Az étrendi fehérje korlátozása és a vesefunkció megőrzése krónikus vesebetegségben

George A. Kaysen, MD, PhD

étrendi

Orvostudományi Osztály, Nefrológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Davis

One Shields Ave, GBSF 451 E. Health Sciences Drive

Davis, CA 95616 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Az étrendi fehérjebővítés megnöveli az egyetlen nefron glomeruláris szűrési sebességét (GFR) és megnöveli a transzglomeruláris nyomást. Ez hasonló a vese tömegének csökkenésére adott hemodinamikai válaszhoz. A proteinurikus vesebetegségben szenvedő betegek és kísérleti állatok között ezek a változások a glomeruláris permselektivitás növekedését is okozzák, ami a kísérleti állatoknál felgyorsítja a vesefunkció csökkenését. A több mint 2000 beteget magában foglaló prospektív, randomizált vizsgálatok csoportjának metaanalízise jelentős hatást talált az étrendi fehérje csökkentésére, csökkentve a végstádiumú vesebetegség vagy a halál (a vese halálaként definiált) kockázatát. Ez némileg különbözik a közbenső eredményeket alkalmazó klinikai vizsgálatok eredményeitől, például az étrend módosítása vesebetegségben című tanulmányban, amely részben a GFR változását alkalmazta az étkezési fehérje korlátozás által közvetített GFR csökkenés kezdeti hemodinamikai hatása miatt.

Bevezetés

Az étkezési fehérje csökkenésének hatékonyságát tesztelő számos prospektív kontrollált vizsgálat ellenére még mindig viták vannak arról, hogy az étkezési fehérje csökkenése milyen jótékony hatással lehet a vesefunkció csökkenésének lefolyására és progressziójára. E vita egy része a maradék vesefunkció szintjéhez kapcsolódik, amely a terápia megkezdésekor megmaradt, és a vita egy része a vizsgált populációk heterogenitásával függ össze, beleértve néhány olyan személyt is, akiknél a vesefunkció elvesztése olyan betegségek miatt következett be, amelyek nem valószínű, hogy az étrendi fehérje korlátozása befolyásolja, különösen a policisztás vesebetegség [1]. Az eredményesség megállapításának fontos kérdése a tanulmány számára kiválasztott végpont. Ennek a megkülönböztetésnek az alapja az a tény, hogy a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) egyik helyettesítő mértéke a szérum kreatinin, a húsfehérje alkotóeleme, így az étrendi moduláció befolyásolhatja a GFR változásaival nem összefüggő kreatininszintet, és egy második, ami még fontosabb, hogy az étkezési fehérje csökkenése jól tanulmányozott hemodinamikai mechanizmusok révén csökkenti a GFR-t [2], amint azt az étrend módosítása vesebetegségben (MDRD) tanulmányban megfigyelték [3].

Az étrendi fehérje-megnövekedésre adott fiziológiai válasz megalapozza a progresszió sebességére gyakorolt ​​hatást azáltal, hogy növeli a glomeruláris nyomást, fokozva a nefron tömegének csökkenésére adott fiziológiai válasz hatását [2]. Ezenkívül az étrendben lévő fehérjét más alkotóelemek kísérik, nevezetesen a sav [4], amelyek önmagukban valószínűleg a vese alkalmazkodásához vezetnek a funkcióvesztéshez, amely szintén vesekárosodást okoz. Végül az étkezési fehérje hatása a vizeletfehérje-veszteség fokozására a glomeruláris proteinuriaval társult vesebetegségben szenvedő betegek körében szintén egyértelmű mechanizmust biztosít, amelyre számítani kell az intersticiális vesefibrózis és a GFR elvesztésének felgyorsítására [5]. Mivel az urémia tünetei a fehérje katabolizmus bomlástermékeihez társulnak, az étkezési fehérje korlátozása késleltetheti a vesepótló terápia megkezdésének szükségességét a GFR csökkenése ellenére, pusztán azáltal, hogy olyan tüneteket enyhít, amelyek potenciálisan elfogultságot vezetnek be az étrendi fehérje korlátozásának elősegítésére, függetlenül a vesefunkciót közvetlenül védő mechanizmusoktól. Két átfogó metaanalízis jelent meg [6,7].

Az étrendi fehérje által kiváltott vesekárosodás mechanizmusai

A klinikai vizsgálatok eredményei

A nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend, amelyet esszenciális aminosavakkal vagy ketosav-analógokkal egészítenek ki, a halálozási kimenetelre vitatott volt. A nagyon alacsony fehérjetartalmú plusz kiegészítőkre randomizált betegek mortalitásának alcsoport elemzései vagy a vesepótló terápia megkezdése után nem mutattak különbséget a halálozásban [14], vagy a halálozás növekedését az alacsony fehérje bevitelre randomizált alanyokhoz viszonyítva [15]. Az MDRD alanyok alcsoportelemzései azt találták, hogy az alacsony fehérjebevitelre vagy a nagyon alacsony fehérjebevitelre randomizáltaknál mindkettőnél jelentősen csökkent a vesefunkcióvesztés aránya, mivel az összes elért fehérjebevitel 0,2 g/kg/nap alacsonyabb volt, ami 1,15 ml/perc/év lassabb átlagos GFR-csökkenés (p = 0,011) [13], annak ellenére, hogy a követési periódusban a megnövekedett halálozási kockázat meghaladta az étrendi fehérjebevitelt [15].

Az étrendi fehérje korlátozásának hatása a proteinuriára

Az étrendi fehérjebevitel csökkenése csökkentette a proteinuria és a glomeruláris permselektivitás nephrotikus szindrómában szenvedő betegeknél [5,8,12]. A proteinuria valószínűleg szerepet játszik a vesebetegség előrehaladásában, amelyben jelentős mennyiségű fehérjét szűrnek a fehérje tubuláris felvétele, a komplement aktiváció [16], a monocita kemoattraktáns protein-1 fokozott vizeletürítésének, a makrofág-aktiváció, valamint az intersticiális és tubuláris fibrózis révén [17]. . Jelentős összefüggés volt mind a kiindulási proteinuria, mind a vizelet fehérje kiválasztásának csökkenése között, amelyet a vérnyomás csökkentése okozott az alacsony fehérjetartalmú étrendek védőhatására az MDRD kohorszban [18], bár az étkezési fehérje csökkenésének hatása statisztikailag nem volt kimutatható. jelentős.

A szójafehérjék használata az állati fehérjék helyett szintén bizonyítottan hatékony a vizeletfehérje-veszteség csökkentésében [19]. Kísérleti állatokon végzett vizsgálatokban a kazein alapú étrenden tartott patkányokban a vesefunkció csökkenésének aránya nagyobb, mint a szójaé [4]. Ezt a hatást valószínűleg a fehérjeforrás két forrásához kapcsolódó savterhelés különbségei közvetítik, bár az aminosav-összetétel különbségei hozzájárulhatnak. Megfigyeltük, hogy a növekvő étrendi aminosav-tartalom hatása a vizeletfehérje kiválasztódására nephrotikus patkányokban az aminosav-összetételtől és nem a teljes aminosav-terheléstől függ [19,20], bár ezen étrendek savtartalmát nem kontrollálták.

A renin-angiotenzin-aldoszteron tengely aktivitását befolyásoló farmakológiai szerek alkalmazása hatékonynak bizonyult a proteinuria csökkentésében és a vesefunkció védelmében, különösen proteinuria [22,23] vagy cukorbetegek [24] esetén. Noha az étrendi fehérjebővítés legalább részben e rendszerek aktiválásával működik, a fehérje korlátozás hozzáadása ennek a rendszernek a farmakológiai blokádjához előnyösnek bizonyult a vizeletfehérje veszteség csökkentésében mind kísérleti vesebetegségben [25], mind emberben [26]., ami azt sugallja, hogy az étkezési fehérje korlátozás előnyös szerepet játszhat, amelyet nem helyettesít önmagában a farmakológiai beavatkozás.

Következtetés

A fehérjeszűkítés hatásosnak bizonyult a vesefunkció csökkenésének arányának csökkentésére az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél [27], olyan kóros állapotban, amelynek várhatóan a glomeruláris hiperfiltráció eltúlzott hatása lesz a vesekárosodás kialakulásában, ezáltal potenciálisan fokozza a nagyobb fehérjebevitel hatását.