Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és táplálkozási terápia

Ársebészeti Kutató Intézet, The Hiram C. Polk Jr., MD, Sebészeti Klinika, Louisville Egyetem, Louisville, Kentucky, USA

Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály, University of Louisville, Louisville, Kentucky, USA

Levelezési cím:

Endashaw Omer, MD, MPH, Gasztroenterológiai Tanszék, University of Louisville, Louisville, Kentucky, USA.

Ársebészeti Kutató Intézet, The Hiram C. Polk Jr., MD, Sebészeti Klinika, Louisville Egyetem, Louisville, Kentucky, USA

Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály, University of Louisville, Louisville, Kentucky, USA

Levelezési cím:

Endashaw Omer, MD, MPH, Gasztroenterológiai Tanszék, University of Louisville, Louisville, Kentucky, USA.

Pénzügyi nyilvánosságra hozatal: Pénzügyi támogatást nyújt a jelen cikk megjelenésének e kiegészítéséhez az Alcresta Therapeutics, Inc. Ehhez a munkához további támogatást a Nestle HealthCare Nutrition, Inc., a John W. Price és Barbara Thruston Atwood Price Trust nyújtott., valamint a Mary K. Oxley Alapítvány támogatása.

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.

Absztrakt

Bevezetés

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigy krónikus és progresszív gyulladása jellemzi, amely visszafordíthatatlan hasnyálmirigy-károsodáshoz vezet, amely exokrin és endokrin diszfunkciót is eredményez. Multifaktoriális etiológiával rendelkezik, beleértve a környezeti, genetikai és epigenetikai kockázati tényezőket, 1, 2, és a patofiziológia megértésében elért eredmények javították a betegség megértését (1. táblázat). A nyugati országokban az alkohol a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyakori oka. 3 A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás visszatérő epizódjai a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás másik jól meghatározott oka. Gyakran a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás több oka is előfordul egy betegben. 4 Ezzel szemben az alkohol, az epekő és az idiopátiás etiológia az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakori oka. A közelmúltbeli konszenzusos irányelvek azt mutatják, hogy fontos a betegek helyes osztályozása az etiológia alapján, mivel a hasnyálmirigyrák előfordulása különböző etiológiák szerint változik. 5 A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás incidenciájára és prevalenciájára vonatkozó adatokat diagnosztikai nehézségek gátolják, de a jelenlegi becslések szerint 100 000 lakosra vetítve évente 10 eset fordul elő, az Egyesült Államokban az életkorhoz igazított és a nemhez igazított prevalencia 42 eset 100 000-re. népesség. 6, 7

Osztálypéldák

Toxin-metabolikus	Alkohol
Dohányzás
Hiperkalcémia
Hyperlipidemia
Krónikus veseelégtelenség
Gyógyszerek
Toxinok
Idiopátiás	Korai megjelenés (a meszesedés lassabb fejlődése, valamint az exokrin és endokrin elégtelenség)
Késői megjelenés (a meszesedés, valamint az exokrin és endokrin elégtelenség gyorsabb fejlődése)
Trópusi meszes hasnyálmirigy-gyulladás
Anatómiai elzáródás	Hasnyálmirigy divisum
Besugárzás
Autoimmun	Autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás
Ismétlődő és súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás	Ismétlődő akut hasnyálmirigy-gyulladás
Genetikai hasnyálmirigy-gyulladás	PRSS1 mutáció
PRSS2 mutáció
CFTR mutáció
SPINK1 mutáció
CTRC mutáció
Kationos tripszinogén mutáció
α ‐ 1 antitripszin hiány

CFTR, cisztás fibrózis transzmembrán vezetőképesség-szabályozó; CTRC, kimotripszin C; PRSS1, 1. szerin-proteáz; PRSS2, 2. szerin-proteáz; SPINK1, szerin peptidáz inhibitor, Kazal 1 típusú; TIGAR-O, Toxikus-metabolikus, idiopátiás, genetikai, autoimmun, visszatérő, obstruktív.

Jelen áttekintés célja a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő alultápláltság összetevőinek ismertetése, ideértve az endokrin és exokrin elégtelenséget, valamint az alultápláltság többi fő hozzájárulóját. Megbeszéljük a mikroelemek és ásványi anyagok hiányának spektrumát, valamint az alultápláltságnak a beteg kimenetelére gyakorolt hatását. Felülvizsgálják a táplálkozási terápia azon módjait, amelyek az egészségügyi szakemberek rendelkezésére állnak. Ezenkívül ismerteti az innováció néhány jelenlegi módját, amelyeket az e tekintetben tapasztalható jelenlegi hiányosságok orvoslására vizsgálnak.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő alultápláltság

Az alultápláltság egy akut, szubakut vagy krónikus táplálkozási állapot, amelyben a változó mértékű túl- vagy alultápláltság kombinációi, gyulladásos aktivitással vagy anélkül, a test összetételének megváltozásához és a fizikai funkció csökkenéséhez vezetnek. 13-15 A krónikus hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő alultápláltság oka multifaktoriális, és exokrin elégtelenség, endokrin elégtelenség, krónikus hasi fájdalom, alkoholfogyasztás, késleltetett gyomorürülés és fokozott metabolikus aktivitás következménye lehet. 16, 17

Egyetlen tanulmány sem foglalkozott kifejezetten az alultápláltság különböző okainak relatív jelentőségével krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. A hasnyálmirigy-enzim elégtelenség, amely steatorrhea-hoz és felszívódási zavarhoz vezet, az egyik legfontosabb oka az alultápláltságnak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, és mindig figyelembe kell venni, ha e betegeknél alultápláltság gyanúja merül fel. 18.

Exokrin elégtelenség

A hasnyálmirigy exokrin elégtelensége a hasnyálmirigy-enzimek elégtelen termeléséből, az enzim blokkolásából származhat, amely a hasnyálmirigy-csatornán keresztül ürül, redukált hidrogén-karbonát-tartalomból és/vagy aszinkronból származik, amikor az enzimek megfelelnek a tápláléknak a bélben. 5 Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban hasnyálmirigy exokrin elégtelenségben szenvedő betegek azonosítása klinikai gyanú, diagnosztikai tesztek és képalkotás alapján történik. 19 Az exokrin elégtelenség klinikai tünetei és jelei közé tartozik a hasmenés, puffadás és étkezés közbeni görcsök; hasi fájdalom; bűzös és zsíros széklet; és a fogyás. A hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének diagnosztizálására szolgáló optimális teszt egy olyan vizsgálatból áll, amely nagy érzékenységgel és specifitással képes kimutatni a zsírok gyenge emésztését (2. táblázat). 19.

A szekretin-CCK stimuláció használata azonban egyre csökken, mivel invazív, a betegek által rosszul tolerálható és időigényes, és a legtöbb központban lényegében a széklet-elasztáz 1 (FE-1) váltotta fel. Az FE ‐ 1 egy hasnyálmirigy enzim, amely stabil, amikor áthalad a gyomor-bél traktuson. Ez lehetővé teszi, hogy egyszerű és nem invazív teszt legyen a hasnyálmirigy szekréciójának értékelésére. 22, 24, 25 Ez a teszt széles körben elérhető, csak kis székletmintára van szükség az elemzéshez, és kimutatták, hogy szerepet játszik a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének diagnosztizálásában. 26 Az FE ‐ 1 alacsonyabb székletkoncentrációi korrelálnak a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének megnövekedett valószínűségével, de elfogadott, hogy az FE ‐ 1 nem alkalmas az enyhe vagy közepesen súlyos hasnyálmirigy enzim elégtelenség kizárására. Ezekben az esetekben az olyan vizsgálatok, mint a szekretin-CCK stimulációs teszt, megbízhatóbbak az enyhe vagy közepes mértékű exokrin elégtelenség kimutatásában. Ezen túlmenően, mivel az FE-1 mérés mennyiségi teszt egy gramm székletre vonatkoztatva, a teszt pontatlan lehet a túlzott hígítás mellett, mint a nagy térfogatú hasmenésben szenvedő betegek esetében. 28.

A hasnyálmirigy exokrin elégtelenségével járó endoszkópos ultrahang szövettani korreláció társulásánál megfigyelt jellemző 31

Parenhimális jellemzők
Főbb kritériumok	Hiperechoikus gócok árnyékolással	Parenhimális meszesedések	x
Parenchimás lobularitás méhsejtezéssel	Ismeretlen
Kisebb szempontok	Parenchimás lobularitás méhsejtezéssel	Ismeretlen
Hiperechoikus gócok árnyékolás nélkül	Ismeretlen
Parenchymás ciszták	Álciszta
Stranding	Ismeretlen
Duktális jellemzők
Főbb kritériumok	MPD számológép	Kövek	x
Kisebb szempontok	Szabálytalan MPD kontúr	Ismeretlen
Tágult oldalág	Side-branch ectasia
MPD tágulás	MPD tágulás	x
Hiperechoikus MPD margó	Ductalis fibrózis

Endokrin elégtelenség

Hasi fájdalom

Jelentős fájdalom társul a krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz, 77% -os arányról számoltak be egy prospektív, több intézményből álló kohortos vizsgálatban 540 beteg részvételével. 8 Ez központi tényező a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára, mivel sokrétű hatása van a táplálkozásra. Mivel a betegek étkezés közben fokozott fájdalmat érezhetnek, az ételbevitel jelentősen csökkenthető, ami súlycsökkenést eredményez. Ez gyakran szükségessé teszi a betegeket, hogy a fájdalomcsillapítás részeként opioidokat igényeljenek, amelyek szintén rossz táplálkozáshoz kapcsolódnak. 39 Mivel a fájdalom megfelelő kezelését nehéz elérni, ez gyakran a hatékony táplálkozási beavatkozás legfőbb akadálya lehet.

Késleltetett gyomorürítés

A késleltetett gyomorürülés gyakori jellemző a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, de kihívást jelenthet a hasnyálmirigy-gyulladás és a késleltetett gyomorürülés klinikai megkülönböztetése, mivel hasonló tüneteik vannak. 40 Bár ennek pontos etiológiája nem világos, a hasnyálmirigy-reszekciót követően a gyomor diszmotilitása is gyakori jellemző, és számos feltételezett mechanizmus létezik. Ezek közé tartozik az intraoperatív vagus ideg sérülése és a nyombél reszekciója, amely befolyásolja a hormonszintet és a normális gyomormotilitást. Néhány tanulmány kimutatta a késleltetett gyomorürülés csökkenését a klasszikus pancreaticoduodenális reszekció módosításával. 42 Mint korábban említettük, az opioidok használata gyakori krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, ami valószínűleg hozzájárul a késleltetett gyomorürüléshez is.

Alkoholfogyasztás

Az alkoholfogyasztás általában a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb oka globálisan. 43 A betegek azonban gyakran folytatják az alkoholfogyasztást a diagnózist követően, amelynek több hatása van a táplálkozásra. Az alkoholfogyasztás jelentősen összefügg a hasi fájdalommal krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, és mint ilyen, ez kihívást jelent a betegek táplálkozásának kezelésében. 8 Ez tovább növelheti a mikroelemek hiányát, és növelheti a diabetes mellitus kezelésének nehézségeit. Gyakran az alkohol helyettesítheti a beteg étrendjének egy részét vagy többségét, és az alkoholfüggőség hatékony beavatkozása kiterjedt multidiszciplináris hozzájárulást igényelhet. Az alkohol közvetlen hatással lehet a gyomor-bél traktusra, hogy megzavarja a vékonybél felszívódását és a vastagbél mikrobiális anyagcseréjét. 44.

Metabolikus aktivitás

Mikroelem- és vitaminhiány

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a vízoldható vitaminok hiánya ritkább, de a vizsgálatok kevések. 62 Ugyanakkor figyelembe kell venni az egyidejű alkoholizmus miatt másodlagos tiaminhiány kockázatát. Beszámoltak a magnézium, a cink, a réz és a szelén ásványi anyaghiányáról, és bár ezek kiegészítése valószínűleg előnyös a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, az intervenciós vizsgálatok indokoltak. 63-65

Az alultápláltság hatása a beteg kimenetelére

Az alultápláltság jelentős negatív hatással lehet a beteg kimenetelére. Súlyosan befolyásolja a betegek életminőségét, és a betegek fogyatékosságának és a munka termelékenységének csökkenésének fő eleme. 66 Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik állandó fájdalommal és/vagy súlyos fájdalommal járnak, nagyobb eséllyel kell kórházi kezelés. 8 A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő, alsóbb súlyú betegek prevalenciája 8% és 39% között van, magasabb arányt Indiában jelentettek. 67-71 Azonban az alultápláltság eltérései létezhetnek e kritériumok hiányában (pl. Szarkopénia vagy specifikus tápanyaghiány), és a fogyás vagy a testtömeg-index változásának egyedüli alkalmazása nem feltétlenül azonosítja az összes beteget. 72 Egyetlen vizsgálat szerint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 17% -ában volt szarkopénia. 73 Az onkológiai szakirodalomban elvárhatónak megfelelően a szarkopénia szignifikáns kockázati tényező volt a megnövekedett kórházi ápolás, a hosszabb tartózkodási idő és az általános túlélés csökkentése szempontjából. 73 További vizsgálatokra van azonban szükség a szarkopénia krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban betöltött szerepének teljes körvonalazásához.

A táplálkozás kezelése

Orális étrend és kiegészítők

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek táplálkozási igényeit Duggan és mtsai. Alacsony zsírtartalmú étrendet támogatott az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség és az Amerikai Orvosi Főiskola a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással járó hasi fájdalmak kezelésében. 81., 82. Ennek hosszú távú hatása továbbra is megkérdőjelezhető, és a már veszélyeztetett betegeket az alultápláltság további kockázatának teheti ki. Különös figyelmet kell fordítani a szénhidrátokra cukorbetegségben és krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek esetén. 52 Alacsony rosttartalmú étrend is ajánlott, mivel az étkezési rostok képesek felszívni vagy megakadályozni a hasnyálmirigy-enzimek hatásmechanizmusát.

A normális orális táplálékbevitel sikertelensége esetén az orális kiegészítők támogatásnak tekinthetők (5. táblázat). Számos orális étrend-kiegészítő kapható a piacon, amelyeket az egyénre szabott betegigény alapján választanak ki. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél orális elemi kiegészítők hozzáadását javasolták. Az orális elemi kiegészítők (pl. Vivonex, Nestle HealthCare Nutrition; Bridgewater, NJ) a fájdalom pontszámok jelentős csökkenésével és a táplálkozási indexek javulásával jártak. 82, 83 Kellemetlen íze azonban jelentősen befolyásolja a betegek betartását. Ezenkívül jelentősen hátráltatja ennek az étrendnek a hosszú távú táplálkozáshoz való alkalmazását, mivel a betegek egyéb tápanyagok, például esszenciális zsírsavak hiányában szenvedhetnek. Bár az akut hasnyálmirigy-gyulladás fellángolása kapcsán korábban folyékony étrendet szorgalmaztak, a metaanalízis nem mutatott különbséget a fájdalom pontszámában a szilárd étrendhez képest, kevesebb fogyasztott kalória negatív hozzáadásával. 84.

Enterális táplálkozás

A tubusos táplálást sikertelen orális táplálkozás esetén alkalmazzák (fájdalom, émelygés, hányás orális bevitel mellett), és a naso-jejunális táplálás korábban hatásosnak bizonyult krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára súlygyarapodás, fájdalomcsillapítás és az opioid fájdalomcsillapítás csökkent követelménye. 85, 86 Bár a teljes fehérjetartalmú tápszerek általában jól tolerálhatók, a csőbetápláláshoz peptidalapú vagy elemi tápszerekre lehet szükség. Nagyszámú különféle termék van a piacon, ami kihívást jelenthet az enterális termékek megválasztása terén. 87, 88 Azonban számos betegspecifikus tényező segíti az ellátás irányítását. 87 Azoknál a betegeknél, akik nem képesek elviselni a nagy folyadékmennyiséget vagy bolus adagolást kapnak, a kalóriasűrűségű tápszerek megfelelő választás. A rostokkal kiegészített tápszerek segíthetik a széklet ömlesztését a perisztaltika elősegítése érdekében, ami a hasnyálmirigy-enzimekkel való kölcsönhatás miatt nem biztos, hogy optimális választás krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára. Diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében a szénhidrát-korlátozott, megnövekedett zsírtartalmú tápszerek megfelelő megoldás. Ezen elemek közül számos összefüggésbe hozható krónikus hasnyálmirigy-gyulladással, és ezeket figyelembe kell venni a termék megválasztásakor.

Az orr megközelítés a legkevésbé invazív és a legolcsóbb megközelítés, és a naso-jejunális táplálás kipróbálása megfontolható annak értékelésére, hogy a táplálkozási állapot javul-e és tolerálható-e. 52 Ha azonban hosszabb távú (> 4–6 hétig tartó) táplálkozási támogatást fontolgatunk, a kényelem érdekében egy jejunalis meghosszabbítással ellátott gasztrostómiás csövet vagy egy közvetlen jejunális csövet helyezhetünk el (radiológiai, endoszkópos vagy műtéti megközelítés). 52 A bejuttatás optimális útja és a cső típusa bizonytalan, és függ az egyes beteg tényezőktől, például a múltbeli műtétektől vagy a rendellenes gyomor-bélrendszeri anatómiától, például a hepatomegáliától. 89

A folyamatos vagy bolusos (intermittáló) táplálék-kezelés hatása a glikémiás kontrollra összetett, mivel a képzett betegek adagolhatják az inzulint a bolus-takarmányukhoz, mint egy szokásos étkezéshez, de vannak bizonyos kihívások. Ez lehetővé teszi a betegek számára, hogy lényegesen nagyobb függetlenséget élvezzenek. Azonban a boluscsöves adagolást nem szabad javasolni olyan betegeknél, akik orvosilag instabilak, veszélyeztetettek az aspirációval vagy nem mutatják a toleranciát a bolus adagolásokkal szemben. 89

A tubusos adagolás időzítése a betegek jelenlegi nehézségei közé tartozik. Megfelelő enzimatikus kiegészítés összehangolása a tubusok adagolásával kihívást jelent. Egy nemrégiben végzett klinikai vizsgálat cisztás fibrózisban szenvedő gyermekbetegeknél hasnyálmirigy-lipáz patron (RELiZORB, Alcresta Therapeutics, Inc.; Newton, MA) használatát írta le az enterális etetőcsövek szállítórendszerébe behelyezve a zsír felszívódásának javítása érdekében (1. ábra). . 90 Ez egy egyszer használatos patron, amely lipázzal bevont gyöngyöket tartalmaz, amelyen keresztül az enterális táplálás átmegy. A lipáz a tesztelt formulák többségében a trigliceridek több mint 90% -át monogliceridekké és szabad zsírsavakká hidrolizálja, és ami fontos, hogy a gyöngyök nem jutnak be a betegbe, és nem számítanak bele a beteg maximális lipázdózis-számába (2. ábra). 91.