedésekből (pl. Albumin) áll, a kezdeti súly összehasonlításával a szokásos testtömeggel, valamint az ideális testtömeg és a test százalékával. tömegindex (BMI), valamint szubjektív globális értékelések és étrendi interjúk az étkezési naplók áttekintésével. A táplálkozási tanácsadásnak kezdetben intenzívnek kell lennie, és ezt követően 1 vagy 2 havonta kell biztosítani. Ha a tápanyagbevitel nem megfelelő, az alultápláltság nyilvánvaló, vagy a káros események vagy betegségek veszélyeztetik a táplálkozási állapotot, fokozni kell a tanácsadást. Ha a fehérje-kalória szükséglet nem elégíthető ki a szokásos étrenddel, a betegeknek fel kell ajánlani étrend-kiegészítőket, vagy ha szükséges, tubusos táplálást vagy parenterális táplálást, hogy közelítsék a fehérje- és kalóriaigényt. [18]

Nátrium- és káliumegyensúly

Az ESRD-s betegeknek kerülniük kell a magas nátriumtartalmú ételeket. A dialízisben szenvedő betegek magas vérnyomása nagyrészt a pozitív nátriumegyensúlynak és a térfogat-bővülésnek tudható be. [22] Míg sok dialízisben szenvedő beteg alacsony nátriumtartalmú (2 g) étrenden és alacsony nátriumtartalmú (130 mmol) dializátumon alapuló gyógyszerek nélkül képes hatékonyan szabályozni a vérnyomást, [23] a jelenlegi gyakorlat olyan, hogy a dialízisben szenvedő betegek jelentős hányada megköveteli az adagolást. vérnyomáscsökkentő gyógyszerek közül. Bár sok beteg nem érheti el a nátrium-korlátozás terápiás fokát, azok, akik képesek hatékonyan szabályozni a vérnyomást és megfordítani a bal kamra hipertrófiáját. [24]

A legtöbb ember számára magas káliumtartalmú étrend kívánatos a vérnyomás szabályozása és a stroke kockázatának csökkentése érdekében. A hemodialízisben szenvedő ESRD-ben szenvedő betegek azonban nem tudnak káliumot kiválasztani. Ezért az ESRD-s betegeket oktatni kell a magas káliumtartalmú ételekről, amelyek sok "szív egészséges" gyümölcsöt, zöldséget, hüvelyeseket és gabonákat tartalmaznak, és útmutatást kell adniuk ezeknek az élelmiszereknek a mérsékelt mennyiségére való felvételére, az egyéb diétás káliumforrások elkerülése mellett. [25] A bizonyítékok azt mutatják, hogy a betegek túlnyomó többsége megfelel a káliumkorlátozásnak. [1] A peritonealis dialízisben szenvedő betegeknél a hiperkalémia lényegesen kevésbé valószínű, és egyes betegeknél hipokalémiáról számoltak be, amely időnként káliumtartalmú ételek növekedését, sőt káliumpótlást igényelt. [26]

Alapvető fontosságú, hogy az ESRD-betegek korlátozzák a folyadékbevitelt. Anélkül, hogy betartanák a meghatározott folyadékmennyiséget, a betegek nagyobb valószínűséggel gyengén szabályozott vérnyomással rendelkeznek [27], és pangásos szívelégtelenséget kockáztatnak. A dialízisben szenvedő betegek tipikus folyadékmennyisége 700-1000 ml/nap, plusz a vizeletmennyiség.

A megnövekedett foszfor-koncentráció az ESRD-ben szenvedő betegek megnövekedett halálozásával jár [12], és növeli a kardiovaszkuláris események kockázatát, legalábbis részben hozzájárulva az erek meszesedéséhez. [28] A foszforfelesleg másodlagos hyperparathyriodismust is okoz, kiváltva a kalcium felszabadulását a csontmátrixból, és osteodystrophiát. [12]

A hiperfoszfatémia és a vese osteodystrophia kezelése javult a foszfátkötőkkel, különösen a szevelamer-hidrokloriddal (Renagel), amely szintén segít megelőzni a hiperkalcémiával kapcsolatos vaszkuláris meszesedést. [29] A hosszú hatású nikotinsav vagy a niacin szintén hatékonyan csökkenti a szérum foszfortartalmát, miközben növeli a plazma nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koncentrációját. Bizonyos tényezők azonban továbbra is zavarják a foszforszint megfelelő szabályozását. Ide tartozik a rejtett foszfátbevitel a feldolgozott élelmiszerekből, [30] nagy dózisú D-vitamin-analógokkal történő kezelés és az ESRD-betegek magas fehérjeigénye. Az 50 g/d feletti fehérjebevitel a foszfátkötő terápia ellenére pozitív foszfátegyensúlyt eredményez. [12], [31] A növényi eredetű élelmiszerekben lévő foszfort a gyomor-bél traktus kevésbé szívja fel, mint a feldolgozott élelmiszerekben és az állati eredetű élelmiszerekben található foszfort. eredet. Ezért a hemodialízisben részesülő betegeknek rengeteg növényi eredetű ételt kell tartalmazniuk, és kerülniük kell a feldolgozott ételeket. [32]

Mikroelem-kiegészítők

A mikroelem-kiegészítők elengedhetetlenek az ESRD-ben szenvedő betegek számára. A dialízis alatt álló személyek általában C-vitamin, folát, B6-vitamin, kalcium, D-vitamin, vas, cink és esetleg szelén hiányában szenvednek, ami hozzájárulhat antioxidáns-hiányos állapot kialakulásához. [22] Az Országos Vese Alapítvány klinikai gyakorlati útmutatója a krónikus veseelégtelenségben szenvedő táplálkozásról azt sugallja, hogy a betegek az A, C, E, K, B1, B2, B6, B12 vitaminok és a folsav étrendi referencia bevitelének (DRI) 100% -át elérték. valamint a réz és a cink DRI-jének 100% -a. [9] A sok étel korlátozott bevitele és a dialízis során a vízoldható vitaminok elvesztése következtében a betegek általában speciálisan elkészített vitaminokat kapnak. A D-vitamin-analógok és a vas intravénás formáit tipikusan a betegeknek adják. Míg az orális vas-kiegészítőkre nem lehet szükség, az orális D-vitamin (ergokalciferol) előnyös lehet. Ennek a vitaminnak a hiánya kockázati tényező lehet az ESRD-betegek korai halálozásában, és a D-vitamin-kiegészítés javíthatja a túlélést. [33]

Bizonyos egyéb étrend-kiegészítők hasznosak lehetnek. Az L-karnitin kiegészítését az Egyesült Államok FDA jóváhagyta a dialízisben szenvedő betegek karnitin-kimerülésének kezelésére. Kis vizsgálatokban kimutatták, hogy az L-karnitin javítja a lipid anyagcserét, a fehérjetápláltságot, az antioxidáns státuszt és a vérszegénységet. [34] Ezeket az előnyöket azonban egyetlen nagy, randomizált, kontrollált vizsgálat sem erősítette meg, és a vizsgálati protokoll különbségei, azaz a karnitin dózisa, a minta mérete, az adagolási mód stb. Megnehezítik a karnitin-kiegészítés előnyeinek megerősítését. Ezért a bizonyítékok továbbra sem elégségesek a karnitin rutinszerű alkalmazásának alátámasztására olyan betegeknél, akiknél nincsenek hiány jelei. [35] Mind a C-vitamin (250 mg/d), mind az E-vitamin (400 NE/d) egyes betegeknél hatékonynak bizonyult a fájdalmas izomgörcsök kezelésében, és kevésbé toxikus alternatívát jelentenek a kinin terápiával szemben. [36], [37] Mindazonáltal további klinikai vizsgálatokra van szükség, mielőtt ezeket standard terápiának lehetne használni.

Telített zsír és koleszterin

A dialízisben szenvedő betegeknek alacsony telített zsír- és koleszterinszintű étrendet kell követniük. Ezeknek a betegeknek nagyon magas a koszorúér-betegség kockázata. Gyakran megemelkedik a szérum trigliceridszintje és alacsony az HDL-koleszterinszintje. [38] Noha a fehérjefogyasztáshoz viszonylag magas kalóriatartalmú étrendet kell fogyasztaniuk, a dialízisben részesülő betegeknek kerülniük kell a triglicerid- és koleszterinszintet emelő ételeket. (Lásd a hiperlipidémia fejezetet.)

Az összkoleszterin és a kardiovaszkuláris mortalitás kapcsolata egyértelműen nyilvánvaló az ESRD-ben szenvedő betegeknél [39], bár ez a kapcsolat elhomályosulhat azoknál, akiknél a gyulladás vagy az alultápláltság megnövekedett markerei vannak, korábban fennálló kardiovaszkuláris betegségek, cukorbetegség vagy előrehaladott életkor.

A bél mikrobiota szerepet játszik az ESRD betegek krónikus gyulladásos állapotában, mivel a vesék nem képesek kiválasztani a bél bizonyos baktériumfajták által termelt urémiás toxinokat. Az élelmi rost biztosítja az egészséges bélbaktériumok üzemanyagát, ami a gyulladásos mediátorok termelésének csökkenését eredményezi. [40]

Két gramm nátrium, 2 gramm kálium, korlátozott foszfáttartalmú étrend, kevés telített zsírban és koleszterinben.

Táplálkozási konzultáció a kalória- és fehérjeszükséglet felmérése érdekében, valamint a fenti étrendi ajánlásokban szereplő egyedi utasítások.

B-komplex, kis adag C-vitaminnal, naponta 1 tabletta szájon át. Fontolja meg a kiegészítő ergokalciferolt vagy a kolekalciferolt.

A végstádiumú vesebetegség gyakran megelőzhető a vérnyomás, a vér lipidek és a vércukorszint megfelelő szabályozásával, megfelelő gyógyszerekkel kombinálva. A családtagok segíthetnek az ESRD-ben szenvedő betegeknek az egészséges étrend fenntartásában, a rendszeres fizikai aktivitásban és a megfelelő gyógyszeres kezelésben.