Mély vénás trombózis

A mélyvénás trombózis (DVT) és az akut tüdőtrombózis (PE) egyaránt egyetlen rendellenességbe, a vénás tromboembóliába (VTE) integrálódik. Évente 900 000 kórházi kezelés folyik az Egyesült Államokban a VTE miatt, és akár 60-300 000 halálesetet is okoznak. [1]

A mélyvénás trombózis (DVT) leggyakrabban az alsó végtagokban fordul elő, de a felső végtagokban is kialakulhat, különösen a bent lévő központi vénás katéteres betegeknél. A DVT leggyakrabban a csípőcsontot érinti, poplitealis és femorális vénák.

A tüdőembólia (PE) a DVT embolizációja miatt a kórházi halálozás második legfontosabb megelőzhető oka. A PE tünetei lehetnek dyspnoe, mellkasi fájdalom, szívdobogás, izzadás és hemoptysis.

Faj és etnikum. A feketéknél magasabb a VTE kockázata, [2] és az ázsiai-csendes-óceáni szigeteken és a latinoknál alacsonyabb kockázat [3], mint a fehéreknél.

A DVT vagy a korábbi epizód (ok) PE. A korábbi kórtörténet a kockázat egyik fő mutatója.

Kor. A kockázat az életkor előrehaladtával növekszik, részben a fokozott társbetegségek miatt.

Legutóbbi műtét. A főbb műtétek (pl. Ortopédiai, mellkasi, hasi és genitourináris) jelentik a legnagyobb kockázatot, de egyénre szabott kockázatértékeléseket kell végezni annak megállapítására, hogy a kisebb műtétek is megkövetelik-e a megelőzést.

Sérülés. Ilyen például a gerinc, a medence, a combcsont vagy a sípcsont törése.

Örökletes koagulopátiák. Az V. faktor Leiden- és protrombin-génmutációi az örökletes koagulopátiák körülbelül 50% -át okozzák. Az antitrombin és a fehérjék C/S hiánya, a megemelkedett fibrinogénszint és más alvadási rendellenességek szintén kockázatot jelentenek. A második vagy harmadik trimeszterben visszatérő magzati veszteség örökletes thrombophilia vagy antiphospholipid antitestre utal.

Neoplazma és mieloproliferatív rendellenességek. A terápiás antikoaguláció ellenére is visszatérő trombózis gyakoribb azoknál a betegeknél, akiknek rosszindulatú daganata van.

Hosszan tartó mozgásképtelenség. A vénás pangás gyakori a posztoperatív lábadozás vagy az elhúzódó légi utazás során, nem kamrás betegeknél és távolsági teherautó-sofőröknél.

Bent lakó központi vénás katéter.

Terhesség és exogén hormonok. A fibrinolízis károsodhat terhesség és szülés után, valamint orális fogamzásgátlók és hormonpótló terápia esetén. A 35 évesnél idősebb betegek, akik orális fogamzásgátlókat használnak és dohányoznak, még nagyobb kockázatnak vannak kitéve.

Nem. A DVT gyakrabban érinti a férfiakat.

Sarlósejtes betegség, szívelégtelenség, gyulladásos bélbetegség, lupus antikoaguláns, megemelkedett antifoszfolipid antitestek, nephroticus szindróma, elhízás, érelmeszesedés, téli hónapok és hyperhomocysteinemia is növeli a DVT kockázatát.

A diagnosztikai eljárásoknak meg kell különböztetniük a DVT-t más, hasonló tüneteket okozó rendellenességektől. A kezdeti laboratóriumi értékelésnek tartalmaznia kell a teljes vérképet és a vérlemezkeszámot, koagulációs vizsgálatokat (pl. Protrombin idő, aktivált parciális tromboplasztin idő), vese- és májfunkciós vizsgálatokat, valamint vizeletvizsgálatot. A differenciáldiagnózisba beletartoznak a vénás szelepelégtelenség, az izomfeszültség vagy -repedés, a repedt poplitealis (Baker's) ciszta, a cellulitis, a lymphedema, a traumás sérülések és törések, valamint az idiopátiás etiológia.

Duplex vénás ultrahangvizsgálat a tünetekkel járó DVT leggyakoribb kezdeti diagnosztikai módszere. A trombus közvetlen vizualizációval vagy következtetéssel detektálható, amikor a véna összeeséskor nem esik össze.

Mágneses rezonancia képalkotás nagy érzékenységet és specifitást kínál a venae cavae vagy a kismedencei vénák feltételezett trombózisa esetén, olyan állapotok, amelyeket más képalkotási módok gyakran elmulasztanak. Az MRI és a mágneses rezonancia angiográfia (MRA) szintén kimutathatja a PE-t.

Impedancia pletizmográfia méri a vénás kapacitás változását mozgás vagy összenyomás során. A vénás elzáródás megváltoztatja a vénakapacitást, amely a mandzsetta felfújása vagy leeresztése után következik be. Ez a teszt segíthet azonosítani az obstrukciót olyan területeken, amelyeket általában ultrahang hiányzik (pl. Alsó vena cava).

Venográfia úgy működik, hogy kontrasztanyagot injektálnak a láb felszínes vénájába, és a sorkapcsok rendszere a mély vénákba mozgatja. A diagnózis felállításához töltési hiba vagy a mélyvénák hiánya szükséges. Mivel a venográfia kényelmetlen és időigényes, és technikai szakértelmet igényel, általában azokra az esetekre van fenntartva, amikor a nem invazív módszerek egyértelmű vagy következetlen eredményeket hoznak. Kontrasztallergiás betegeknél a mágneses rezonancia venográfia alternatívát jelent.

Szellőzés-perfúzió (V/Q) letapogatás egy validált módszer a PE azonosítására. Viszont a legtöbb klinikai helyzetben viszonylag gyenge az érzékenysége. Más képalkotási módok, például a spirális CT pulmonáris angiográfia és az MRA sok esetben helyettesítik a V/Q vizsgálatokat. Az invazív pulmonalis angiográfia a leghatározottabb módszer, de a legnagyobb kockázatokat hordozza magában.

2D echokardiogram a PE diagnózis gyors és egyszerű eljárása. Esetenként az embolus a jobb kamrán vagy a proximális pulmonalis artériákon átjutva látható, és nem ritkán az akut jobb kamrai túlterhelés jelei nagyban segítik a diagnózist és a kockázat rétegződését. Az echokardiográfia a beteg tüneteinek egyéb etiológiáját is azonosíthatja.

Elektrokardiogram (EKG) és mellkasröntgen (CXR) korlátozott érzékenységgel és specifitással rendelkeznek a PE iránt, és elsősorban a tünetek egyéb okainak kizárására szolgálnak.

D-dimer a fibrinrögök lebomlásának végterméke. A pozitív eredmény DVT-re vagy PE-re utal, de a teszt gyenge specifitással rendelkezik (kb. 50%). Az érzékenység akár 98% is, de alacsonyabb azokban a populációkban, amelyeknél magas a VTE kockázata. D-dimer szint

A VTE-vel összefüggő mortalitás csökkentése érdekében a VTE megelőzése sokkal hatékonyabb, mint a kezelés. Kiemelt fontosságú a betegképzés (a megfelelő keringés tekintetében) és a magas kockázatnak kitett személyek megelőzése.

A DVT-ben szenvedő betegeket kezdetben d irect orális antikoagulánsokkal kell kezelni (tabletták formájában kaphatók, beleértve a rivaroxabant, a dabigatránt és az apixabant is)., intravénás heparin kórházban, vagy szubkután kis molekulatömegű heparin (LMWH) járóbeteg-környezetben, azzal együtt warfarin. A varfarin kezdetben csökkenti a C és d S fehérjét, így hiperkoagulálható állapotot vált ki, amelyet a heparin egyidejű alkalmazása ellensúlyoz. A részleges tromboplasztin időt (PTT) szigorúan ellenőrizni kell IV heparin alkalmazásakor, de az LMWH-t nem. Osteoporosis előfordulhat olyan személyeknél, akik több mint 6 hónapig kapnak heparin terápiát, és a thrombocytopenia egy lehetséges korai heparin által kiváltott mellékhatás. A protamin-szulfát megfordítja a heparin hatásait vérzés vagy egyéb szövődmények esetén.

A warfarinnal végzett orális antikoagulációt át kell fedni heparinnal, amíg el nem éri a terápiás nemzetközi normalizált arányt (INR), és a heparin vagy az LMWH biztonságosan leállítható 2 vagy 3 nap után. A komplikáció nélküli DVT-betegeket általában 3-6 hónapig kezelik. A többszörös DVT-epizódban szenvedő, magas visszatérési kockázatú, társult PE-vel, rákkal vagy koagulopátiákkal rendelkező betegeknél hosszan tartó vagy akár egész életen át tartó warfarin antikoagulációt igényel.

Az ajánlott nem gyógyszeres kezelések a DVT számára az érintett végtag emelkedése és alkalmazása meleg borogatás az érintett területre.

Ha az antikoagulációs terápia nem életképes (pl. A betegnek aktív vérzése van), külső tömörítő eszközök mechanikus alternatívát jelentenek a DVT profilaxisában és kezelésében.

A betegeket gyakran kórházba szállítják gyanús PE miatt, egyidejű betegség jelenléte, kóros elhízás, orális antikoaguláció be nem tartása vagy rossz válasz vagy gondozó hiánya miatt.

Az extenzív DVT vagy PE kezelésére szolgáló műtéti eljárások közé tartozik a ballon vagy direkt thrombectomia és az alsó vena cava szűrők behelyezése. Az alsó vena cava szűrőkkel történő kezelés szintén javallt olyan betegek számára, akiknél ellenjavallatok vannak vagy a megfelelő antikoaguláció ellenére gyenge a reakció az antikoagulációra, valamint a magas kockázatú betegek profilaxisára.

A nem szteroid gyulladásgátlók ellenjavallt a DVT és a PE mert elfedhetik egy új trombus tüneteit. Az aszpirin-terápia nem megfelelő a DVT-képződés vagy a PE megelőzésére.

A DVT ritka azokban a társadalmakban, ahol az étrend elsősorban finomítatlan növényi ételekre épül, nem pedig állati termékekre vagy erősen finomított élelmiszerekre, és ennek következtében alacsonyabb a zsírtartalma és több az élelmi rost., [7] Ennek az összefüggésnek az okai nem világosak. Az étrendi bevitel azonban befolyásolja a VIIc faktort, a VIIIc faktort és a von Willebrand faktort, amelyek mindegyike összefüggésben áll a vénás tromboembólia kockázatával. [8]

Ezenkívül az alacsony rostbevitel a plazminogén aktivátor inhibitor-1 (PAI-1), a szervezet fibrinolízisének fő inhibitorának magasabb aktivitásával jár. [9] Az alacsony zsírtartalmú, magas rosttartalmú étrend testmozgással kombinálva javítja a fibrinolízist [10], [11], és ezáltal hozzájárulhat a DVT kockázatának csökkentéséhez. Egyes kutatók feltételezték, hogy az alacsony rosttartalmú étrendet folytató egyének gyakran megerőltetik a székletet, emelve az intravénás nyomást és károsítva a szelepeket, amelyek megkönnyítik a vér visszatérését. A magas rosttartalmú étrend segít megelőzni ezt a problémát.

Az alábbi táplálkozási tényezők társulnak a DVT kockázatának csökkenéséhez:

Zsírszegény, magas rosttartalmú étrend. Az emelt vér koleszterin koncentrációja összefügg a DVT kockázatával. [12] Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy az emelkedett koleszterinszint és a trigliceridek egyidejűleg növelik ezt a kockázatot. [13] Az étrendi koleszterin és a telített zsír nagymértékű csökkentése és az élelmi rostok növelése nagy hatással van a vér lipidjeire. Az alacsony zsírtartalmú, vegetáriánus és vegán étrend különösen hatékony e cél elérésére (lásd a Dyslipidemia fejezetet). A megnövekedett fibrinogénszint, amely a DVT másik kockázati tényezője, [14] alacsonyabb a vegetáriánus étrendet követőknél. [15], [16]

Gyümölcs- és zöldségbevitel. Az Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) tanulmányban azoknak a személyeknek, akik naponta nagyjából 5 adag gyümölcsöt és zöldséget fogyasztanak, a vénás tromboembólia (DVT vagy tüdőembólia) kockázatának körülbelül a fele volt a napi 2,5 adagnál kevesebbet fogyasztókkal szemben. [8]

A gyümölcs és a zöldség az antikoaguláns terápiában szenvedő betegek számára is fontos. [17] Azoknál a betegeknél, akik alacsony K-vitamin-tartalmú ételeket fogyasztanak, kevésbé stabil az antikoagulációs kontroll, mint a magas bevitelűeknél, és egy kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban, amelyen 200 antikoagulánst szedő beteg vett részt, 100 μg K javította az antikoagulációs kontrollt [18] .

Súlykontroll. Az elhízás növeli a DVT kialakulásának kockázatát. [19], [20] A kockázat oka lehet a PAI-1 elhízással összefüggő növekedése [21] vagy az ezzel járó vénás nyomás emelkedése. A testsúly-szabályozási technikákat lásd az Elhízás fejezetben.

Kerülje a vörös és a feldolgozott húsokat. Bár a vörös és a feldolgozott hús fogyasztása és a DVT kockázata között nem tűnik szoros kapcsolat, ezeknek az ételeknek a magas bevitele a rák és a szív- és érrendszeri megbetegedések fokozott kockázatához kapcsolódik, amelyek mindkettő növeli a DVT kialakulásának kockázatát. [22]

Egyéni testgyakorlati előírások a hosszabb mozdulatlanság elkerülése érdekében.

Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy az egészséget elősegítő étrend, a rendszeres testmozgás és az egészséges testsúly fenntartása csökkentheti a DVT kockázatát. Azoknak a személyeknek, akik a DVT megismétlődésének megelőzésére gyógyszert szednek, hasonló étrendet és testmozgást kell követniük, valamint meg kell őrizniük a K-vitamint tartalmazó ételek bevitelének következetességét. A családtagok hasonló étrend és testgyakorlási szokások elfogadásával segítik a betartást és javítják saját egészségüket.