A vastagbél divertikuláris betegsége: Új perspektívák a tünetek kialakulásában és kezelésében

Levelezés: Davide Festi, MD, Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Via Massarenti 9, 40100 Bologna, Olaszország. ti.obinu.dem@itsef

Telefon: + 39-051-6364123 Fax: + 39-051-63641223

Absztrakt

A vastagbél divertikuláris betegsége világszerte gyakori betegség. Noha a betegség a betegek mintegy 70-80% -ában tünetmentes, legalábbis a nyugati országokban az egyik legfontosabb gyomor-bélrendszeri betegséget jelenti a közvetlen és közvetett egészségügyi költségek szempontjából. A betegség patogenezise még mindig nem ismert. Ez azonban a vastagbél szerkezete, a bélmozgás, az étrend és a genetikai tényezők közötti összetett kölcsönhatások eredménye. Míg a hatékony megelőző stratégiák még nem azonosíthatók, az étrendben a rostkiegészítés ajánlott. A tünetek kialakulásának oka még mindig nem világos. Az irritábilis bél szindrómával kapcsolatos legújabb kísérleti eredmények azt feltételezték, hogy a vastagbél nyálkahártyájának alacsony fokú gyulladása, amelyet a bakteriális mikroflóra változásai indukálnak, befolyásolhatja az enterális idegrendszert, ami kulcsfontosságú a bél normális működéséhez, és ezzel elősegíti a tünetek kialakulását. Ez a hipotézis extrapolálható a divertikuláris betegségre is, mivel a baktériumok elszaporodása legalább a betegek egy alcsoportjában jelen van. A tünetek kialakulásának ezeket a perspektíváit áttekintjük és új terápiás megközelítéseket feltételezünk.

BEVEZETÉS

A vastagbél divertikuláris betegsége (DD) nagyon gyakori, különösen időseknél [1]. Bár a DD világszerte jelen van, a fejlett országokban magasabb gyakoriságról számoltak be, mint az elmaradott országokban [2]. A DD-nek fontos társadalmi-gazdasági következményei vannak az egészségügyi rendszerre, nemcsak világszerte elterjedt, hanem a természettörténetével és a tünetek kialakulásában szerepet játszó kockázati tényezőkkel kapcsolatos ismeretek hiánya miatt is. Ennek következtében nehéz meghatározni a hatékony megelőző stratégiákat.

Az American Gastroente-rological Association közelmúltbeli jelentése az emésztőrendszeri betegségek terheiről az Egyesült Államokban [3] szerint a DD közvetlen és közvetett költségeket tekintve az 5. legfontosabb gyomor-bélrendszeri betegség, halálozási aránya 2,5/100000/év.

A DD a vastagbél falának megszerzett deformációjának megnyilvánulása, és pszeudo-diverticula kialakulása jellemzi, vagyis a nyálkahártya és a submucosa kiemelkedései az izomfalon keresztül. Ezek a kiemelkedések a fal gyenge területein fordulnak elő, ahol az erek behatolnak a vastagbél belsejében lévő magas nyomás miatt [4].

A DD-nek még nincs egységes meghatározása. Egy közelmúltbeli konszenzus-fejlesztési konferencia [5] szerint azonban a vastagbél DD meghatározható olyan állapotként, amely elsősorban a vastagbél szigmoid régióját foglalja magában. Ez az állapot lehet tünetmentes, és "diverticulosisnak" nevezik, vagy tünetekkel társul, és "divertikuláris betegségnek" nevezik, ami viszont bonyolult vagy nem bonyolult lehet. A diverticulitis kifejezést a bélfal gyulladásának jelzésére használják.

Röviden áttekintjük a DD epidemiológiáját, patogenezisét és kezelését, és a legújabb kísérleti eredményekkel összhangban a tünetek kialakulásának patogenezisével kapcsolatos néhány hipotézis előrehaladt, amelyeket hasznos lehet figyelembe venni a hatékonyabb megelőző stratégiák meghatározásakor.

JÁRVÁNYTAN

Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a prevalencia aránya országonként jelentősen eltér. Valójában a betegség a nyugati fejlett országokban nagyon gyakori, sokkal gyakoribb (30–40%), mint a keleti és a fejlődő országokban (1–4%) [2,6–8].

Ezenkívül a nyugati országokban a betegek mintegy 90% -ának divertikulája van a sigmoid szegmensben, míg az ázsiai populációkban a vakbél és a jobb vastagbél fordul elő leggyakrabban [9-12].

A legújabb tanulmányok azonban a keleti populációkban is növekszik a DD előfordulási arányában, ami valószínűleg az egyre növekvő globalizációnak és annak a ténynek köszönhető, hogy az életmód a világ különböző részein egyre hasonlóbbá vált [11-13].

A DD prevalenciájáról eddig nem álltak rendelkezésre végleges adatok, elsősorban azért, mert a betegek többsége tünetmentes, és ezért nehéz őket azonosítani. A legfontosabb kockázati tényező az öregedés, a prevalencia aránya az életkor előrehaladtával növekszik és 85 év között változik [1,14,15].

Néhány tanulmány a nőknél kissé magasabb gyakoriságról számolt be, azonban nem igazolták a nemekkel kapcsolatos túlsúlyt [16,17].

PATOGENEZIS

A DD patogenetikai mechanizmusait még mindig kevéssé értik, azonban általánosan elismert tény, hogy ezek valószínűleg összefüggenek a vastagbél szerkezete, a bélmozgás, az étrend és a genetikai jellemzők közötti komplex kölcsönhatásokkal [18].

A DD összefüggésben van az "alacsony maradványtartalmú étrenddel" [2], továbbá a divertikulózis előfordulása magasabb a nyers rostok csökkentett étrendi bevitelével [19], és a vegetáriánusoknál alacsonyabb [20]. Ezeket az adatokat támasztják alá állatokon végzett vizsgálatok [21,22] és emberek [23-28]. Bár a rosthiány hipotézisét széles körben idézik, ellentmondásos bizonyítékok és sok vita még mindig létezik [29,30]. A pontos mechanizmust még meg kell határozni, még akkor is, ha az elhúzódó vastagbél-átjutási idő és a széklet térfogatának csökkenése alacsony maradéktartalmú étrendben szenvedő alanyokban úgy tűnik, hogy az intraluminális nyomás növekedését váltja ki, ami viszont hajlamos a divertikuláris herniációra [31,32]. Ezenkívül a DD-ben szenvedő betegeknél az alacsonyabb székletben lévő epesavmennyiség ezen vegyületek patogenetikus szerepére utal, amelyek stimulálják a vastagbél motoros aktivitását, és ennek eredményeként csökkentik a vastagbél transzitációs idejét [33]. Bár ezeket a hipotéziseket nem igazolták kontrollált klinikai vizsgálatok, amelyekben egészséges alanyokat hasonlítottak össze DD-s betegekkel [1].

Ami a vastagbél szerkezetét illeti, a korai sebészeti és boncolási vizsgálatok összefüggést mutattak a vastagbél izom hipertrófiája és a DD jelenléte között, ami arra utal, hogy a megnövekedett izomtömeg szerepet játszik az intraluminális nyomás fokozásában.

Ezenkívül az elektronmikroszkópos bizonyítékok a taenia coli elasztintartalmának kétszeres növekedésére [36] további patogenetikai mechanizmusra utalnak. A taenia elasztintartalma a körkörös izom összehúzódását és csomósodását eredményezi, ami hipertrófiás izom megjelenését eredményezi a bél lumenének szűkülésével.

Az öregedéssel járó DD megnövekedett prevalenciája az elasztin progresszív, az életkorral összefüggő felhalmozódásának tudható be a taenia coliban [36,37]. Valójában az időseknél a bélfal vastagsága változatlanul megnő, csökkent rugalmassággal [1], így nő az intraluminális nyomás, és Laplace törvénye szerint a diverticula kialakulása valószínűbb.

Az elasztin felhalmozódására való hajlam a taenia coliban alacsony maradványtartalmú étrendből származhat, amely szakaszosan és hiányosan kiterjeszti a bélet, ezáltal elősegítve a prolin (egy elasztin prekurzor) felvételt [1].

Noha számos patogenetikai hipotézist vezettek be a vastagbél divertikulák kialakulásának magyarázatára, továbbra is tény, hogy a betegség kóros aspektusait az alacsony maradványtartalmú étrend egész életen át tartó kitettsége, valamint a vastagbélszerkezet, a bélmozgás és a genetikai tényezők komplex kölcsönhatása eredményezi [18 ].

A DIVERTIKULUS BETEGSÉG KLINIKAI SZEMPONTJAI

Klinikai osztályozás

A DD jelenlegi osztályozása a lokalizáción, az eloszláson, a tüneteken, a klinikai megjelenésen és a patológián alapszik [1,5,38-40]. Két különböző osztályozási javaslatot javasoltak: a klinikai osztályozást és a Hinchey-osztályozást [41], amelyet a perforált DD szakaszainak leírására használnak. Jelen cikk alkalmazásában a klinikai osztályozást itt vesszük figyelembe (táblázat (1. táblázat 1).

Asztal 1

A vastagbél divertikuláris betegségeinek osztályozása

Klinikai besorolás (az 5. hivatkozásra módosítva)

· Tünetmentes, komplikáció nélküli betegség

· Ismétlődő tüneti betegség

· Komplikált betegség (vérzés, tályog, flegmon, perforáció, gennyes és székletüregi peritonitis, szűkület, sipoly, vékonybélelzáródás a gyulladás utáni tapadások miatt)

Módosított Hinchey-osztályozás (módosítva a 41., 71. hivatkozásból)

· I. szakasz: perikolikus tályog

· IIa. Szakasz: távoli tályog, amely perkután elvezetésre képes

· IIb. Szakasz: komplex tályog fistulával vagy anélkül

· III. Szakasz: generalizált gennyes peritonitis

· IV. Szakasz: széklet peritonitis

A fájdalmas DD jellegzetessége azonban a hasi fájdalom, bármilyen gyulladásra utaló jel hiányában. A fájdalom általában kócos, de állandó is lehet. Az étkezés súlyosbítja, jellemzően lapos vagy bélmozgásokkal enyhíti. A társuló tünetek jelentősen eltérnek: hasmenés, székrekedés, puffadás, gyomorégés, hányinger és hányás, tapintható hasi tömeg, hasi duzzanat [1,5,38].

Természettudomány

A DD természetes története még tisztázatlan, és az eddig elvégzett néhány prospektív tanulmány [9,42-44] azt mutatja, hogy a DD-ben szenvedő betegek 80-85% -a továbbra is tünetmentes. A hasfájást mutató betegek 15% -20% -ának körülbelül 75% -ának van fájdalmas DD-je, míg a fennmaradó résznek divertikulitisa, valamint divertikulitisz és vérzéses szövődményei vannak [1]. Ezenkívül körülbelül 1% -2% kórházi kezelést igényel, 0,5% pedig műtétet igényel [1,45,46]. Sajnos a prospektív vizsgálatok hiánya miatt a tünetek kialakulását előrejelző tényezőket még meg kell határozni. Javasolták azonban [47], hogy értékeljék a vastagbél motilitási indexét (a nyomás amplitúdója meghaladja a 120 Hgmm-t), valamint a bal alsó kvadráns fájdalom rövid előzményeivel, az érintett vastagbél rövid szegmensével és egy viszonylag fiatalabb életkorral (kb. 50 év). ) hasznos lehet a tünetek kialakulásának kockázatával rendelkező betegek csoportjának felismerésében.

Ezenkívül a vizsgálatok [48,49] azt sugallják, hogy a fizikai aktivitás hiánya függetlenül társul a tüneti DD fokozott kockázatával, míg a dohányzás, a koffein és az alkoholbevitel nem jár a tünetmentes betegség lényegesen megnövekedett kockázatával. Továbbá jelentős fordított összefüggést találtak az oldhatatlan élelmi rostbevitel (különösen a gyümölcsök és zöldségek, pl. A cellulózrost) és a későbbi tüneti DD kialakulásának kockázata között [24]. Ezzel szemben a rostkiegészítés hatékonyságának vizsgálata tüneti, DD-s betegeknél nem vezetett a tünetek javulásához [50].

Mivel a kockázati tényezőkről kevés adat áll rendelkezésre, a diverticula kialakulásának megelőző intézkedései csak spekulatívak, és csak a tünetek kialakulásának megakadályozására irányulhatnak. Vitatott adatok ellenére a szálkiegészítés ajánlott [1,38].

Tünetek kialakulása

A tünetek kialakulásának okai egyes betegeknél még mindig nem tisztázottak. Mivel megfigyelték, hogy a DD-betegeknél, akiknek kórtörténetében diverticulitis szerepel, több epizódja van visszatérő hasi fájdalomnak és károsodott bélműködésnek [6,51,52], feltételezhető a korábbi bélgyulladásos epizódok lehetséges szerepe. Ez a megállapítás nem különbözik attól, amelyet a közelmúltban más gyomor-bélrendszeri betegségek, például a fertőző bélgyulladás és a gyulladásos bélbetegségek [53,54], valamint az irritábilis bél szindróma (IBS) esetében is spekuláltak [53,54]. Ezekben a betegeknél egy krónikus, alacsony fokú bélgyulladás jelenléte szenzoros-motoros diszfunkciókat indukál, ami tünetek kialakulásához és/vagy tartóssághoz vezet [53-56].

Nyilvánvalóan további vizsgálatokra van szükség, mind kísérleti úton, mind emberben, hogy megerősítsük a bélfertőzés és az alacsony fokú gyulladás patogenetikai szerepét (amelyet az 1. ábra foglal össze) 1) a DD-s betegek tüneteinek kialakulásában.

Divertikuláris betegség: a bélbaktériumok túlnövekedésének feltételezett szerepe a tünetek kialakulásában. A megváltozott bél mikroflóra hozzájárulhat a krónikus, alacsony fokú gyulladáshoz (mind immunsejtek, mind hízósejtek által támogatva), amely rendellenesen érzékenyíti az intrinsic primer efferens és az extrinsic primer afferens neuronokat. Ez az állapot idegi és izomzavarhoz vezethet (azaz megváltozott a bélmozgás és a zsigeri érzékenység), végül a tünetek kialakulásához.

Nem műtéti kezelés

Általános egyetértés van abban, hogy a konzervatív kezelést javallt újonnan kialakuló, komplikáció nélküli diverticulitis esetén [5,38,62,63]. Ennek a stratégiának az az oka, hogy az akut diverticulitis első epizódja miatt kezelt betegek körülbelül 50-70% -a felépül, és nincs további klinikai problémája. Ezen túlmenően ezeknek a betegeknek csak körülbelül 20% -ánál jelentkeznek tünetek, míg a visszatérő tünetekkel küzdőknél 60% -os a betegség szövődményeinek kialakulásának kockázata [5,44].

A nem komplikált divertikulózisban szenvedő betegeknél bőséges gyümölcsöt és zöldséget tartalmazó étrend ajánlott, mivel úgy tűnik, hogy ez a védőhatás csökkenti a tünetek kialakulását és megakadályozza a súlyos szövődményeket, amint azt egy kontrollálatlan tanulmány kimutatta. Mindazonáltal a legújabb iránymutatások [38] a magas rosttartalmú étrend használatát javasolják, amelyet a jól ismert potenciális egészségügyi előnyökre is fel kell írni.

Az antikolinerg és görcsoldó szerek hatékonyak lehetnek a komplikáció nélküli DD egyes eseteiben. Használatukat azonban kontrollált vizsgálatokkal kell megerősíteni.

Bár az antibiotikumok szerepe a komplikáció nélküli DD-ben még vitatott [38], a legújabb klinikai vizsgálatok [64-66] kimutatták, hogy a rifaximin (Normix ®, Alfa Wassermann SpA, Alanno Scalo, Chieti, Olaszország) (széles spektrumú) ciklikus adagolása rosszul felszívódó antibiotikum) hatékonyabban csökkenti a tüneteket, mint önmagában a szálkiegészítés (táblázat (2. táblázat, 2).

2. táblázat

A rifaximin (R) alkalmazásának hatása a divertikuláris betegségben szenvedő betegek tüneteire