Krónikus, nem gyógyuló sebek kezelése hirudoterápiával

Arsheed Iqbal

1 RRIUM, Naseem Bagh Orvostudományi Kar, Kasmír Egyetem, Srinagar City, Dzsammu és Kasmír, India;

Afroza Jan

1 RRIUM, Naseem Bagh Orvostudományi Kar, Kasmír Egyetem, Srinagar City, Dzsammu és Kasmír, India;

MA Wajid

1 RRIUM, Naseem Bagh Orvostudományi Kar, Kasmír Egyetem, Srinagar City, Dzsammu és Kasmír, India;

Tarik sejk

2 JLNM Kórház, Plasztikai sebészeti osztály, Kasmír Egyetem, Srinagar City, Dzsammu és Kasmír, India

Absztrakt

A krónikus seb olyan seb, amely nem gyógyul rendezett szakaszokban és kiszámítható idő alatt, vagy a sebeket, amelyek három hónapon belül nem gyógyulnak meg, gyakran krónikusnak tekintenek. A krónikus sebek gyakran túl sokáig maradnak gyulladásos stádiumban, és soha nem gyógyulhatnak meg, vagy évekbe telhet. A krónikus sebes betegek gyakran a fájdalmat jelentik dominánsnak az életükben. A tartós fájdalom a krónikus fekélyben szenvedő betegek fő problémája. Sok seb nem jelent kihívást a test veleszületett gyógyulási képességével szemben; egyes sebek azonban nem gyógyulhatnak meg könnyen sem a sebek súlyossága, sem az egyén rossz egészségi állapota miatt. Minden olyan sebet, amely néhány hét alatt nem gyógyul meg, az egészségügyi szakembernek meg kell vizsgálnia, mert fertőzött lehet, és ez egy alapbetegséget tükrözhet.

BEVEZETÉS

A krónikus seb olyan seb, amely nem gyógyul rendezett szakaszokban és kiszámítható idő alatt, vagy a sebeket, amelyek három hónapon belül nem gyógyulnak meg, gyakran krónikusnak tekintenek. 1 A krónikus sebek gyakran túl sokáig maradnak gyulladásos stádiumban 2, 3, és soha nem gyógyulhatnak meg, vagy évekbe telhet. A krónikus sebes betegek gyakran a fájdalmat jelentik dominánsnak az életükben. 4 - 7 A tartós fájdalom a fő probléma a krónikus fekélyben szenvedő betegeknél. 8 Sok seb nem jelent kihívást a test veleszületett gyógyulási képességével szemben; egyes sebek azonban nem gyógyulhatnak meg könnyen sem a sebek súlyossága, sem az egyén rossz egészségi állapota miatt. Minden olyan sebet, amely néhány hét alatt nem gyógyul meg, az egészségügyi szakembernek meg kell vizsgálnia, mert fertőzött lehet, és ez egy alapbetegséget tükrözhet.

A seb a bőr vagy a nyálkahártya fájása, amelyet a szövet felbomlása kísér. A seb az epidermisz teljes elvesztését eredményezheti, gyakran a dermis egyes részeit, sőt a bőr alatti zsírt is. A bőrön megjelenő seb gyakran gyulladt szövetként jelenik meg, amelynek bőrfelülete megpirult. A sebet a mobilitás hiánya is okozhatja, ami hosszan tartó nyomást okoz a szöveteken. Ez a vérkeringés stressz átalakul bőrsebekké, közismert nevén felfekvésként vagy decubitus fekélyként. 9.

A betegek fájdalmat érezhetnek a seb körüli bőrön, és folyadék szivároghat ki a sebből. Bizonyos esetekben a seb vérezhet, és a betegek ritkán tapasztalnak lázat. A fekélyek szakaszosan fejlődnek. Az 1. szakaszban a bőr vörös, lágy alatta lévő szövet. 10 A krónikus fekélytünetek gyógyulás helyett általában fokozódó fájdalmat, törékeny szemcseszövetet, rossz szagot és a seb lebomlását tartalmazzák (1. ábra). 10 A fekélyek megjelenhetnek az arcán, a puha szájpadláson, a nyelven és az alsó ajak belső oldalán is. Ezek a fekélyek általában 7-14 napig tartanak és fájdalmasak lehetnek. 11.

Krónikus, nem gyógyuló fekély a homlokán

A gyenge keringés, a neuropathia és a mozgási nehézségek mellett a krónikus sebekhez hozzájárulnak a szisztémás betegségek, az életkor és az ismételt traumák. A krónikus sebek kialakulásához hozzájáruló társbetegségek közé tartozik a vasculitis, az immunszuppresszió, a pyoderma gangrenosum és az ischaemiát okozó betegségek. 2 Az immunszuppressziót betegségek vagy hosszú ideig alkalmazott gyógyszerek, például szteroidok okozhatják. 2 Az érzelmi stressz szintén negatívan befolyásolhatja a seb gyógyulását, esetleg növeli a vérnyomást és a kortizol szintjét, ami csökkenti az immunitást. 5 Egy másik tényező, amely hozzájárulhat a krónikus sebekhez, az időskor. 6.

Az iszkémiához vezető komorbid tényezők különösen nagy valószínűséggel járulnak hozzá a krónikus sebekhez. Ilyen tényezők a krónikus fibrózis, az ödéma, a sarlósejtes betegség és a perifériás artéria betegségei, például az érelmeszesedés. 12 Az ismételt fizikai trauma szerepet játszik a krónikus sebképződésben azáltal, hogy folyamatosan elindítja a gyulladásos kaszkádot. A fekélyeket okozó sebeket sokféle tényező okozhatja, de a fő ok a vérkeringés zavara. Különösen a krónikus sebeket és fekélyeket a rossz keringés okozza, akár szív- és érrendszeri problémák, akár egy ágy vagy egy kerekesszék külső nyomása révén. A bőrfekélyt előidéző egyéb okok közé tartoznak a bakteriális vagy vírusos fertőzések, a gombás fertőzések és a rákos megbetegedések. A vér rendellenességei és a krónikus sebek bőrfekélyeket is eredményezhetnek. 14

A krónikus sebek csak az epidermist és a dermist érinthetik, vagy akár a fasciáig is érinthetik a szöveteket. 7

A sebek osztályozása: A sebeket osztályba sorolják

Az 1. stádiumú sebeket vörösség vagy elszíneződés, melegség és duzzanat vagy keménység jellemzi. A 2. szakasz sebei részben behatolnak a bőrbe. A 3. szakasz olyan teljes vastagságú sebeket ír le, amelyek nem hatolnak át a kemény fehér membránon (fascia), amely elválasztja a bőrt és a zsírt a mélyebb szövetektől. A 4. stádiumú sebek az izmok vagy a csontok károsodásával és a szomszédos szövetek aláásásával járnak. Ez magában foglalhatja a sinus traktusokat is. 7

A sebgyógyulás szakaszai

Minden seb három szakaszban gyógyul: (i) gyulladásos szakasz, amely az első napokban fordul elő. A sebesült terület megpróbálja helyreállítani normális állapotát azáltal, hogy összehúzza az ereket a vérzés ellen. A vérlemezkék és a tromboplasztin alvadékot képeznek. Gyulladás (bőrpír, hő, duzzanat) is előfordul, és ez az immunválasz látható mutatója. A fehérvérsejtek megtisztítják a sebet a törmeléktől és a baktériumoktól. (ii) Proliferatív szakasz, körülbelül 3 hétig (vagy hosszabb ideig, a seb súlyosságától függően). Granuláció történik, ami azt jelenti, hogy a fibroblasztoknak nevezett speciális sejtek kollagént készítenek a seb kitöltésére. Új erek képződnek. A seb fokozatosan összehúzódik, és egy bőrréteg borítja, és (iii) érési és átalakítási szakasz, legfeljebb 2 évig tart. Új kollagén képződik, megváltoztatja a seb formáját és növeli a szövet erősségét a területen. A hegszövet azonban csak körülbelül 80% -ban olyan erős, mint az eredeti szövet.

A sebek nagyszámú baktériummal történő fertőzése, a gyarmatosítás néven ismert folyamat lelassítja a gyógyulási folyamatot. A kontamináció és a kolonizáció közötti különbség a baktériumok koncentrációja. Az anaerob baktériumok, például a Bacteroides, a Clostridium és a Streptococcus a dermisz mélyebb szintjén lehetnek aktívak, elszigetelve az oxigén gyógyító hatásától. Az anaerob baktériumok felelősek sok pusztító, gangrénát okozó fertőzésért. Az aerob baktériumok szorosabban azonosíthatók a felszíni epidermális rétegekkel, de részt vehetnek a fertőző folyamatokban is, ideértve a Staphylococcus epidermist, a Corynebacteriumokat és a Propionibacteriumokat is. 14

Az antibiotikumok túlzott használata nem gyógyuló fekélyekben

Bár Európában évente körülbelül 4 millió nem gyógyuló fekélyt diagnosztizálnak,

a nem gyógyuló fekélyeket elhanyagolható problémának tekintették a társadalomban. 14 nem gyógyuló fekélyben szenvedő beteg az antibiotikumok túlzott használata. Már 1998-ban arról számoltak be, hogy az összes fekélyes beteg 60,1% -át legalább egy antibiotikummal kezelték hat hónapon belül. 15

Krónikus fekélyek mikrobiológiája

Az olyan állapotok, mint a krónikus vénás elégtelenség, az artériás elégtelenség és a nyomás az idő múlásával, a bőr sérüléseinek csökkentett javítási képességéhez vezethetnek, ami nem gyógyuló fekélyekhez vezethet.

A nem gyógyuló fekélyt azonban nem betegségnek, hanem inkább a mögöttes állapot tünetének kell tekinteni. A baktériumok a fekélyen belül kolonizálódnak, ha a bőr védőgátja megszakad. Ezért a krónikus fekély megjelenése több tényezőtől függ (1. táblázat). Ezek a tényezők hozzájárulnak a fekély fertőzésének kialakulásához is. 16 A krónikus fekélyekben mindig megtalálhatók a baktériumok. Gyakran többféle baktérium figyelhető meg egyetlen fekélyen belül.

Asztal 1

A krónikus fekély megjelenését befolyásoló tényezők

Szisztémás tényezőkHelyi tényezők

Anyagcsere-betegségek, például diabetes mellitus	A fekély mérete
Szisztémás betegségek, például reumatikus betegségek	A fekély kora
A krónikus betegség egyéb formái, például a HIV-fertőzés	A fekély helye
Öreg kor	Helyi forgalom
Alultápláltság/rossz étrend	Elhalás
Alkohol/kábítószerrel való visszaélés	Pupírozás és macerálás
Gyógyszerek, például szteroidok, ösztrogének és K-vitamin antagonisták	Ödéma
Dohányzó	Kitett csontok vagy kapszulák

Például a lábak vénás fekélyei esetén általában megtalálható flóra a Staphylococcus aureus (90,5%), az Enterococcus faecalis (71,7%) és a Pseudomonas aeruginosa (52,2%). 17.

A nem gyógyuló fekélyben található baktériumflóra a fekély öregedésével megváltozik. A staphylococcusok és a Streptococcus baktériumok általában az új fekélyekben találhatók meg, míg a gram negatív vegyes flóra gyakran a régebbi fekélyekben található meg. Ezenkívül a különböző típusú fekélyeket különböző típusú baktériumok befolyásolják. Például klinikai fertőzés alakul ki a diabéteszes lábfekélyek 60% -ában, de csak a Staphylococcus aureus által kolonizált vénás lábfekélyek 20% -ában. 18 A fekélyenként 1,6 és 4,4 baktériumfaj található hagyományos tenyésztési módszerekkel. 7 A molekuláris biológiai módszerek azonban arra utalnak, hogy az átlagos fekélyben még több baktériumfaj van jelen. 8.

A becslések szerint az anaerob baktériumok növekedésével járó fekélyek száma 25% és 82% között van. A leggyakoribb anaerob baktériumfajok a Peptostreptococcus és a Prevotalla. 19 - 21 A legújabb kutatások szerint a bakteriális biofilm jelenléte hozzájárul a krónikus fekélyek kialakulásához. Korábban elvégzett vizsgálatok kimutatták, hogy a krónikus fekélyek 60% -ában, de az akut fekélyekben csak 6% -ában van biofilm. 22 Ez alátámasztja azt a nézetet, hogy a biofilm valószínűleg fontos szerepet játszik a krónikus fekélyképződésben. 22.

Kezelés és megelőzés

Sebkezelés: A hiperbarikus oxigénterápiát nagyon súlyos sebek kezelésére alkalmazzák. A páciens nyomás alatt lévő kamrában 100% oxigént lélegez 90-120 percig. Az oxigén feloldódik a vérben, és eloszlik az egész testben, extra oxigént biztosítva a sejtek megkísérlésével meggyógyítani a sebet. A hiperbarikus oxigénkezelésekről kiderült, hogy növelik a kollagén lerakódásának, az angiogenezisnek és a baktériumok kiürülésének sebességét. További előny, hogy ha a seb környezetében több oxigén van, akkor bizonyos típusú, súlyos fertőzéseket okozó baktériumok nem növekedhetnek. Ezt a módszert évek óta alkalmazzák nehéz vagy bonyolult, nem gyógyuló sebek kezelésében. 23

Nagyon elismerten nagyon hatékony kezelés. A bőrfekély gyógyulása nagyon hosszú ideig tarthat. A kezelés jellemzően a fekély fertőzésének elkerülése, a felesleges váladék eltávolítása, a nedves sebkörnyezet fenntartása, az ödéma szabályozása, valamint az ideg- és szövetkárosodás okozta fájdalom enyhítése. A helyi antibiotikumokat általában a fekély fertőzésének megakadályozására használják, és a sebet vagy a fekélyt általában az elhalt szövetektől távol tartják el műtéti eltávolítás útján. A Whirlpool terápiát a gyógytornászok naponta egyszer vagy kétszer, körülbelül 20 percig használják a gyógyulás gyulladásos szakaszában a fokozás érdekében keringést és több oxigént juttasson a seb területére. A pezsgőfürdő megpuhítja, fellazítja az elhalt szöveteket és megtisztítja a sebet. 24.

Az ultrahangos kezelés mechanikus rezgést alkalmaz, amelyet az emberi hallás tartományánál magasabb frekvencián juttatnak el. A gyógytornászok arról számolnak be, hogy a seb területének hidrogél filmmel történő bevonása és ultrahang felvitele a gyulladásos és proliferatív szakaszban stimulálja a sebgyógyulásban részt vevő sejteket, és felmelegíti a szövetet is, fokozva a gyógyulást a keringés javításával. Az elektromos stimuláció utánozza a test saját bioelektromos rendszerét, amely befolyásolja a sebgyógyulást azáltal, hogy vonzza a javító sejteket, megváltoztatja a sejtmembránok permeabilitását, és ezért befolyásolja a váladékot és a sejtek szerkezetét. 25

Kutatások kimutatták, hogy bizonyos tápanyagok, például az aloe vera és a C-vitamin kulcsszerepet játszanak a sebgyógyulásban. A tipikus nyugati étrend hiányos ezekben a tápanyagokban. 26, 27 A sérülés jelentősen megnöveli az arginin aminosav iránti igényt, amely elengedhetetlen a különböző metabolikus funkciókhoz. Az arginin serkenti a sejtek által közvetített immunválaszt és véd a baktériumok okozta kihívásoktól. A glutamin aminosav fontos szubsztrátja a gyorsan szaporodó sejteknek, beleértve a limfocitákat (fehérvérsejteket). Ez az izomfehérje katabolizmus során elvesztett fő aminosav is a sérülésre adott első válaszban. 28 Az aloe vera biztosítja a fehérjeszintézishez szükséges mikroelemeket. Számos összetevője együttesen csökkenti a gyulladást és a fájdalmat, elősegíti a gyógyulást és megállítja a fertőzést. Az aloe-t helyileg alkalmazhatjuk a sebekre, és belsőleg egyaránt alkalmazhatjuk bőrsebek és gyomor-bélrendszeri fekélyek esetén. 26.

A kurkumin a fűszer-kurkuma kivonata, amelyről ismert, hogy antioxidáns tulajdonságokkal és más egészségügyi előnyökkel jár. Az indiai orvoslásban a kurkumint a gyulladás csökkentésére, a sebek és a bőr fekélyeinek kezelésére használják. A kurkumin helyi alkalmazása ösztönzi a seb átalakulását a béta (TGF-b) növekedési faktor transzformálására gyakorolt hatásokon keresztül. Javítja továbbá a sejtek reepitheliazációját (új bőrképződés) és migrációját, mint például a miofibroblasztok, fibroblasztok és makrofágok, amelyek a seb helyén történő gyógyuláshoz szükségesek. 29, 30

A bromelain az ananászban található, és proteolitikus enzimet tartalmaz, amely képes lebontani vagy feloldani a fehérjéket. Ez a hatásmechanizmus hasznos lehet krónikus vagy túl sok hegszövetet tartalmazó sebekben. A táplálék-kiegészítőkről szóló PDR szerint a bromelain felgyorsítja a gyógyulási időt a műtéti beavatkozások után. 31 Egy német orvos először a réz szerepét figyelte meg a gyógyításban is. 32 Az immunrendszert hátrányosan befolyásolja a mérsékelt fokú cinkhiány is. A súlyos cinkhiány csökkenti az immunrendszer működését. Cinkre van szükség a T-limfociták, egyfajta fehérvérsejt kifejlődéséhez és aktiválásához, amely segít a fertőzések leküzdésében. A cinket helyileg vagy orálisan lehet használni a sebgyógyulás ösztönzésére, és jól dokumentált szerepet játszik a sebgyógyulásban. 33

A C-vitamin kulcsfontosságú a protokollagén-hidroxiláz enzim megfelelő működéséhez, amely kollagént termel, amely a sebet gyógyító granulációs szövet elsődleges alkotóeleme és az érfalak kulcsfontosságú eleme. Egy közzétett áttekintés szerint a C-vitamin sokféle szerepet játszik a rák megelőzésében és kezelésében, ideértve az immunrendszer stimulálását és a sebgyógyulás fokozását. A sebgyógyulás több C-vitamint igényel, mint amennyit egyedül a diéta képes biztosítani. Naponta kell feltölteni, mert vízoldékony; minden felesleg ürül, nem pedig tárolódik. 34 A B5-vitamin (pantoténsav) javítja a gyógyulást azáltal, hogy ösztönzi a sejtek migrációját a sérült területre. 35 Az A-vitamin fontos a szövetszintézis szempontjából, és fokozza a fertőzésekkel szembeni ellenállást. 36 B-vitamin-komplexre van szükség a sejtek szaporodásához, valamint a vérzés során elvesztett vörösvérsejtek pótlásához és érleléséhez. 37

Különböző típusú fekélyekből történő kibocsátások

Súlyos, általában gyógyuló fekélyekben, míg gennyes fertőzött fekélyekben. Staphylococcus fertőzésnél sárga krémes váladékozás figyelhető meg; Streptococcus fertőzésben véres opálos kibocsátás, míg a Pseudomonas fekélyekben zöldes váladékozás látható. 4

A fekély osztályozása: Wagner a fekély osztályozása következik

Fokozatleírás: 0: Előfekélyes elváltozás vagy meggyógyult fekély, 1: Felszíni fekély, 2: A bőr alatti szövet mélyebb fekélye, amely lágy szövetet vagy fekélycsontot tesz ki, 3: Abszesz képződése alatt, osteomyelitis, 4: A szövetek egy részének gangrénája, végtagja vagy láb, és 5: Az egész terület vagy a láb gangrénje. Véres (szanguines) általában rosszindulatú daganatokban és egészséges granulációs szövetek gyógyító fekélyeiben látható, Seropurulent, Serosanguinous, Serous with kéngranulátumokkal, Actinomycosisban látható, Sárgás, mint a tuberkulózis fekélyében. 4

Bármilyen típusú - akár látszólag könnyű sérülés esetén - mindig fennáll a baktériumok gyors szaporodásának veszélye. Az időseket és a csökkent immunitású személyeket nagy veszély fenyegeti a sebekkel kapcsolatos fertőzések miatt. Miután a baktériumok kiszabadulnak a seb elsődleges helyéről, bejutnak a vérbe. Ezt az állapotot vérmérgezésnek, szeptikémiának, szepszisnek vagy szeptikus sokknak nevezik. A szepszis mindig súlyos, életveszélyes állapot, 56% -os halálozással. Az Egyesült Államokban a szepszis évente mintegy három esetben fordul elő 1000 lakosra számítva. Szepszis és szeptikus sokk esetén a keringés csökken; a vérnyomás jelentősen csökken, emiatt a létfontosságú szervek csökkent vérellátást kapnak; a szív-, vese- és májfunkciók csökkentek vagy a leállítás jeleit mutatják (több szervi elégtelenség); és kóros vérzés alakulhat ki. A szeptikémia és a szeptikus sokk tünetei a betegség hirtelen megjelenése, magas láz, hidegrázás, gyors légzés, fejfájás és megváltozott mentális állapot. 38, 39 Zaidi (2016) a gyengén gyógyuló sebek hirudoterápiával történő kezelésének lehetőségéről számolt be (2. ábra - -4 4). 40