JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Giorgio Talamini *, Massimo Falconi, Claudio Bassi, Marina Mastromauro, Roberto Salvia és Paolo Pederzoli

Gasztroenterológiai és Sebészeti Osztály, Veronai Egyetem Policlinico “GB Rossi”. Verona Olaszország

* Levelező szerző: Giorgio Talamini
Emésztési endoszkópia szolgáltatás
Policlinico „GB Rossi”
Veronai Egyetem
37134 Verona
Olaszország
Telefon: +39-045-807.4501
Fax: +39-045-508.815
Email: [e-mail védett]

Kulcsszavak

Adenocarcinoma; Alkoholfogyasztás; Rákkeltő anyagok; Cisztás fibrózis; Diagnózis, Differenciál; Járványtan; Genetika; Előfordulása; Neoplazmák; Kockázati tényezők; Dohányzó

Rövidítések

AP: akut hasnyálmirigy-gyulladás; CP: krónikus hasnyálmirigy-gyulladás; TGF: átalakító növekedési faktor

A krónikus és az akut hasnyálmirigy-gyulladás kapcsolata

A hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája még mindig részben feltérképezhetetlen terület, és továbbra is vitatható kérdés, hogy az acináris sejtekből vagy a hasnyálmirigy-csatornák betegségéből ered-e [1]. Emiatt még mindig lehetetlennek tűnik az akut (AP) és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) közötti határozott kapcsolat megteremtése, mivel azt az alapvető kérdést, hogy fiziopatológiai értelemben két különálló betegségről van-e szó, még mindig meg kell válaszolni. Az elmúlt években azonban jelentős előrelépés történt és fontos felismerések születtek, különösen a hasnyálmirigy-gyulladás bizonyos típusai tekintetében.

A felülvizsgálat kiindulópontjának a klinikai megfigyeléseket tekintve néha azt látjuk, hogy súlyos akut exacerbáció jelentkezik a CP során súlyos AP formájában. Ezenkívül nagyon korlátozott esetekben a CP kezdetben az AP súlyos epizódjaként nyilvánul meg. Régóta felismerték, hogy a súlyos akut exacerbáció a CP klinikai képének része [2]. Tapasztalataink szerint a CP-ben szenvedők nagyjából 18% -a (153/853 eset) tapasztalta a súlyos akut pancreatitis epizódját a betegség során; Ezen betegek kevesebb mint fele (70/853 = 8,2%) tapasztalt ilyen epizódokat a CP kezdetekor. A súlyos CP-ben szenvedő betegek közül csak 8 (9%) volt könnyen azonosítható krónikus esetekként, például intraduktális meszesedéssel. A valódi probléma tehát akkor merül fel, amikor a nem biliaris eredetű AP epizód a CP-re utaló Wirsung-csatorna rendellenességek nélkül következik be. Ebben a helyzetben ma is a helyes diagnózis gyakran csak a beteg nyomon követésének eredményeként érhető el.

A szakirodalomban az AP epizódja és a CP fennállása közötti kapcsolat az évek során számos tanulmány tárgyát képezte, amelyek a lehetséges patogenetikai mechanizmusok postulálására törekedtek.

Az első hipotézis szerint az AP-epizód, ha magas alkoholfogyasztással jár együtt, valójában nagyon gyakran a CP első megnyilvánulása; mint már említettük, a hasnyálmirigy néha tipikus morfológiai jellemzőket mutat, például Wirsung-csatorna rendellenességeit vagy meszesedéseit [3-5].

A harmadik lehetőség az, hogy az AP ismételt epizódjai CP-hez vezethetnek [15]. Ezt a hipotézist elsősorban Klöppel által végzett morfológiai vizsgálatok támasztják alá, aki úgy véli, hogy a CP-ben bekövetkező változások kezdetben egy AP-ből származnak nekrózis-fibrózis szekvencia szerint. Mint látja, a peripancreaticus necrosis által jellemzett AP nem alakul ki CP-vel, míg az intrapancreaticus necrosis perilobularis fibrózist és interlobularis csatorna torzulást okozhat, ami a csatornák szűkülete és a CP klasszikus képe [16, 17]; a szűkület ekkor feltehetően felelős a hasnyálmirigy-váladék nehéz kiáramlásáért fehérje kicsapódással és az azt követő meszesedéssel. Ez a hipotézis eltér az 1963-as marseille-i osztályozásétól, amelyben az AP és a CP két különböző entitás, amelyet különböző etiológiai tényezők okoznak, és amelyben feltételezik, hogy a CP-ért felelős elváltozás a hasnyálmirigy-csatornában ered [1, 2, 10].

Más lehetséges patogenetikai mechanizmusok azonban érintettek lehetnek. Patkányokban például úgy tűnik, hogy a mikrovaszkuláris hiperfúzió által kiváltott ischaemia szerepe az AP-ben összefüggésben áll a CP-re jellemző anatómiai-kóros rendellenességek későbbi kialakulásával [18].

Ami az AP etiológiáját illeti, úgy tűnik, hogy az epeúti eredetű esetek nem fejlődnek a CP-be, kivéve, ha obstrukció (Oddi záróizom vagy Wirsung-csatorna szűkület) van jelen [26], míg az itt vázolt megfontolások ellenére az AP alkoholban a bántalmazókból néha nem alakul ki CP [5, 27]. Ha az AP alkohollal való visszaéléshez kapcsolódik, a beteg az akut epizód súlyosságából fakadó pszichológiai okokból abbahagyhatja az ivást, sőt néha abbahagyhatja a dohányzást, amint azt tapasztalataink szerint is megfigyelték [5]. Az alkoholfogyasztás a CP nagyon korai szakaszában módosíthatja a betegség lefolyását; A pancreatográfiásan észlelt főcsatorna-rendellenességek progressziójának letartóztatását valójában nemrégiben dokumentálták, miután az alkoholfogyasztástól szenvedtek olyan betegeknél, akiknél feltételezhető a kezdeti CP [28]. Ezenkívül hangsúlyozni kell, hogy a legtöbb tanulmányban nem vették figyelembe a cigarettázást, amely fontosabb szerepet játszana, mint azt korábban a CP patogenezisében [29] és evolúciójában [30] hitték; Saját sorozatunkban valójában meglehetősen ritka, hogy egy nem dohányzó embernél CP alakuljon ki [31].

Ezért annak ellenére, hogy az embernél nehéz volt hozzáférni a hasnyálmirigyhez a kísérleti megfigyelések és az állatmodellek hiánya miatt, megállapíthatjuk, hogy összefüggés van e két hasnyálmirigy-betegség között, bár ennek a kapcsolatnak különböző fiziopatológiai magyarázatai lehetnek, amelyek minden valószínűség, több patogenetikai mechanizmus.

Kapcsolat a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigyrák között

A hasnyálmirigyrák mint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás oka

Már a legelején hangsúlyozni kell, hogy a hasnyálmirigyrák képes a csatornák elzáródását okozni, ami másodlagos CP-t eredményez, ami anatómiai-kóros szempontból jól dokumentált [32-34]. A hasnyálmirigyrák megjelenésekor jelentkező tünetek utánozhatják a CP tüneteit [35], és ezért minden olyan vizsgálatban, amelyben a hasnyálmirigyrák kockázatát vizsgálták a CP során, azok az esetek, amikor a hasnyálmirigyrákot röviddel azután diagnosztizálták a CP diagnózisát mindig kizárták [36-39]. Valójában a hasnyálmirigyrák és a CP közötti kapcsolat viszonylag ritka, becslések szerint az összes hasnyálmirigyrák csak körülbelül 5% -a fordul elő olyan betegeknél, akik hosszabb ideig szenvedtek CP-ben [36, 38, 40].

Tapasztalataink szerint a hasnyálmirigyrákot diagnosztizálhattuk téves diagnózisunk kb. 1% -ában [41]. Ez azt jelenti, hogy a CP diagnózisa után az összes hasnyálmirigyrák diagnózisának körülbelül egyharmada valószínűleg késői tumor diagnózis.

Ezenkívül nemcsak a hasnyálmirigyrák, hanem a hasnyálmirigy intraduktális daganatai is megjelenhetnek olyan tünetekkel, és ami még ennél is fontosabb, képi megjelenésekkel, amelyek meglehetősen hasonlóak és könnyen összetéveszthetők a CP-vel. Különösen, ha az intraductalis daganat a hasnyálmirigy fejének csatornáit érinti, lehetséges a krónikus obstruktív pancreatitis képe a daganat felett, többek között a hasnyálmirigy-váladék magas viszkozitása miatt; ha az ilyen daganatokat nem észlelik és nem kezelik, akkor valószínűleg invazív rákká degenerálódnak [42-44].

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, mint a hasnyálmirigyrák oka

Sok olyan betegségben, amelyet krónikus gyulladás jellemez (pl. Krónikus gyomorhurut, fekélyes végbélgyulladás, Crohn-betegség, Barrett-nyelőcső stb.), Megnő az érintett szerv rákos megbetegedésének kockázata. Az ok valószínűleg a megnövekedett sejtforgalomhoz és/vagy a gyulladás által kiváltott genom károsodásához kapcsolódik [45]. Úgy tűnik, hogy ez igaz a CP-re is, amelyről számos tanulmány kimutatta, hogy a hasnyálmirigyrák megnövekedett kockázatával jár.

Az első jelentést a hasnyálmirigyrák gyakoribb előfordulásáról a CP során Rocca és mtsai. 1987-ben [46]. Több évig tartó vita után a nyugati lakosság kockázatának jelenlegi becslése Lowenfels és mtsai multicentrikus tanulmányán alapszik. [38]: A CP-ben szenvedő betegek körülbelül 4% -ánál a betegség kialakulásától számított 20 éven belül hasnyálmirigy-rák alakul ki, vagyis olyan arányban, amely 15–16-szor nagyobb, mint az általános populációé. Ami az olasz népességet illeti, a becsült megnövekedett kockázat megközelítőleg 13,3-szor nagyobb, mint az általános népességé [39]. Az összes eddigi kohortvizsgálatban [39, 46-53] ezt a megállapítást változatlanul megerősítették, meglehetősen hasonló értékekkel, minimum 0,8% -ig terjedve, amint Levy és munkatársai közölték. [49] az Augustine és mtsai által közölt 8,3% -ra. [50].

Az eset-kontroll típusú tanulmányok annak ellenére, hogy ezen a téren sokkal kevésbé megbízhatóak, mivel a potenciális torzítás forrásainak nagyobb száma van rájuk, lényegesen megerősítették ezt az összefüggést [36, 40]; Ekbom et al. [37], majd ezt követően Karlson és mtsai. [54], egészen más értékeket mutatnak be [55]. A két vizsgálat közül a legfrissebbnél a hasnyálmirigyrák korai felismerése gyakran (standardizált incidencia arány 22,2; konfidencia intervallum 16,2-29,6), míg a CP diagnosztizálása után 10 évvel (a standardizált incidencia) alig vagy egyáltalán nem nőtt Arány 2.2; Bizalmi intervallum 0,9-4,4).

A CP etiológiája a hasnyálmirigyrák kockázatát befolyásoló tényező. A trópusi típusú CP-ben, amelynek patogenezise még mindig nincs meghatározva, de valószínűleg az alultápláltsághoz kapcsolódik, a hasnyálmirigyrák kockázata sokkal nagyobb, a betegek 8,3% -át érinti [50], és az általános populációhoz viszonyítva nagyjából százszorosabban fordul elő [53]. ]. Ez utóbbi vizsgálatban az előfordulás még mindig nagyon magas, még akkor is, ha kizárjuk azokat a betegeket, akiknek nincs hasnyálmirigyrákjának szövettani diagnózisa. Örökletes CP-ben a kockázat rendkívül magas: a betegek körülbelül 40% -ánál hasnyálmirigy-rák alakul ki 70 éves korukra [56]. Ezt a megállapítást valószínűleg az örökletes CP kialakulásának korai életkora okozza, ami a betegség hosszú időtartamát és a neoplasztikus degeneráció kockázatának arányos növekedését eredményezi.

Csak néhány évvel ezelőtt a cisztás fibrózis, egy autoszomális recesszív betegség, amelyről a közelmúltban kimutatták, hogy összefüggésben áll a CP-vel [57, 58], csak rövid élettartamot kínált. Az elmúlt években a betegség ismeretének és a terápiás módszereknek a javulása eredményeként a várható élettartam jelentősen megnőtt, és ma már akár 50 év is lehet azoknál az egyéneknél, akiknek a betegség korlátozott megnyilvánulása van. A hasnyálmirigyrák fokozott kockázatát a cisztás fibrózisban is megállapították [59, 60]. Mivel az extrapancreaticus tumorokban nem észleltek növekedést, a kockázatot szervspecifikusnak kell tekinteni.