Krónikus köhögés, reflux, postnasalis csepp szindróma és otolaryngológus

Deborah C. Sylvester

1 Otolaryngology Head Neck Surgery Department, Bradford Royal Infirmary, Bradford BD96RJ, Egyesült Királyság

Petros D. Karkos

1 Otolaryngology Head Neck Surgery Department, Bradford Royal Infirmary, Bradford BD96RJ, Egyesült Királyság

2 Fül-Orr-gégészeti Osztály, fejnyaksebészet, Queen Alexandra Kórház, Portsmouth PO63LY, Egyesült Királyság

Casey Vaughan

1 Otolaryngology Head Neck Surgery Department, Bradford Royal Infirmary, Bradford BD96RJ, Egyesült Királyság

James Johnston

2 Fül-Orr-gégészeti Osztály, fejnyaksebészet, Queen Alexandra Kórház, Portsmouth PO63LY, Egyesült Királyság

Raghav C. Dwivedi

2 Fül-Orr-gégészeti Osztály, fejnyaksebészet, Queen Alexandra Kórház, Portsmouth PO63LY, Egyesült Királyság

Helen Atkinson

1 Otolaryngology Head Neck Surgery Department, Bradford Royal Infirmary, Bradford BD96RJ, Egyesült Királyság

Sah Kortequee

1 Otolaryngology Head Neck Surgery Department, Bradford Royal Infirmary, Bradford BD96RJ, Egyesült Királyság

Absztrakt

Célkitűzések. A krónikus köhögés egy multifaktoriális tünet, amely multidiszciplináris megközelítést igényel. Az elmúlt években a háziorvosok egyre több krónikus köhögéses beteget irányítanak közvetlenül az otolaryngológushoz. A cikk célja a krónikus köhögéses betegek diagnosztizálásának és kezelésének kérdéseinek feltárása otolaryngológus szempontból. Tervezés. Irodalmi áttekintés. Eredmények. A gastrooesophagealis reflux és a postnasalis csepegés szindróma továbbra is a krónikus köhögés egyik leggyakoribb oka. Jobb diagnosztikai módszerek, noninvazív tesztek és csúcstechnológiai radiológiai és endoszkópos újítások viszonylag megkönnyítették ezeknek a nehezen kezelhető betegeknek a diagnosztizálását. A multidiszciplináris értékelés azt is jelentette, hogy ezek közül az esetek közül legalább néhány magabiztosan kezelhető egyablakos klinikákon. Következtetések. Ahogy a krónikus köhögéses betegek fül-orr-gége klinikára történő beutalásainak száma növekszik, az otolaryngológus kulcsfontosságú szerepet játszik e nehéz esetek kezelésében.

1. Bemutatkozás

A krónikus köhögés sok felnőtt és gyermek számára tartós és frusztráló tünet, valamint az elsődleges vagy másodlagos ellátások vagy beutalások gyakori oka. Ez az állapot jelentős egészségügyi és gazdasági költségeket generál, és több rendellenesség spektrumával jár együtt, és jelentős kihívásokat jelenthet az érintett orvos vagy sebész számára. A krónikus köhögés a betegek életminőségének romlásával jár. Az ehhez az állapothoz társuló tünetek és negatív eredmények közé tartozik az alvásvesztés, a kimerültség, az ingerlékenység, a vizeletinkontinencia, a köhögés szinkopája, a szociális fogyatékosság és a napi tevékenységek végrehajtásának képtelensége. Sok beteg egy másik egészségi állapot, például COPD, asztma, rhinosinusitis, Gastroesophagealis reflux szindróma (GERD), postnasalis csepegtető szindróma (PNDS) vagy ismeretlen etiológia miatt másodlagos krónikus köhögést tapasztal. Úgy gondolják, hogy a krónikus köhögés leggyakoribb oka egy nemdohányzó, nem asztmás egyénnél a GERD.

A krónikus köhögésben szenvedő betegek alapos értékelése multidiszciplináris megközelítésen alapszik. Az otolaryngológusnak ismernie kell a krónikus köhögéses betegek diagnosztikai algoritmusát, és szorosan együtt kell működnie a gasztroenterológussal és a pulmonológussal, ideális esetben a „köhögési klinikákon”, hogy magabiztosan diagnosztizálják és kezeljék ezeket a betegeket.

1.1. Reflux és krónikus köhögés

A krónikus nem specifikus köhögés, amely meghatározható nemproduktív köhögésként azonosítható légzőszervi megbetegedés vagy ismert ok [1] hiányában, amely három-nyolc hétnél tovább tart [2], jelentős terhet jelent az egészségügyi költségekre és jelentősen rontja az életminőséget. A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) a krónikus köhögés három fő okának egyike (az asztma és a felső légúti köhögés/postnasalis csepegés szindróma mellett), amely a krónikus köhögéses betegek akár 41% -ában is szerepet játszik [3]. A GERD-hez kapcsolódó köhögés klinikai jellemzői közé tartozik a gyomorégés, a regurgitáció és/vagy a köhögés súlyosbodása olyan ételek vagy gyógyszerek után, amelyekről ismert, hogy csökkentik a nyelőcső alsó záróizom-nyomását, és olyan extraesophagealis megnyilvánulásokkal, mint rekedtség, zihálás, torokfájás, mellkasi fájdalom és globus is. leírták.

Míg a klasszikus GERD tünetek a krónikus köhögéses betegek 6–10% -ában jelentkeznek, a GERD a GERD-vel összefüggő köhögésben szenvedő betegek akár 75% -ában is klinikailag csendes [4]. A GERD diagnózisa gyakran a köhögés antireflux terápiára adott klinikai reakcióin alapul, nem pedig a GERD önmagában történő objektív értékelésén. Ezenkívül a GERD patofiziológiájának és különösen a laryngopharyngealis reflux (LPR) specifikus jelenségének fokozott megértése rávilágított ennek az állapotnak a komplexitására, és nyilvánvalóvá vált az egyes betegek értékelésének és a terápia testreszabásának szükségessége.

Alternatív patofiziológia az, hogy a refluxban valójában a köhögés okozhatja az okot: megnövekedett intraabdominális nyomás a megerőltető köhögési epizódok során, negatívan befolyásolva az alsó nyelőcső záróizomzatot, esetleg pozitív visszacsatolási hurok útján [13].

Amint fentebb tárgyaltuk, a refluxhoz társuló köhögés gégefaringális vagy disztális nyelőcső-jelenség lehet. Az LPR-nek megkülönböztetett tulajdonságai vannak, amiket először Koufman és munkatársai azonosítottak. A 899 beteg együttes jelentett sorozatában a torok tisztulása az LPR-betegek 87% -ának, szemben a GERD-ben szenvedők 3% -ának volt panasza, míg az LPR-betegek csak 20% -a panaszkodott gyomorégésre, szemben a GERD-csoport 83% -ával [5]. Kiemelték a testtömeg-index (BMI) különbségeit a GERD és az LPR betegek között is; egy retrospektív vizsgálatban, amelyben 500 beteg vett részt pH-teszt vizsgálatokban, az izolált LPR-betegek átlagos BMI-je 25,9 volt, szemben a GERD-ben szenvedők 28,3-ával [14].

A GERD azonosítása a krónikus köhögés okaként kihívást jelenthet. A nyelőcső pH-vizsgálata megmutatja a megnövekedett reflux eseményeket, a nyelőcső nyálkahártyájának hosszabb reflux expozícióját, vagy meggyőzőbben a reflux események és a köhögés közötti jelentős időbeli összefüggést. Bár a nyelőcső pH-vizsgálata körülbelül 90% -ban érzékenyen reagál a krónikus köhögés értékelésére, a specificitás 66% és 100% között mozog [15, 16]. További diagnosztikai tesztek közé tartoznak az inhalációs tussigenikus kihívások, az endoszkópia, a bronchoalveoláris mosófolyadék és/vagy a köpet köhögése lipidekkel terhelt makrofágok esetén, a báriumfecske, a Bernstein-teszt, a radioizotóp szcintiszkán és a szilárd anyagokkal végzett radionukleotid-ürítési vizsgálatok [17]. A gége vizsgálata az LPR bizonyítékát tárhatja fel: a legfontosabb vizsgálati eredmények a hangszál ödéma és erythema, valamint a mediális hangszalag erythema [18, 19]. A megállapításokat azonban összefüggésben kell vizsgálni: Hicks és munkatársai azt találták, hogy a vizsgálatban résztvevők csaknem 80% -ának volt legalább egy refluxnak tulajdonítható eredménye a laryngoscopy-ról, amikor 100 egészséges önkéntest vizsgáltak [20].

1.2. A GERD-hez társuló köhögés kezelése

A betegtanácsadás elengedhetetlen a GERD és a kapcsolódó LPR csökkentésében. Az étrendi tanácsok tartalmazzák a magas zsírtartalmú étrend elkerülését és az elhízás elhízását, az alvás előtt két órával történő evés elkerülését, valamint a koffein, szénsavas italok, alkohol és citrusfélék mellőzését. A betegeket arra is fel kell kérni, hogy tartózkodjanak a dohányzástól, és 15 cm-rel emeljék meg az ágy fejét. Néhány gyógyszer a GERD növekedésével jár, nevezetesen az antikolinerg szerekkel, a béta-agonistákkal, a biszfoszfonátokkal, a kalciumcsatorna-blokkolókkal, a kortikoszteroidokkal, a benzodiazepinekkel, az ösztrogénekkel, az opiátokkal, a progeszteronnal, a prosztaglandinokkal és a teofillinnel [17]. További ajánlások közé tartozik az orr folyamatos pozitív légúti nyomása, ha obstruktív alvási apnoe van [22], és kerüljük az intraabdominális nyomást növelő testmozgást [23].

Különösen érdekes a nem savas savas refux iránt olyan gyógyszerek, mint a Gaviscon vagy a Gaviscon Advance, amelyek tutaj vagy fizikai akadály kialakításával hatnak a refluxra, kiegészítő vagy akár alternatív kezelési lehetőséget kínálnak. McGlashan és mtsai. [26] egy randomizált, kontrollált vizsgálatot végzett a Gaviscon Advance-vel 49 betegben, akiknek diagnózisa LPR volt (a reflux tüneti index (RSI) és a reflux leletek pontszáma (RFS) alapján). A betegeket az előkezelés után, valamint a kezelés után 2, 4 és 6 hónappal értékelték. Jelentős különbségeket figyeltünk meg a kezelés és a kontroll közötti átlagban (SD) az RSI esetében a 2 hónapos (11,2 (7,0) és 16,8 (6,4), P = 0,005) és a 6 hónapos (11,2 (8,1) és 18,3 (9,4) összehasonlításban., P = 0,008) értékelések és RFS esetén a 6 hónapos (7,1 (2,8) versus 9,5 (3,4), P = 0,005) értékelésnél. Az RSI köhögéskomponensének részleteit azonban a jelentés nem részletezte.

A gyomor-nyelőcső diszmotilitása a GERD patofiziológiájában szerepet játszik a késleltetett gyomorürülés rendellenességeiben és a csökkent nyomás vagy az alsó nyelőcső záróizom nem megfelelő átmeneti relaxációjában [27]. Számos prokinetikus szer (például betanechol, metoklopramid, domperidon, ciszaprid és makrolidok, mint például az eritromicin) stimulálhatják a gyomor-bélrendszeri motilitást, és ezért javasolták az antirefluxellenes gyógyszer hasznos kiegészítőiként. Ennek bizonyítékalapja csak nem vak, ellenőrizetlen vizsgálatokban rejlik, ahol a GERD-vel összefüggő köhögés, köhögés vagy rekedtség kezelésére szolgáló PPI-k kombinációja 70–100% -kal javult [10, 28–31]. A legutóbbi Cochrane-áttekintésben Chang és mtsai. [2] nem talált elegendő adatot a prokinetikus szerek krónikus köhögésben történő alkalmazására vonatkozó bizonyítékok értékeléséhez. Érdekes módon 56 betegnél, akiknél diagnosztizálták a GERD-vel összefüggő köhögést, 24 válaszolt egyedül a PPI-re; a fennmaradó betegek közül azonban 18 javult metoklopramid vagy ciszaprid hozzáadásával [32]. Ezeknek a gyógyszereknek azonban jelentős mellékhatásai lehetnek: az eritromicin például gyakran hányingert és hasi fájdalmat okoz, és a ciszapridot biztonsági okokból kivonták az Egyesült Államok piacáról.

Bár a műtétet hagyományosan a tipikusabb reflux tünetek kezelésére alkalmazzák, ez bizonyos értéket jelenthet a reflux okozta köhögés kezelésében. A GERD műtéti kezelésének eredményeivel kapcsolatos vizsgálatok azonban megkérdőjelezhetőek, mivel a kontrollok hiányában és a vakságban szenvednek, eltérő posztoperatív értékelési kritériumokat alkalmaznak, és általában egy nagyon szelektív betegcsoporton alapulnak. Kaufman és munkatársai [33] 128 laparoszkópos antireflux műtéttel kezelt beteg hosszú távú (átlagosan 53 hónapos) eredményeiről számoltak be. A köhögés és a rekedtség az esetek 65-75% -ában javult, összehasonlítva a gyomorégéssel és a regurgitációval az alanyok több mint 90% -ánál. A GERD-vel összefüggő köhögés kezelési lehetőségeinek áttekintésében Chandra és Harding [17] összefoglalta a sebészeti kezelés 9 prospektív tanulmányának eredményét, és beszámolt arról, hogy 689 műtéttel kezelt betegből 586-nak volt „jelentős köhögési válasza”.

A GERD továbbra is a krónikus köhögés egyik vezető oka; ennek az állapotnak a diagnosztizálása nehézségekbe ütközik, különösen mivel a „klasszikus” reflux tünetek gyakran hiányoznak, azt figyelmen kívül lehet hagyni. A kezelés fő pillére egyelőre az életmód módosítása, az étrendi tanácsadás és az orvosi terápia marad. A PPI-kkel végzett hagyományos empirikus kezelés szerepe megkérdőjelezhető, a randomizált vizsgálatokból származó bizonyítékok arra utalnak, hogy a megfelelő betegcsoportban van némi előny. Ennek a betegcsoportnak az azonosítása tehát elengedhetetlen: kulcsfontosságú a gondos kórelőzmény-felvétel és a gége értékelése, valamint az objektív reflux-értékelés. Az alginátkészítmények használata az elmúlt években meglehetősen népszerűnek tűnik, bár jelenleg nincs bizonyíték. A műtéti kezelés, bár nem olyan hasznos a köhögés tüneteiben, mint a klasszikus tünetek, szerepet játszik az orvosi terápiában rezisztens betegeknél is.

2. Postnasalis csepp szindróma (vagy felső légúti köhögés szindróma)

Postnasalis csepp (PND) vagy hurut a váladék elvezetése az orrból vagy az orrmelléküregekből a garatba. Klinikailag a PND-szindróma (PNDS) diagnózisa nagyon homályos, az anamnézisre és a vizsgálatra vonatkozik, és a páciens jelentésére támaszkodik ennek az érzésnek a valamiről, ami „lecsöpög a torkon”, a rhinorrhoea és a torok állandó tisztulása [34]. A rhinitist és mucopurulens váladékot feltáró nasendoscopia szuggesztív, bár nem diagnosztikus. A PNDS diagnosztizálásának megkísérlésekor az a kérdés, hogy nincsenek objektív érzékeny vagy specifikus tesztek, és nincs mód a hurut mennyiségének számszerűsítésére vagy annak bizonyítására, hogy közvetlenül felelős a köhögés kiváltásáért. A PNDS nagyon nem specifikus tünetekkel jár, és a PND által kiváltott köhögés végleges diagnosztizálása önmagában az előzmények és a vizsgálati eredmények alapján nem állapítható meg.

A PNDS által kiváltott köhögés differenciáldiagnosztikája magában foglalja a rhinitis minden egyéb okát, beleértve az allergiás rhinitist, az évelő nem allergiás rhinitist, a bakteriális sinusitist, az allergiás gombás sinusitist, az anatómiai sinonazális rendellenességek miatti rhinitist, a fizikai vagy kémiai irritáló hatású rhinitist, a foglalkozási rhinitist, a rhinitis medicamentosa-t., és a terhesség náthája.

A PNDS által kiváltott köhögés diagnosztizálásának másik kérdése, hogy a GERD gyakran a felső légúti tünetek magas gyakoriságával társul, ezért akár együtt létezhet, akár utánozhatja a PNDS-t [35]. Az Amerikában általánosan elfogadott „felső légúti köhögés szindróma” (UACS) bevezetése abból adódott, hogy megválaszolni kellett azt a kérdést, hogy „a fent felsorolt állapotok valóban a PND végső közös útján okoznak-e köhögést, vagy valójában bizonyos körülmények között irritációt vagy gyulladást okoznak a felső légúti struktúrákban, amelyek közvetlenül stimulálják a köhögés receptorait és köhögést okoznak a kapcsolódó PND-től függetlenül vagy kiegészítve ”[35].

Nyilvánvaló, hogy mivel a PND diagnosztizálásához nincsenek objektív tesztek, a kezelés gyakran a jelen lévő betegségen alapul. Például a specifikus allergének elkerülése az allergiateszt elvégzése után, az orrszteroid kezelés és az antihisztaminok, az egyidejű fertőzés kezelése és a kapcsolódó sinonazális anatómiai rendellenességek korrigálása közvetett hatással lehet a PND által kiváltott köhögés kezelésére.

Az American College of Chest Orvosok empirikus vizsgálatot javasolnak az UACS terápiájáról, mivel a köhögés javulása vagy megoldása a specifikus kezelésre adott válaszként döntő tényező az UACS diagnózisának megerősítésében, mint a köhögés oka. Ennek különösen akkor kell lennie, ha az előzményekből és a vizsgálatokból nem lehet konkrét okot kiváltani [36].

A szokásos empirikus terápia magában foglalja az első generációs antihisztamin/dekongesztáns alkalmazását. Ha a betegnél a köhögés feloldódik vagy részben megszűnik, akkor az UACS-t tekintik köhögés okozójának, és az antihisztamin-kezelést folytatják. A köhögés jelentős javulása vagy feloldása több hétig, esetenként akár néhány hónapig is eltarthat [37].

Ha az első generációs antihisztamin nem reagál, akkor a betegnek szinuszképet kell készítenie. A krónikus orrmelléküreg-gyulladás produktív köhögést okoz, vagy klinikailag csendes lehet, mivel a köhögés nem lehet produktív, és az akut orrmelléküreg-gyulladással összefüggő jellegzetes megállapítások egyike sem fordulhat elő [36, 38].

Allergiás bőrvizsgálat, a szérum Ig szintjének mérése annak megállapítására, hogy fennáll-e (szerzett) hipogammaglobulinémia, a beteg otthonának és munkahelyének értékelése, ha fennáll a környezeti oka a tartós felső légúti tüneteknek, mind ésszerű diagnosztikai stratégia, különösen ha nincs válasz a sinusitis kezelésére. Ha a nasendoscopy orrpolipokat tár fel, ellenjavallat hiányában a páciensnek szokásos aszpirin-kiváltáson kell átesnie. Ha a kihívás eredménye pozitív, a beteget deszenzibilizációnak kell alávetni, amelyet a krónikus aszpirin terápia mérlegelése követ, kivéve, ha ez ellenjavallt.

3. Következtetések

A krónikus köhögés számos olyan betegséghez társulhat, amelyek gyakran egynél több orvosi szakterületet fednek át. A krónikus köhögésben szenvedő beteg részletes értékelése multidiszciplináris megközelítésen és a tüdőgyógyászat, a gasztroenterológia és az otolaryngology közötti szoros együttműködésen alapszik. A gasztro -ophophealis reflux és a postnasalis csepegés szindróma az otolaryngológiai gyakorlatban tapasztalt krónikus, nem termékeny köhögés jelentős számát okozza. Mindkettő önmagában vagy kombinációban hozzájárulhat a köhögéshez, még akkor is, ha klinikailag csendes, és hozzájárulásuk felismerésének elmulasztása sikertelen kezeléshez vezethet. Ezen betegek közül sokat köztudottan nehéz diagnosztizálni és kezelni, de az irodalom azt sugallja, hogy a szisztematikus és alapos megközelítés multidiszciplináris körülmények között a betegek többségénél sikeres diagnózishoz és kezeléshez vezethet.

Érdekkonfliktus

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.