Étrendi nátrium krónikus vesebetegségben: átfogó megközelítés

Julie A. Wright

* Nefrológiai osztály, Orvostudományi Tanszék, Vanderbilt Egyetem Orvostudományi Kar, Nashville, Tennessee

Kerri L. Cavanaugh

* Nefrológiai osztály, Orvostudományi Tanszék, Vanderbilt Egyetem Orvostudományi Kar, Nashville, Tennessee

† Vanderbilt Eskind Diabetes Center, Diabetes Research & Training Center, Vanderbilt School of Medicine, Nashville, Tennessee

Absztrakt

„A tudás nem elég; alkalmaznunk kell. A akarat nem elég; meg kell tennünk ”

Epidemiológia és háttér

Az Egyesült Államok napi nátrium-bevitelre vonatkozó irányelvei általában napi 2,3 gramm (g) határértéket javasolnak (1, 2). Az irányelvek ellenére az étrend-nátrium-bevitel az Egyesült Államokban továbbra is magas. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatokban (NHANES, 2005–06) az 50 éves és annál idősebb egyének napi nátriumfogyasztása a férfiak esetében 3,1–3,9 g, a nők esetében pedig 2,4–3,0 g volt (3). Így az amerikai férfi felnőttek körülbelül 95% -a és a női nők 75% -a többet fogyaszt az ajánlottnál. Hasonló megfigyeléseket tettek világszerte, amint arról a brit nemzeti táplálkozási és táplálkozási felmérés (NDNS, 2000–01) (4) és az INTERSALT tanulmány (5) számolt be, ahol a legnagyobb napi nátriumfogyasztás Észak-Kínában volt (5,5 g per évente). nap).

Bár keveset írnak le a vesebetegek tényleges nátrium-beviteléről, egy 60 betegből álló kicsi tanulmány kimutatta, hogy a dialízisben részesülők átlagosan napi 2,1 (SD: 1,3) gramm nátriumot fogyasztottak, a nem dializált betegek pedig átlagosan 2,3 ( SD: 1,1) gramm (6). Mivel ezek átlagok, azt sugallja, hogy a vesebetegségben szenvedő betegek jelentős része időnként meghaladhatja az ajánlott határértékeket.

A kutatási eredmények mind az állat-, mind az emberi vizsgálatokban egyre növekszenek, amelyek azt mutatják, hogy a magas étrendi nátrium-bevitel káros hatásokat fejt ki a vesére. A cikk célja röviden áttekinteni a magas nátrium-bevitel által okozott vesekárosodás néhány javasolt mechanizmusát, a sérülés lehetséges klinikai következményeit a betegek számára, és összefoglalni a napi nátrium-bevitel korlátozására vonatkozó jelenlegi ajánlásokat. Felismerve ezen irányelvek gyakorlatba való átültetésének lehetséges akadályait, emellett olyan lehetséges megoldásokat is kínálunk, amelyek segítséget nyújthatnak a szolgáltatóknak a betegek nevelésében és felhatalmazásában az étrend-nátrium bevitel hatékony kezelésére.

A magas étrendi nátrium miatt bekövetkező sérülési mechanizmusok

A vesekárosodás lehetséges modelljei közvetett és közvetlen mechanizmusokat tartalmaznak. A közvetett mechanizmusok modelljei komplex összefüggésre utalnak a megnövekedett nátriumterhelés, a megnövekedett vérnyomás és a proteinuria között (7). A megnövekedett vérnyomás és a proteinuria ezután vaszkuláris és vesekárosodáshoz vezet, ami a betegség előrehaladását okozhatja, amint azt az A. ábra (8) mutatja (Ez a modell a nátriumra vonatkozik nátrium-klorid, azaz „só” formájában).

Összefüggés az étrendi só, a vérnyomás, a proteinuria és a vesebetegség progressziója között. Engedélyezéssel újranyomás (8).

A vérnyomás növekedését elősegítő közvetett mechanizmusok egyik példája látható azoknál az egyéneknél, akiket só (ahol a nátrium specifikusan klorid-anionhoz kapcsolódik) érzékenynek tekintenek. A B ábra a nyomás naturálisis görbéit mutatja: 1.) normál, nem hipertóniás alanyoknál, 2.) olyan magas vérnyomásban szenvedő alanyoknál, akiknek a vérnyomása nem szignifikánsan emelkedik a sóterheléssel (sóálló), és 3.) olyan magas vérnyomásban szenvedőknél, akiknek a vérnyomása jelentősen változik sótöltéssel (sóérzékeny). Bár a vérnyomás tényleges változásai folyamatosak, ezek a különböző görbék azt sugallják, hogy a három alcsoport eltérően alkalmazkodik a nátrium-klorid beviteléhez (9). Egy tanulmányban az ismert esszenciális magas vérnyomásban szenvedő betegek körülbelül 60% -át sóérzékenynek ítélték (10). Bár randomizált vizsgálatokból nincs tapasztalati bizonyíték, a rendelkezésre álló adatok szerint a vesebetegség előrehaladtával a sóérzékenység exponenciálisan növekszik (11), ami alátámasztja a napi nátrium-bevitel csökkenését ebben a populációban.

Nyomás naturálisis görbék normál, sóálló és sóérzékeny alanyok számára. A sóérzékeny az átlagos artériás nyomás jelentős változását mutatja, amely a sótöltés változásával jár. Engedélyezéssel újranyomtatva (9, 10).

Bizonyíték van arra is, hogy a magas nátrium-bevitel közvetlenül és a vérnyomástól függetlenül befolyásolja a vese- és érrendszert (7). A magas étkezési nátrium növeli az oxidatív stresszt az emlős veséjében azáltal, hogy növeli a reaktív oxigénfajták generációját és csökkenti a lebomlást (12, 13). A bizonyítékok alátámasztják a nátriumbevitel közvetlen hatását az endotheliumra, amelyet a nyírófeszültség változásai közvetítenek, modulálva a TGFβ1 és a nitrogén-oxid termelését. Ez viszont vaszkuláris és glomeruláris fibrózist eredményez, a vesefunkció potenciális csökkenésével (14).

A Na/K ATPáz endogén inhibitorai szintén szerepet játszhatnak a vesekárosodás modelljeiben. Az adatok arra utalnak, hogy az ouabain kis dózisokban részleges Na/K ATPáz-gátlást okoz a vese hámsejtjein belül, és szabályos, alacsony frekvenciájú kalcium-oszcillációk induktorként működik. Az oszcillációk csökkentik az NF-Kβ kalciumfüggő transzkripciós faktor aktiválásának küszöbét (15), amelynek szerepe modulálja a gyulladásos megbetegedésekben és az apoptózisban releváns immunregulációs gének expresszióját (16, 17). Maga az Oubain is hozzájárulhat a magas vérnyomás kialakulásához. Jelentősen csökkent glomeruláris filtrációs rátájú betegeknél a nátrium károsodott vesekiválasztása a hipertónia fő bűnösének számít, és néhány adat alátámasztja, hogy az oubain szerepet játszik ebben a folyamatban azáltal, hogy növeli az intracelluláris nátriumot, majd növeli a kalcium intracelluláris raktározását a vaszkuláris sima izom a Na/Ca cserében bekövetkező változások révén. A végeredmény a megnövekedett artériás tónus és a perifériás vaszkuláris rezisztencia, ami hozzájárul a magas vérnyomáshoz (18).

Klinikai relevancia

Általános népesség

A nátrium-csökkentés fontos potenciális előnyökkel járhat az Egyesült Államok lakosságának egészségi állapotának javításában, miközben csökkenti az orvosi költségeket. Egy nemrégiben készült tanulmány a szívbetegségek számítógépes szimulációját használta 35-84 éves amerikai felnőtteknél, hogy feltárja az étrendi nátrium mérsékelt csökkenésének a lakosság egészségére gyakorolt hatását. Az elemzés szerint az étkezési só napi 1,2 g-os csökkentése akár 392 000, minőségi szempontból kiigazított életévet és éves szinten 24 milliárd dollár egészségügyi költséget takaríthat meg (19).

Amellett, hogy összefügg a kardiovaszkuláris morbiditással és a halálozással (20), a magas nátrium-bevitel az incidens hipertónia fokozott kockázatával jár (21). A vérnyomás-szabályozás azonban javítható nátrium-redukcióval. A magas vérnyomás (DASH) megállítására vonatkozó étrendi megközelítések nyomon követése azt mutatta, hogy mind a nátrium-redukció, mind a gyümölcsökben, zöldségekben gazdag és alacsony zsírtartalmú étrend (DASH diéta) csökkenti a vérnyomást. Minden étrendmódosítás önállóan járult hozzá a vérnyomás csökkenéséhez, nagyobb hatással együtt (22).

Vesebetegek

A nátrium bevitelének csökkentése krónikus vesebetegségben (CKD) fontos az egyéb terápiák előnyeinek maximalizálása érdekében. A proteinuria a vesebetegség markere, és hozzájárul a progresszióhoz, ezért a fehérje szabályozása és csökkentése a vizeletben a kezelés fő eleme. A magas étkezési nátrium a megnövekedett vizelet-albumin kiválasztással függ össze (23), és bebizonyosodott, hogy csökkenti az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátló terápia anti-proteinurikus előnyeit (24). Újabban kimutatták, hogy a kiegészítő orális nátrium-klorid tompítja az albumin kiválasztási sebességét a telmizartánra azoknál a betegeknél, akik cukorbetegségben szenvedő, albuminuriás és szokásos alacsony nátrium-fogyasztással rendelkeznek (25).

Mint korábban megjegyeztük, a magas vérnyomás potenciális közvetett mechanizmus a CKD progressziójának kockázatára a megnövekedett étrendi nátrium-bevitel miatt. Ennek egyik példája egy több mint 23 000 marylandi egyén által végzett vizsgálatban mutatkozik meg, ahol a magas vérnyomás szoros kapcsolatban állt a CKD jövőbeli kockázatával mind a férfiak, mind a nők körében (26).

Vesepótló terápiás betegek

A megnövekedett étrendi nátrium következményekkel jár a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedőknél. A nátrium-felhalmozódás a veseelégtelenség egyik következménye, amely megnövekedett vízfogyasztást, az extracelluláris térfogat növekedését és a vérnyomás emelkedését eredményezi (27). A fenntartó hemodialízis kezdetén Scribner diétás nátriumkorlátozást és ultraszűrést ajánlott az extracelluláris térfogat szabályozására (28), nephrectomizált kutyákon végzett kutatásokra hivatkozva, amelyekben a hipertóniát az extracelluláris tér nagysága befolyásolta. Az embereken végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a szigorú térfogat-szabályozás a magas vérnyomás jobb szabályozásával és a hemodialízisben szenvedők elhúzódó túlélésével jár (29, 30). Egy keresztmetszeti vizsgálatban a nátrium-korlátozásra nagy hangsúlyt fektető dialízisközpontok csökkent vérnyomáscsökkentő gyógyszerek felírását, kevesebb bal kamrai hipertrófiát és csökkent intradialitikus hipotenziót mutattak, összehasonlítva azokkal a központokkal, amelyek jobban az antihipertenzív alapú terápiára koncentráltak (31).

A volumen homeosztázis a peritonealis dialízisben szenvedő betegeknél is fontos előrejelző a kimenetelre (32). A folyamatos peritonealis dialízist alkalmazó betegeknél az extracelluláris térfogat-bővülés fő okaként a túlzott étrendi nátrium-bevitelt említik (33). A magas vérnyomásban szenvedők nagyobb mértékben vannak túlterhelve, annak ellenére, hogy a normotenzívekhez képest magasabb a folyadék- és nátriumeltávolítás (34).

Az alacsonyabb nátrium-bevitel a vesetranszplantáltak számára is előnyös. A magas vérnyomás miatt kezelt vesetranszplantált betegeknél az alacsony nátrium-bevitel antihipertenzív terápiával kombinálva a vérnyomás szignifikánsan csökken, szemben a nátrium-korlátozás nélküli terápiával (35). Egyes immunszuppresszánsok a teljes test nátrium-visszatartásával járnak (36), ezért gyakran ajánlott az étrend-nátrium csökkentését kiegészítőként a megnövekedett extracelluláris térfogatú és/vagy magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésében.

Vita a klinikai következményekről

Saját következtetésünk szempontjából fontos figyelembe venni a tanulmánytervek tulajdonságait és korlátait, különösen akkor, ha a randomizált kontrollált vizsgálati eredményeket összehasonlítjuk a megfigyelési vizsgálatok adataival. Például az étrendi nátrium-bevitelt az NHANES III populációban a résztvevő huszonnégy órás visszahívással határozta meg, és nem igazolta a vizelet 24 órás kiválasztásának mérésével. Jelentős korlátozások lehetnek a tanulmány tervezésében a potenciális visszahívási torzítás miatt, ami némileg alátámasztható a résztvevők jelentett napi kalóriabevitelének vizsgálata során: átlagosan azok, akik túlsúlyos testtömeg-indexekkel rendelkeznek (25,8 és 26,4), napi energiafogyasztást jelentettek valójában alacsony volt, napi 1200–1700 kcal (39).

Végül megfontolandó, hogy az étrend-nátrium negatív hatása az egészségkimenetelre a fogyasztás szélsőségeiben jelentkezhet. Az egyik pato-mechanisztikus modell azt sugallja, hogy mind az alacsony, mind a magas nátrium képes reaktív oxigénfajtákat és oxidatív termékeket termelni, és valószínűleg van egy „megfelelő egyensúly” a túl kevés és a túl sok közötti egyensúly eléréséhez (12).