Laktóz-intolerancia és gyomor-bélrendszeri tehéntej-allergia csecsemőknél és gyermekeknél - a gyakori tévhitek újra megvizsgálásra kerültek

Absztrakt

Háttér

A laktóz-intolerancia (LI) gyakori gyomor-bélrendszeri állapot, amely annak köszönhető, hogy nem képes megemészteni és felszívni az étrendi laktózt. A laktóz megköveteli a laktáz enzim általi hidrolízist D-glükózzá és D-galaktózzá, mielőtt felszívódhatna. A világ népességének körülbelül 70% -a szenved LI-ben a laktáz expressziójának genetikailag programozott fokozatos csökkenése miatt az elválasztás után, az úgynevezett laktáz non-persistence (LNP) miatt [1, 2]. A tejgazdálkodás és a tehéntej rendszeres fogyasztásának bevezetése több mint 5000 évvel ezelőtt olyan személyeket választott ki, akik a kora gyermekkoron túl is tolerálták a laktóztartalmú ételeket [3]. A populációgenomika azt sugallja, hogy a csecsemőkoron túli laktóz emésztési képessége (vagyis a laktáz-perzisztencia) az eurázsiai bronzkor (Kr. E. 3000–1000) körül alakult ki [4]. Bár a tej és az erjesztett tejtermékek rendszeres fogyasztása valószínűleg javítja az egyének táplálkozási állapotát, továbbra sem tisztázott, hogy más klinikai előnyök elősegítették-e a laktáz perzisztencia genetikai szelekcióját [1].

Az LI enyhe vagy közepes gyomor-bélrendszeri tünetekkel jár, beleértve a hasi fájdalmat, a puffadást és a hasmenést. Az 5 év alatti gyermekek általában elviselik a laktózt, mivel az elsődleges LI ritkán jelentkezik klinikailag ebben a korcsoportban [5, 6]. Azokban a régiókban azonban, ahol az elsődleges LI gyakorisága magas, a tehéntej-alapú termékek bevitele feleslegesen korlátozható. A gyomor-bélrendszeri CMA és LI klinikai tüneteinek hasonlósága miatt folyamatos diagnosztikai zavarok tapasztalhatók - nemcsak a szülők, hanem az egészségügyi szakemberek körében is [7,8,9]. Míg a gyomor-bélgyulladást követő átmeneti laktóz malabszorpció 2 év alatti gyermekeknél viszonylag gyakori [10, 11], a tehéntej enteropátia miatti tartósabb tüneteket gyakran nem ismerik fel [12], és nem megfelelő módon kezelhetők laktózmentes, tehéntejfehérje- amely a [7] képletet tartalmazza. A következő cikk áttekintést kíván nyújtani a LI fiziológiájáról, klinikai bemutatásáról, differenciáldiagnózisáról és kezeléséről. Ezenkívül foglalkozik a csecsemők és kisgyermekek LI-vel kapcsolatos gyakori tévhitekkel is.

A laktóz felszívódásának élettana

A laktóz (β-galaktozil-1,4-glükóz) az emberi és emlős tej fő szénhidrátja. Az emberi tej körülbelül 7,5 g/100 ml laktózt tartalmaz, szemben a tehéntejben és más emlőstejben lévő körülbelül 5 g/100 ml-rel [13]. A kifejlett csecsemő általában körülbelül 60–70 g laktózt képes megemészteni naponta, ami egy liter anyatejnek felel meg. A fiatal csecsemők nem szívják fel az anyatejből az összes bevitt laktózt (fiziológiai laktóz felszívódási zavar). A rosszul felszívódó laktózt a vastagbélben rövid láncú zsírsavakká (SCFA), hidrogénné (H2), szén-dioxiddá (CO2) és metánné (CH4) fermentálják. A rosszul felszívódó laktózt az enterális baktériumok is tejsavvá alakítják (Streptococcus lactis és mások) [14].

Laktáz

A laktáz-florizin-hidroláz, amelyet általában laktáznak neveznek, a laktózt D-glükózra és D-galaktózra osztja [15, 16]. A laktáz a béta-galaktozidáz család tagja, és csak érett enterociták expresszálják, legnagyobb expressziója a jejunum közepén történik [17]. Az enzim az érett enterociták apikális membránját átíveli, és két azonos extracelluláris 160 kDa-os polipeptidláncból, valamint egy rövid intracitoplazmatikus részből áll [18].

A laktóz malabszorpciójának kórélettana

LI-vel rendelkező egyének 12,5 g-os dózis után a bevitt laktóz 42–77% -át szívják fel, szemben a laktáz-perziszterek 95% -ával [19]. A LI klinikai megnyilvánulása az ozmotikus folyadék bélbe történő elmozdulásának, valamint a gázképződésnek és a bélfeszülésnek tudható be. Ez hasi fájdalommal, puffadással és hasmenéssel járhat. Számos tényező befolyásolja, hogy a rosszul felszívódó laktóz okoz-e gyomor-bélrendszeri tüneteket, ideértve az adagot, az élelmiszer-mátrixot, az orális-cecalis átmeneti időt és a széklet mikrobiota fermentációs képességét. LI-ben szenvedő egyéneknél a folyamatos laktózfogyasztás enyhítheti a hasmenést és a puffadást a laktózt fermentáló, nem hidrogént termelő baktériumok (pl. Bifidobacteriumok) elszaporodása miatt [20]. Az LI okozta hasmenés főként csecsemőknél és kisgyermekeknél fordul elő, mivel ebben a korcsoportban hiányzik a képesség a vastagbél visszaszívásával. Idősebb gyermekeknél a fermentációs termékek (pl. SCFA, laktát) újrafelszívódása csökkenti az ozmotikus terhelést és jelentősen csökkenti a hasmenést. A kisebb mennyiségű tej utáni hasmenést ezért nem egyszerűen pusztán az LI-nek lehet tulajdonítani, és más orvosi okokat (pl. Nem IgE által közvetített CMA) kell figyelembe venni [21].

A laktóz intolerancia genetikája és epidemiológiája

A laktáz gén a 2. kromoszóma hosszú karján helyezkedik el (2q21 régió) [22]. Kifejezését a géntől upstream elhelyezkedő promóter régió szabályozza. Az enterocitákban a maximális laktáz expresszió az élet első hónapjaiban jelentkezik, és elválasztás után csökken [23, 24]. LNP-ben szenvedő egyénekben a laktáz szintje fokozatosan 10-25% -ra csökken a fiatal csecsemőkéhez képest az mRNS csökkenése miatt [6, 18].

Számos egyetlen nukleotid polimorfizmust (SNP) azonosítottak a laktáz gén promoter régiójában [25]. A kaukázusiaknál a laktáz perzisztenciával járó leggyakoribb polimorfizmust C> T változás jellemzi a laktáz géntől 13910 bázispárnál. Számos más polimorfizmust azonosítottak a laktóz perzisztenciájára specifikus regionális különbségekkel [26,27,28,29,30,31]. Míg a C/C13910 genotípus összefügg a laktóz malabszorpciójával, addig a C/T és T/T genotípus laktáz perzisztenciájú egyéneknél található meg [2]. A C/T allélt hordozó heterozigóták az orális laktózterhelésre adott válaszukban különböznek a C/C és T/T genotípusokhoz képest, ami egy köztes fenotípusra utal [32].

A laktáz perzisztencia észak-európai, nyugat-afrikai vagy közel-keleti háttérrel rendelkező embereknél gyakori. Az LNP miatti primer LI becsült előfordulási adatai Észak-Európában (Skandinávia, Németország, Nagy-Britannia) 2–5%, Finnországban és Észak-Franciaországban 17%, Dél-Amerikában és Afrikában körülbelül 50%, míg Olaszországban 90–100%. Délkelet-Ázsia [33]. Észak-amerikai felnőtteknél a LI aránya etnikumonként változik (az őslakos amerikaiak 79% -a, az afroamerikaiak 75% -a, a spanyolok 51% -a és a kaukázusiak 21% -a) [6, 34].

Az emberi tej laktózának élettani előnyei

Az emberi tejben lévő laktóz jelentősen hozzájárul a szoptatott csecsemők napi energiafogyasztásához. A szükséges laktáz általi hidrolízis miatt késleltetett és tartós hatása van a vércukorszintre. Úgy gondolják, hogy az anyatejben lévő laktóz növeli a kalcium felszívódását [35]. Mivel a fiatal csecsemők nem szívják fel az anyatejből az összes laktózt, a rosszul felszívódó laktóz prebiotikumként működik [36]. Ez összefügg a megnövekedett bifidobaktériumok számával és az SCFA megnövekedett koncentrációjával, amelyek védőhatást gyakorolnak a vastagbél nyálkahártyájának integritására és jótékonyan hatnak a korai immunfejlődésre [37].

Fogalommeghatározások és osztályozások

Fontos megkülönböztetni a laktázhiány, a laktóz felszívódási zavar és a laktóz intolerancia kifejezéseket, amelyeket gyakran felcserélhetők. A „laktázhiány” a csökkent laktáz expresszió állapotát írja le a koraszülöttekhez képest. A „laktóz malabszorpciója” azt jelzi, hogy nem minden felszívódott laktóz felszívódott, és néhányan eljutottak a vastagbélig. A „laktóz intoleranciát” klinikailag laktóz felszívódási zavarként, a kapcsolódó gyomor-bélrendszeri tünetekkel határozzák meg. A LI négy fő klinikai típusa van: fejlődési laktázhiány, veleszületett laktázhiány (alactasia), laktáz-nem-perzisztencia (LNP) és másodlagos laktóz-intolerancia (1. táblázat).

Fejlődési laktázhiány

A laktáz az utolsó vékonybél diszacharidáz, amely méhen belüli fejlődés során fejlődött ki. Koraszülötteknél (26–34. Terhességi hét) a laktáz aktivitása eléri a koraszülöttek 30% -át (érési késés) [23]. Az anyatej vagy tápszer kezdetekor a koraszülött csecsemőknek anyatejjel vagy tápszerrel érintkezve klinikai tünetei alakulhatnak ki a tejcukor felszívódásának, amelyek általában átmenetiek. Egy Cochrane-áttekintés, amely az enterális laktáz-kiegészítés szerepét vizsgálta koraszülöttek antropometriai mérésében és gyomor-bélrendszeri tüneteiben, nem talált nagyobb klinikai hasznot [38, 39].

Veleszületett laktázhiány (alactasia)

Az alactasia ritka és súlyos újszülött csecsemő autoszomális recesszív rendellenessége [40]. Az állapot főleg Finnországban és Nyugat-Oroszországban fordul elő [41]. Az anyatej vagy tápszeres táplálás megkezdése után a csecsemők vizes hasmenéssel, puffadással és nem boldogulhatnak. Ez életveszélyes kiszáradáshoz vagy elektrolit-egyensúlyhiányhoz vezethet. A laktázaktivitás vagy teljesen hiányzik, vagy nagyon alacsony, míg más duodenális diszacharidázokat normális szinten detektálnak [42]. A bélhám szövettanilag normális. Számos mutációt írtak le a laktáz génben [41]. Ritkán a bélhám diszplázia szindrómái (pl. Mikrovillus zárványos betegség, tuftos enteropátia) vagy az SGLT-1 transzporter hibái (pl. Veleszületett glükóz-galaktóz felszívódási zavar) utánozhatják a veleszületett laktázhiányt.

Laktáz nem perzisztens

Az LNP (más néven hipolaktázia) a LI leggyakoribb oka. Míg a laktázszint csökkenése nem sokkal az elválasztás után kezdődik, a tünetek általában 5 éves kor előtt nem jelentkeznek [43]. Egy indonéz vizsgálatban a tüneti hipolaktázia előfordulása 3 éves korban 9,1% volt. A prevalencia 5 évesen 28,6% -ra, 12–14 éves korban 73% -ra nőtt [44].

Másodlagos laktóz intolerancia

A másodlagos LI a vékonybél villous károsodásának és a laktáz expresszió csökkenésének eredményeként jelentkezik. Kisgyermekeknél a másodlagos LI leggyakoribb okai a vírusos gasztroenteritis [10], a giardiasis [45], a nem IgE által közvetített tehéntej enteropátia [46], a lisztérzékenység [47] és a Crohn-kór [48]. A másodlagos LI általában 1-2 hónapon belül megszűnik, az alapbél rendellenességétől függően [49].

Klinikai előadás

Az LI klinikai megjelenése csecsemők és idősebb gyermekek között jelentősen eltér. A tünetek általában 30-60 percen belül jelentkeznek a laktóztartalmú ételek elfogyasztása után. A laktóz malabszorpcióban szenvedő csecsemők hajlamosabbak hasmenés kialakulására, az idősebb gyermekekhez és felnőttekhez képest. Alacsony széklet pH

Laboratóriumi diagnózis

Az LI diagnózisa a gyomor-bélrendszeri tünetek megfigyelésére támaszkodik laktóztartalmú ételek, köztük az anyatej, a tehéntej vagy más emlőstej elfogyasztása után. Számos diagnosztikai módszer áll rendelkezésre a laktóz malabszorpciójának megerősítésére. Gyermekeknél a másodlagos LI okait mindig figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis során.

A cukrok és a pH csökkentése a székletben

A székletben lévő összes és redukáló cukor mérése a laktóz malabszorpciójának közvetett tesztje [53]. A laktózon kívül más redukáló cukrokat (pl. Glükóz, galaktóz és fruktóz) is detektálnak ezzel a módszerrel. A teszt ezért nem specifikus az LI-re. Az LI-vel rendelkező csecsemők székletének pH-ja jellemzően 5,5-6,0 alatt van. A székletminta folyékony részét elemezni kell. Az összes/redukáló cukor legfeljebb 0,25% -a normálisnak tekinthető. Fiziológiai laktóz malabszorpcióban szenvedő fiatal szoptatott csecsemőknél a koncentráció magasabb lehet [54]. A teszt 2 évesnél idősebb gyermekeknél nem javasolt, a hamis-negatív eredmények nagy aránya miatt.

Laktóz-lehelet hidrogén tesztelése

Duodenalis diszacharidázok

A laktázt és más duodenális diszacharidázokat (szacharáz, maltáz, izomaltáz) duodenális biopsziákban mérjük, amelyek gasztroszkópia során nyerhetők. Tehéntej enteropathia vagy cöliákia esetén, amelyek nagy károsodást okoznak, a laktáz koncentrációja jellemzően csökken, míg a szacharáz szintje elegendő [47, 59]. Veleszületett alactasiaban szenvedő csecsemőknél a laktáz vagy nagyon alacsony, vagy teljesen hiányzik, míg a duodenum szövettani megjelenése normális [42].

A hipolaktázia genetikai diagnózisa

A genetikai tesztelés lehetővé teszi a hipolaktázia előrejelzését, még a tünetek megjelenése előtt. A kereskedelmi vizsgálatok a C> T13910 polimorfizmuson alapulnak, amely a kaukázusi lakosság perzisztenciájához kapcsolódik. Más SNP-k tesztelése szintén elérhetővé válhat. Ennek a tesztnek a klinikai hasznossága ellentmondásos, mivel szükségtelen laktóz-korlátozáshoz vezethet a tünetek megjelenése előtt.

Laktóz intolerancia kezelése

LI-vel rendelkező csecsemőknél a szoptatást folytatni kell. A tápszerrel táplált csecsemőknél a laktózmentes tápszer korlátozott vizsgálata indokolható, pl. vírusos gastroenteritis után. Az akut gasztroenteritist követő perzisztáló hasmenésben szenvedő gyermekeknél a laktóz-korlátozás lerövidíti a gyomor-bélrendszeri tünetek időtartamát [11]. A laktóztartalmú tápszerek vagy élelmiszerek újbóli bevezetését 2–4 hét elteltével kell megkísérelni, tolerálva. A lisztérzékenységben vagy más vékonybél patológiában szenvedő csecsemőknél laktóz-korlátozásra lehet szükség mindaddig, amíg az alapbetegség meg nem oldódik vagy megfelelően kezelik. Ez vonatkozik a nem IgE által közvetített CMA-val és enteropathiával rendelkező csecsemőkre is. Ezekben a csecsemőkben a laktóztartalmú EHF gyakran tolerálható, miután a bél patológiája megszűnt egy hipoallergén eliminációs étrenden [46].

LI-ben szenvedő egyéneknél csökkenteni kell a laktóztartalmú ételek mennyiségét, de nem szükséges őket teljesen megszüntetni. Hypolactasiaban szenvedő serdülők és felnőttek akár 12-24 g laktózt is tolerálnak naponta, ha osztott mennyiségben szedik őket. A tej fogyasztása étkezés közben és osztott adagokban javítja az általános toleranciát, mivel lassítja a laktóz felszabadulását a vékonybélben. Az étrendi laktóz főleg friss tehéntejből és más tejalapú tejtermékekből (pl. Joghurt, fagylalt) származik. A joghurt tartalma alacsonyabb, mint a tejben, mivel a laktózt fermentáló baktériumok lebontják. Mivel a tejcukor főként a tej vizes részében található, a kemény sajt csak kis mennyiséget tartalmaz (0,1–0,9 g 30 g kemény sajtban), és a vaj laktóztartalma elhanyagolható [21]. Egyes gyógyszerek laktózt tartalmaznak hordozóként, de ezek mennyisége ritkán elegendő ahhoz, hogy klinikailag relevánsak legyenek [60].

Veleszületett laktózhiányos (alactasia) csecsemők kezelése

Veleszületett laktázhiányban szenvedő csecsemőknél az anyatej vagy a laktóztartalmú tápszerek tartós vizes hasmenést és növekedési kudarcot okoznak. Ebben a helyzetben a szoptatás általában nem tartható fenn. A veleszületett laktázhiányban szenvedő csecsemőknek laktózmentes tápszerre van szükségük. Korai felismerés és kezelés esetén a veleszületett laktázhiányban szenvedő csecsemők normális növekedést és fejlődést érnek el [61]. A laktóz korlátozását egy életen át folytatni kell. Az idősebb gyermekek és felnőttek azonban a betegség súlyosságától függően tolerálhatják az étkezési laktóz kis mennyiségét.

Laktáz pótlás

LI-ben szenvedő gyermekeknél és felnőtteknél bebizonyosodott, hogy az orális laktáz-kiegészítők enyhítik a gyomor-bélrendszeri tünetek súlyosságát egy laktóz-provokáció után [62, 63]. A bevitt laktázt a gyomorsav könnyen lebontja és inaktiválja. A csecsemők laktázkezelése ezért csak akkor hatékony, ha az expresszált anyatejbe vagy tápszerbe adagolják az etetés előtt néhány órán keresztül [64].

A CMA-ban szenvedő csecsemőknél a laktózmentes vagy csökkentett laktózszintű tápszerek nem megfelelő használata

Egy nemrégiben végzett észak-írországi felmérés (2012–2014) a receptek felírásának szokásait értékelte olyan csecsemőknél, akiknél valószínűleg nem IgE által közvetített CMA volt. A felmérésből kiderült, hogy a sűrített anti-regurgitációs tápszert, a laktózt csökkentett, részben hidrolizált tápszert vagy a laktózmentes, tehéntejfehérjét tartalmazó tápszereket általában olyan csecsemőknél írták fel, akiknek tünetei nem IgE által közvetített CMA-ra utalnak [7]. A felmérést az aktív oktatás és az országos táplálkozási irányelvek [7] végrehajtása után megismételték. Az oktatási beavatkozásokat követően az EHF és az AAF használata 63% -kal nőtt, míg az alternatív kezelések alkalmazása 44,6% -kal csökkent. Összességében a CMA elismertsége a kezelt csecsemők 3,4% -ról 9,8% -ra nőtt. Ez a tanulmány megmutatja az egészségügyi szolgáltatók oktatásának szükségességét a gyomor-bélrendszeri CMA-val, valamint az oktatási kampányok és a nemzeti kezelési irányelvek hasznosságát.

Az extenzíven hidrolizált tápszer szerepe laktózzal CMA-ban szenvedő csecsemőknél

A nagymértékben hidrolizált tápszert (EHF), a tápszerrel táplált, CMA-val kezelt csecsemők első vonalbeli kezelését kezdetben a malabszorpció kezelésére tervezték. Emiatt a korai generációs EHF tipikusan laktózmentes és rövid peptid alapú képlet volt, magas közepes láncú triglicerid (MCT) tartalommal. Az utóbbi években laktózt adtak a nagymértékben hidrolizált formulához (EHF). Kimutatták, hogy a laktóz hidrolizált formulában növeli a kalcium felszívódását, összehasonlítva a laktózmentes formulával [35]. A nagyon tisztított laktózt a tehéntej-allergiás csecsemők jól tolerálják [65, 66]. A laktóz korlátozása csak akkor indokolt a CMA-val rendelkező csecsemőknél, ha másodlagos laktázhiányos enteropathia van jelen (1. ábra). Körülbelül 1-2 hónap elteltével a laktóz óvatosan visszahelyezhető, ha a tünetek megszűntek és a vékonybél laktáz aktivitása helyreállt. A 2. táblázat összefoglalja az IgE- és a nem IgE-közvetített CMA különböző altípusait a laktóz restrikcióval kapcsolatban.

Klinikai átfedés a tehéntej-allergia és a laktóz-intolerancia között