JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Cosimo Sperti, Maria Laura Polizzi, Margherita Moro, Valentina Beltrame, Sergio Pedrazzoli

Padovai Egyetem Orvostudományi és Sebészeti Tanszék. Padova, Olaszország

* Levelező szerző: Cosimo Sperti
Padovai Egyetem Orvostudományi és Sebészeti Tanszék
Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Olaszország
Telefon: +39-049.821.8845
Fax: +39-049.821.8821
Email: [e-mail védett]

Fogadott: 2010. január 28 Elfogadott: 2010. március 11

Absztrakt

Kulcsszavak

Glükóz tolerancia teszt; Hasnyálmirigy; Hasnyálmirigy-eltávolítás; Hasnyálmirigy daganatok

Rövidítések

PET/CT: 18-fluorodeoxi-glükóz-pozitron emissziós tomográfia CT felvétellel

BEVEZETÉS

Az elmúlt években a parenchyma-kímélő hasnyálmirigy-reszekciókat (azaz a középső pancreatectomiát, a duodenumot megőrző hasnyálmirigy-fej reszekcióját, a lépet megőrző disztális pancreatectomiát) egyre inkább elvégezték izolált, jóindulatú, borderline vagy alacsony fokú hasnyálmirigy-rosszindulatú daganatok esetében, amelyek nem alkalmasak enucleatióra [1]. Azonban a teljes hasnyálmirigy-eltávolítás továbbra is az ilyen betegségek választott kezelési módja, amikor a mirigy feje és test-farka egyidejűleg érintett. Glikémiás kontroll és súlyos exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség problémái nyilvánvalóan várhatók egy teljes pancreatectomia után.

A hasnyálmirigy intraductalis papilláris mucinous neoplazmái (IPMN) a betegek akár 64% -ában is multifokálisak [2]. A teljes hasnyálmirigy-eltávolítás és a korlátozottabb reszekciók közötti választás nehéz lehet a klinikai gyakorlatban, ha a hasnyálmirigy jóindulatú vagy határos elváltozásai vannak, és gondosan mérlegelni kell a radikális reszekció és a posztoperatív életminőség közötti egyensúlyt [3]. Ha az elváltozás csak a hasnyálmirigy fejét és farkát foglalja magában, a mirigy testét egy középen megőrző hasnyálmirigy-eltávolítás kímélheti meg, megakadályozva a hasnyálmirigy-parenchima teljes elvesztésének következményeit [4, 5, 6]. Leírjuk a műtéti technikát és a kimenetelt egy olyan betegnél, akinek középső konzerváló hasnyálmirigy-eltávolítása történt.

ESETLEÍRÁS

2005 augusztusában egy 59 éves férfinak ultrahangvizsgálatot (USA) és mágneses rezonancia kolangiopancreatográfiát (MRCP) vetettek alá. A hasnyálmirigy fejében véletlenül 2,5 cm átmérőjű multicisztás tömeget találtak. Ág típusú IPMN-t diagnosztizáltak, és a beteget nyomon követték. A tumor átmérőjének enyhe, progresszív növekedése nyilvánvaló volt a későbbi MRCP értékelés során. 2008 decemberében az elváltozás 4,0 cm átmérőjű volt, a fő hasnyálmirigy-csatorna tágulásával, a fő hasnyálmirigy-csatorna szabálytalanságának és a hasnyálmirigy farka cisztás elváltozásának bizonyítékával (1.ábra). Fizikai vizsgálata nem volt figyelemre méltó, és a rutin laboratóriumi vizsgálatok a normál tartományon belül voltak, beleértve a szérumdaganat markereit CEA és CA 19-9. A 18-fluorodeoxi-glükóz-pozitron emissziós tomográfia CT-felvétellel (PET/CT) nem mutatott patológiás felvételt a hasnyálmirigyben. Az endoszkópos ultrahangvizsgálat 3,5 cm-es cisztás tömeget mutatott a hasnyálmirigy fejében septával és fali csomókkal, amely egy kitágult fő hasnyálmirigy-csatornával kommunikált. A mirigy teste normális volt, de a farokban kitágult fő hasnyálmirigy-csatorna és másodlagos csatornák cisztás elváltozásait figyelték meg. A hasnyálmirigy fejét és farkát magában foglaló vegyes típusú IPMN diagnózisával a beteg laparotómián esett át.

1.ábra: Mágneses rezonancia kolangiopankreatográfia, amely multicisztás elváltozást mutat a hasnyálmirigy fejében, a fő hasnyálmirigy-csatorna enyhe kitágulását, valamint Wirsung-csatorna szabálytalanságát és cisztás elváltozásait a hasnyálmirigy farkában.

Középvonalas metszés után gondosan feltárták a hashártya üregét, és kitették a hasnyálmirigyet. Egy intraoperatív USA megerősítette a hasnyálmirigy fejének és farkának elváltozásait, miközben a test mentes volt a betegségtől. Szokásos pylorus-konzerváló pancreaticoduodenectomiát [7] hajtottunk végre, amelyet egy lépmegőrző disztális pancreatectomia követett, a lép erek gondos boncolásával. Mindkét reszekciós vonal negatív volt a fagyott szakaszon, és a disztális hasnyálmirigy-csonkot felvarrták. A megmaradt mirigy vérellátását és vénás perfúzióját intraoperatív módon igazolta a hasnyálmirigy mindkét vágott felületének normális vérzése. A hasnyálmirigy fennmaradó testét, amelynek hossza kb. 5 cm, vég-végig egy Roux en-Y jejunal hurokba anasztomizálták. A fő hasnyálmirigy-vezeték belsejében egy kis katéter maradt, amely áthaladt a pancreaticojejunostomián. Végül-végig duodenojejunostomiát és end-to-old hepaticojejunostomiát is végeztek. 2. ábra mutatja a műtéti eljárás végeredményét. Egy preoperatív orális glükóz tolerancia teszt és a széklet elasztáz a normális tartományba esett.

2. ábra: A középső konzerváló pancreatectomia végső eredménye kettős jejunalis hurok rekonstrukcióval.

A műtéti minta szövettani vizsgálata határvonalat, vegyes típusú IPMN-t és a hasnyálmirigy farkában krónikus hasnyálmirigy-gyulladást igazolt.

A posztoperatív lefolyást bonyolította átmeneti peritoneális vérzés és egy feltételezett lépi haematoma, amelyet vértranszfúzióval és a lépartéria angiográfiás embolizációjával kezeltek. Tizenegy hónappal a műtét után a beteg jól és betegségektől mentes. Cukorbeteg, csak diétával kezelik, fekális elasztáza kevesebb, mint 50 μg/g. Hasnyálmirigy-enzimeket szed.

VITA

A hasnyálmirigy multicentrikus betegségei többféle betegséghez, köztük az IPMN-hez társulhatnak, és jobb kezelési módot engedhetnek meg maguknak. Két vagy több hasnyálmirigy-régió őszintén rosszindulatú elváltozások általi bevonása általában teljes hasnyálmirigy-eltávolítást indokol. De míg a teljes hasnyálmirigy-eltávolítás kötelező a rosszindulatú daganatok esetében, úgy tűnik, hogy jóindulatú vagy határmenti állapotok túlkezelése, különösen fiatal, egyébként egészséges betegeknél.

A bonyolult posztoperatív tanfolyam után a páciens jól ment a kirakodás után, és tizenegy hónappal a műtét után nincsenek jelei az IPMN visszaesésének. Cukorbetegségét továbbra is étrend és hasnyálmirigy-enzimek exokrin elégtelensége szabályozza. Az angol nyelvű orvosi szakirodalomban összesen 10 beteget azonosítottunk (a sajátunkat is beleértve), akik négy különböző intézményben közepesen megőrző hasnyálmirigy-műtéten estek át [4, 5, 6]. Az eredményeket a Asztal 1.

Habár a tíz beteg közül négynél hasnyálmirigy- vagy ampullarákot reszekáltak [4, 5], rosszindulatú betegségben szenvedő betegeknél inkább a közepesen megőrző hasnyálmirigy-eltávolítást kívántuk elkerülni. Három betegnél jelentkeztek posztoperatív szövődmények, két B-fokú hasnyálmirigy-sipoly és peritoneális vérzés volt egyben. A betegek egyike sem halt meg. A legutóbbi követés során négy betegnél volt inzulinfüggő cukorbetegség, amelyet alacsony dózisú inzulinadagolással könnyedén szabályoztak, négynél exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség volt. Valamennyi beteg élt visszatérő betegség nélkül az utolsó követés során (átlag: 24,9 hónap; medián: 16 hónap; tartomány: 6-118 hónap).

Onkológiai szempontból a közepesen megőrzött pancreatectomia megfelelő műtéti eljárásnak tűnik jóindulatú vagy határos daganatok esetén, ideértve az IPMN-eket is.

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük Miss Tania Lazzarin segítségét a kézirat elkészítésében

Összeférhetetlenség A szerzőknek nincs potenciális összeférhetetlenségük