Krónikus prosztatagyulladás/krónikus kismedencei fájdalom szindróma: betegség vagy tünet? A diagnózis, a kezelés és a prognózis jelenlegi perspektívái

Cikk információk

Hongjun Li, Urológiai Tanszék, Peking Union Medical College Kórház, Peking Union Medical College, Kínai Orvostudományi Akadémia, No. 1 Shuaifuyuan, Peking 100730, Kína. E-mail: [e-mail védett]

Absztrakt

A krónikus prosztatagyulladás/krónikus kismedencei fájdalom szindróma (CP/CPPS) végleges diagnosztizálása és hatékony kezelésének kiválasztása olyan frusztrációk, amelyekkel az urológiai ellátást nyújtók gyakran találkoznak gyakorlatuk során. Az etiológia és a kórélettan ismerete nem elegendő, és a terápiás irányelvek nem hoztak elfogadható eredményeket és előrejelzéseket mind a betegek, mind az ellátók számára. A szerzők az irodalom áttekintése és a klinikai tapasztalatok alapján a CP/CPPS frissített perspektíváit mutatják be, beleértve a definíciót, a diagnózist, a kezelést és a prognózist. Kulcsfontosságú, hogy a diagnosztikai és terápiás fókuszt a betegség egyetlen egységéről a CP/CPPS társuló tünetei felé tereljük. Egyénre szabott multimodális kezelési megközelítést javasolnak a rendellenesség lefolyásához. A kommunikációt és a személyes/családi/közösségi támogatást fontos elemként emelik ki a CP/CPPS-ben szenvedő betegek terápiás rendszerében és rehabilitációjában. A cél a CP/CPPS megértésének javítása, valamint az ellátást nyújtó betegek és a betegek segítése az orvosi beavatkozás céljának elérésében - a CP/CPPS kapcsolódó tüneteinek enyhítésében és az életminőség javításában.

A krónikus prosztatagyulladás (CP) egy férfi egészségi probléma, amelyet általában felnőttkorban tapasztalnak. Ennek a rendellenességnek a legjobb kezelési lehetősége bizonytalan. A Nemzeti Egészségügyi Intézetek (NIH) csaknem két évtizeddel ezelőtt közzétett konszenzusa alapján krónikus bakteriális prosztatagyulladásként (CBP) és krónikus prosztatagyulladásként/krónikus kismedencei fájdalom szindrómaként (CP/CPPS; Krieger et al., 1999, 2002) határozzák meg. ). A CP/CPPS etiológiája és kórélettana nagyrészt ismeretlen. A CP/CPPS 8,4% és 25% közötti változatos becsléseit különböző kontinenseken tették közzé (Habermacher et al., 2006; Liang et al., 2009; Zhang et al., 2019); A férfi populáció 35–50% -át jelentették, hogy életük során valószínűleg érintett tünetek léptek fel (Gao et al., 2015; Krieger et al., 2008; McNaughton Collins et al., 2001; Pavone-Macaluso, 2007, Zhang és mtsai., 2019). A CP/CPPS jelentett prevalenciájának különbségei számos tényezőhöz kapcsolódnak, beleértve a genetikát, az etnikai csoportokat, a kulturális hátteret, az iskolai végzettséget, a pszichológiai állapotot, az életmódot, az étkezési szokásokat, az egészségi állapotot, a családi kapcsolatokat és más társadalmi-gazdasági körülményeket. A CP/CPPS előfordulásának mechanizmusában rejlő ismerethiányok, valamint a jellegtelen és változó klinikai megjelenések hatalmas akadályt jelentettek a CP/CPPS klinikai epidemiológiai vizsgálata előtt.

Meghatározás: A tünetek összessége nem egy betegség egésze

Javasoljuk, hogy a CP/CPPS-t ésszerűen a társult tünetek halmazaként határozzák meg, nem pedig a betegség egyetlen entitásaként. Négy elem alapvető fontosságú a CP/CPPS diagnosztizálásához, beleértve a) a perineális és/vagy az alsó hasi régióban előforduló tüneteket, b) a prosztata fertőzését és/vagy gyulladásos elváltozásait kóros leletek laboratóriumi bizonyítékaival, c) klinikai megjelenéseket ( főleg fájdalom és kellemetlen érzés), amelyek a prosztatából és az alsó húgyutakból származnak, vagy amelyekhez társulnak, és (d) a változó inkubációs idővel járó indukálható ok után többé-kevésbé megjelenő tünetek. A társított tünetek sora, de nem kizárólag ezekre korlátozódik, a vizelet megváltoztatásával járó fájdalom és/vagy kényelmetlenség, a húgyúti rendellenes szekréció és a magömléses fájdalom stb. Minden egyénnek megvan a maga legfőbb panasza és számos egyéb tünete együttesen (Krieger et al., 2008). A tünetek általában ingadoznak, de legalább 3 hónapig tartanak. A CP/CPPS ezen definíciójának felhasználásával az urológiai ellátást nyújtók a kapcsolódó tünetek egyénileg történő megoldására összpontosítanak terápiás megközelítések kiválasztásával, miközben releváns bizonyítékokat keresnek a diagnózis alátámasztására a tanfolyam során (Guan et al., 2015).

Diagnózis: Klinikai megértés a tünetek és a bizonyítékok kombinációjával

Az ismert etiológia hiánya megnehezítette a végleges diagnózist. A laboratóriumi vizsgálatok referenciaértékeket adtak, ha vannak pozitív eredmények. A vizsgálatok azt sugallják, hogy a leukocita- és baktériumszám az EPS-ben nem mindig korrelál a tünetek súlyosságával (Nickel et al., 2003). Ezért néhány klasszikus módszert (például a prosztata előtti és utáni masszázs tenyésztéstesztet) klinikailag át kell értékelni a CP/CPPS megerősítő diagnózisa érdekében. 4 éven át végzett longitudinális vizsgálat során Nickel és mtsai. a prosztata gyulladásának korai szövettani változása és a későbbi CP/CPPS megjelenése közötti összefüggést vizsgálta, és beszámolt arról, hogy a szövetek gyulladásos változásai nem növelték a CP/CPPS kockázatát (Nickel et al., 2003, 2017). Megvizsgálták és megvizsgálták az urológiai CPPS (UCPPS) potenciális biomarkerek jelölt csoportját; Ezen biomarkerek egyike sem tudta egyértelműen elkülöníteni az UCPPS-ben szenvedő betegeket a kontroll csoportoktól (Dagher et al., 2017). Ezek a tények és kihívások megerősítik a CP/CPPS diagnózisának klinikai körülmények között történő újragondolásának szükségességét, miközben folyamatos erőfeszítéseket tesznek etiológiájára, a terminológia szabványosítására és a hatékony terápia fejlesztésére (Doggweiler et al., 2017; Kessler, 2017).

A CP/CPPS (Shoskes et al., 2010) és az UPOINT (Hao et al., 2011; Li & Kang, 2016) fenotípuson alapuló diagnózisa erősen ajánlott. Az UPOINT értelmesebb az urológiai gondozók számára a CP/CPPS kapcsolódó tüneteinek értékelésében, mint a bizonyítékokon alapuló diagnosztikai irányelv. A társított tünetek más rendellenességekhez, például varicocele-hez, irritábilis bél szindrómához és melenához kapcsolódhatnak (Li et al., 2002; Lotti et al., 2009; Pavone et al., 2000; Vicari et al., 2011, 2014). Ezeket a fenotípusokat ki kell zárni a CP/CPPS diagnózisában. A szerzők tapasztalatai alapján a CP/CPPS exkluzív diagnosztikai algoritmusai alacsony hasi fájdalommal és/vagy rendellenes vizelettel (ún. Riasztó jelek), prosztata tapintással és két alapvető laboratóriumi vizsgálattal, azaz vizelet makroszkópos vizsgálattal és ultrahanggal kezdődnek. alacsony hasi régió. Ezek a vizsgálatok lehetőséget nyújtanak az ellátást nyújtóknak arra, hogy kizárják azokat a kóros eredményeket, amelyeket más rendellenességek, például daganatok, tuberkulózis, urolithiasis, nephropathia és hólyagfertőzés okozhatnak. Az életkor egy másik fenotípus, amelyet figyelembe kell venni a társult tünetekkel rendelkező betegek első látogatásakor. Az 50 évesnél fiatalabb betegek nagyobb eséllyel szenvednek CP/CPPS-ben, mint azok az 50 évnél idősebbek, akiknek tüneteit valószínűleg más betegségek okozzák. A prosztata-specifikus antigént (PSA) általában az 50 évnél idősebb betegek számára rendelik el a CP/CPPS kizárólagos diagnosztikai eljárásában.

Az ICS által kiadott CPPS terminológiát általában a fájdalom skáláinak és helyeinek mérésére használják (fájdalom feltérképezése; Doggweiler et al., 2017). Az NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) és a Prostatitis Expert Reference Group konszenzusos iránymutatása szintén hasznos eszköz a tünetek súlyosságának kezdeti értékeléséhez és a CP/CPPS kezelési eredményeinek nyomon követéséhez (Collins et al., 2001; Litwin és mtsai, 1999; Rees és mtsai, 2015). A Nemzetközi Fájdalomkutatási Szövetség (IASP) által kidolgozott taxonómia azt javasolta, hogy a kismedencei fájdalmat multidiszciplináris kérdésként vegyék figyelembe, ideértve az urológiai, gyomor-bélrendszeri, mozgásszervi, neurológiai és/vagy reumatológiai etiológiát, pszichoszociális vonatkozásokkal (Doggweiler et al. ., 2017). Ezenkívül az Európai Urológiai Szövetség (EAU) irányelvei felosztják a krónikus kismedencei fájdalmat (CPP) olyan állapotokra, amelyek fájdalommal és nem fájdalmas szindrómákkal járnak (Engeler et al., 2019). Az utóbbiak jól ismert patológiával rendelkeznek (pl. Fertőzés, neuropathia vagy gyulladás), míg az előbbiek nem rendelkeznek egyértelmű etiológiával. Bár az EAU osztályozás elsősorban az urológiai rendellenességekkel foglalkozik, a medence belsejében a fájdalom észlelésével járó összes állapotra alkalmazható. Az 1. ábra összefoglalja a CP/CPPS-hez esetlegesen társuló fenotípusokat.

1. ábra: Krónikus prosztatagyulladással/krónikus kismedencei fájdalom szindrómával esetleg összefüggő fenotípusok (CP/CPPS).

Kezelés: Egyénre szabott, fenotípus által irányított multimodális terápiás célzás társított tünetei

A CP/CPPS kezelése akkor tekinthető sikeresnek, ha a konkrét intézkedések (lásd a prognózis fejezetet) jó eredményeket hoznak. Ezen intézkedések némelyikét ajánlatos megismételni a következő két egymást követő klinikai követés során, 2 hónapos időközönként. A klinikai megfigyelés és a napi gyakorlat sokéves nyomon követése alapján a jó klinikai kimenetel érdekében a kezelés első vonalaként a tüneteket célzó fitoterápia egyszerű fájdalomcsillapítókkal és/vagy α-adrenerg antagonistákkal kombinálva (ha ürítés van jelen). CP/CPPS. Az antibiotikumok alkalmazása egyre kevésbé fontos a CPPS-ben szenvedő betegek terápiás előnyeinek elérésében (Doiron et al., 2019). Erősen ajánlott egy multidiszciplináris csoport erőfeszítései és konzultációi, ideértve az urológiai ellátást nyújtó szolgáltatókat, a fájdalomcsillapítás szakembereit, a gyógytornászokat, a pszichológusokat, a kognitív viselkedésterapeutákat és a nemi egészségügyi tanácsadókat.

Prognózis: A tünetek enyhítése és az életminőség javítása a „gyógyítás” helyett

A társult tünetek enyhítése és az életminőség javítása új kezelési cél, megbirkózva a CP/CPPS diagnosztikai és kezelési megközelítésének változásával (Jhang & Kuo, 2017). A CP/CPPS társuló tüneteit olyan szinten kell szabályozni, hogy fiziológiailag és pszichoszociológiai szempontból nincsenek vagy elhanyagolható negatív hatások az egyének mindennapi életére. A CP/CPPS prognózisát „reális tényekkel” kell mérni, vagyis a CP/CPPS sok enyhe esete (a kezelés előtti alacsonyabb pontszám a CPSI-n) teljesen elégedett a kezelés kimenetelével, annak ellenére, hogy CPSI-pontszámuk soha nem éri el a nullát (Reichard és mtsai., 2015). A prognosztikai intézkedés megváltoztatja a CP/CPPS kezelés végpontjának jelenlegi definícióját, vagyis az etiológiai/kóros változások és az összes kapcsolódó tünet felszámolását. Ez elengedhetetlen átalakulás mind a rendellenességgel foglalkozó ellátók, mind a CP/CPPS-ben szenvedő betegek számára.

A CP/CPPS jó kezelési prognózisának konkrét intézkedéseinek a következőket kell tartalmazniuk: a) a szubjektív tünetek teljes feloldása vagy jelentős enyhítése negatív eredménnyel az EPS-ben (beleértve a baktériumtenyészetet is); (b) jelentősen javult a prosztata tapintása és/vagy egyáltalán nincs kézzelfogható fájdalom; c) normális szegmentális vizeletvizsgálat; és d) a betegek és szexuális partnereik által preferált szokásos szex újrakezdése és ejakulációs fájdalom nélkül. Az agresszív terápiás protokollok ritkán hoztak nagyon kielégítő prognózist azoknál a betegeknél, akik teljesen felépültek a CP/CPPS-ből (Koh et al., 2014). A jó prognózis elérése és a megismétlődés elkerülése érdekében ajánlott a kombinált terápia, beleértve az ésszerű kezelési rendszert, a helyes étkezési szokásokat, a pszichológiai konzultációt és a támogató társadalmi és családi környezetet (Giannantoni et al., 2014; Koh et al., 2014; Liang et al. al., 2009; Zhang és mtsai, 2015). Az idő fontos tényezőnek tűnik a CPPS tüneteinek enyhítésében. A legtöbb CP/CPPS-ben szenvedő beteg bizonyos esetekben kezelés nélkül is elérte a társult tünetek klinikai enyhülését, és idővel normális mindennapi életet él (Zhang et al., 2019).