Laparoszkópos egyszerű prosztatektómia prosztata húgycső megőrzésével jóindulatú prosztata hiperplázia esetén

Nianzeng Xing 1, Yinglu Guo 2, Feiya Yang 1, Long Tian 1, Junhui Zhang 1, Yong Yan 1, Ning Kang 1, Zhongcheng Xin 2, Yinong Niu 1

Célkitűzés: Az irodalomban beszámoltak nagy volumenű jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) esetén végzett laparoszkópos egyszerű prostatectomiáról, amely életképes alternatívája lehet a nagy prosztata mirigyek nyílt műtétjének. Míg korábbi publikációk összehasonlítható eredményeket mutattak a laparoszkópos és a nyílt egyszerű prosztatektómia között, addig kevés publikáció ismertette a továbbfejlesztett laparoszkópos operatív technikát ezen eredmények további javítása érdekében. A szerzők a prosztata húgycső megőrzésének új technikáját ismertetik a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia során.

Anyagok és metódusok: 2006. januárjától 2009. szeptemberéig 51 tüneti BPH-ban szenvedő betegnél végeztek laparoszkópos egyszerű prosztatektómiát prosztata húgycső megőrzésével. Ez a technika magában foglalta a retropubikus tér extraperitoneális bepótlását léggömb dilatációval, öt trocár elhelyezését fordított U alakban, keresztirányú prosztata kapszulametszést, subkapsuláris sík kialakítását és a prosztata adenoma eltávolítását a prosztata húgycső megőrzésével, majd a prosztata kapszula. Demográfiai, perioperatív és kimeneti adatokat rögzítettünk.

Eredmények: Az átlagos operációs idő 126 ± 51,98 perc volt, a becsült vérveszteség 232,55 ± 199,54 ml volt. Jelentős javulást figyeltek meg a nemzetközi prosztata tüneti pontszámban (IPSS), az életminőség (QOL) kérdőívekben és a betegek maximális áramlási sebességében (Qmax) három hónappal a műtét után. Inkontinencia egyetlen betegnél sem történt. Ezenkívül nem volt szignifikáns különbség az 5 tételes nemzetközi merevedési index indexében (IIEF-5) pre- és posztoperatív betegeknél, akiknél a műtét előtt merevedési funkció volt, és a posztoperatív követés során egyetlen beteg sem panaszkodott retrográd ejakulációról időszak.

Következtetések: A jóindulatú prosztata hiperplázia esetén a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia prosztata húgycső megőrzésével megvalósítható és reprodukálható. Ezzel a technikával csökkenthető a posztoperatív morbiditás, és megőrizhető az antegrade magömlés.

Kulcsszavak: Jóindulatú prosztata hiperplázia; laparoszkópia; prosztata; prosztatektómia

Beküldve 2012. január 06-án. Elfogadva kiadásra 2012. február 13-án.

Bevezetés

A műtét a jóindulatú prosztata hiperpláziában (BPH) szenvedő betegek választott kezelése, akiknek sikertelen az orvosi kezelése és az éber várakozás (1). A prosztata transzuretrális reszekciója (TURP), a prosztata transzuretrális metszése (TUIP) és a nyílt egyszerű prosztatektómia a hagyományos műtéti lehetőség. A BPH kezelésére transzurethralis tűtörlést, hőterápiát és lézeres párolgást vagy enukleációt is alkalmaztak (2). A nyitott egyszerű prosztatektómia azonban továbbra is a választott technika a nagy prosztata mirigyhez kapcsolódó BPH-s betegek többségében, sok központban.

A nyílt műtét alternatívájaként laparoszkópos egyszerű prosztatektómiát számoltak be biztató kezdeti eredménnyel (3-8). A publikált műtéti eljárások retropubikus egyszerű prosztatektómiát utánoztak extraperitoneális vagy transzperitoneális módon. Összehasonlító eredményeket javasoltak a vizelet tüneteinek javulásával, de a kórházi tartózkodás, a katéterezés időtartama és a vérveszteség lehetséges előnyeivel kapcsolatban. A műtét után egyes betegeknél folyamatos hólyagöntözésre lehet szükség a prosztata húgycső egy részének kivágása miatt a műtét során. A retrográd magömlés szintén hosszú távú komplikáció lehet ezzel az operatív technikával kapcsolatban (4). Itt leírjuk a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia újszerű technikáját prosztata húgycső megőrzésével, amely minimalizálhatja mindkét műtéti kórképet.

Anyagok és metódusok

A 2006 januárja és 2009 szeptembere között egyetlen intézményben elvégzett összes laparoszkópos egyszerű prosztatektómia retrospektív felülvizsgálatára került sor. A műtét előtti értékelés magában foglalta a kórtörténetet és a fizikai vizsgálatot, a digitális végbélvizsgálatot és az uroflowmetriát, valamint a rutin laboratóriumi vizsgálatokat, beleértve a prosztata specifikus antigént és a szérum kreatinint. Valamennyi beteget felkérték, hogy töltse ki a Nemzetközi Prosztata Tüneti Pontszámot (IPSS) és az életminőség (QOL) kérdőíveket műtét előtt és után. A betegek műtéti eredményeit az IPSS, a QOL és a maximális áramlási sebesség (Qmax) felhasználásával értékelték három hónappal a műtét után. A pre- és posztoperatív merevedési funkciót 26 olyan betegnél értékelték, akik képesek voltak preoperatív módon a szexuális érintkezéshez megfelelő erekciót elérni és fenntartani, az ejakulációs funkciót pedig 20 olyan betegnél értékelték, akik a műtét után visszanyerték az erekciót. Az 5 tételes nemzetközi merevedési index (IIEF-5) kérdőívet a műtét előtt és után adták be. A statisztikai elemzést kétváltozós elemzéssel és kétfarkú páros teszt alkalmazásával végeztük.

Sebészeti technika

Eredmények

Az éjszakai posztoperatív folyamatos hólyagöntözést olyan esetekben kezdték meg, amikor a húgycső sérülését a műtét során jelentősebbnek ítélték meg az operatív sebész. Negyven (81,6%) betegnek nem volt szüksége a hólyag öntözésére. A Foley katéter átlagos időtartama 7,39 ± 3,1 nap (2-14 nap tartomány). Valamennyi páciens ambícióba lépett és megkezdte a szájon át történő bevételt a műtét utáni 1. napon. Jelentős posztoperatív szövődmény nem volt tapasztalható. A kórszövettan 46 betegnél számolt be a BPH-ról, és 31 esetben társult gyulladás. A prosztatarákot véletlenül 2 betegnél, jóindulatú fibromát 1 betegnél találták.

A prosztata húgycső megőrzésével végzett laparoszkópos egyszerű prosztatektómia jelentős javulást eredményezett az átlagos IPSS pontszámban (preoperatív 23,5 ± 6,1 vs. operáció után 5,22 ± 2,9, P 0,05) 26 olyan betegnél, akik műtét előtt beszámoltak a közösüléshez megfelelő erekcióról. A műtét előtt szexuálisan aktív 26 beteg közül húsz visszanyerte az erekciót a műtét után, és mindegyik normális antegrade ejakulációról számolt be posztoperatív módon, bár 4 beteg panaszkodott ejakulációs fájdalomra.

Vita

A TURP, a TUIP és a nyílt prosztatektómia a hagyományos műtéti lehetőség azoknak a betegeknek, akiknek a BPH-ja miatt az orvosi kezelés sikertelen volt. A TUIP hatékony a 30 köbcentiméteres mirigyekig, míg a TURP a régóta bevált arany standard endoszkópos sebészeti eljárás nagyobb méretű adenomák esetén. A TURP operatív morbiditása növekszik, ha 45 gm-nél nagyobb prosztata-adenomák esetén, 90 percnél tovább tartó eljárásokban, vagy 80 évesnél idősebb betegeknél vagy akut vizeletretencióval rendelkező kórelőzmény esetén (9, 10). A nyílt prosztatektómia a TURP-nek nem megfelelő nagy mirigyek választott kezelése. A nyílt műtét azonban hosszabb kórházi kezeléssel és gyógyulási idővel jár. A sebfertőzés előfordulása viszonylag magas, és a húgycső katéterezésének időtartama meglehetősen hosszú lehet.

Baumert és mtsai. összehasonlította a laparoszkópos és a nyílt egyszerű prosztatektómiát, és arra a következtetésre jutott, hogy a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia felülmúlta a nyitott technikát a kórházi tartózkodás, az urethralis katéterezés időtartama és a vérveszteség tekintetében (12). Porpiglia és mtsai. arra a következtetésre jutott, hogy a laparoszkópos technika összehasonlítható volt a nyílt műtétével, de az alacsonyabb perioperatív vérveszteség előnyét kínálta (13). A rutinos laparoszkópos egyszerű prosztatektómia tapasztalatainak növekedésével a robot által támogatott és egyportos laparoszkópos technikákat ígéretes eredménnyel alkalmazták a területen (14,15).

Mindezek a jelentések bebizonyították, hogy a nagy mirigyhez társuló BPH esetén a laparoszkópos prosztatektómia megvalósítható és ígéretes. Azonban egyetlen, robot által segített publikált eset kivételével a prosztata húgycső nem maradt fenn a műtét során, ami retrográd magömléshez vezethet (4). Ezen túlmenően ezen technikák alkalmazásával a betegek túlnyomó többségében a műtét után műtétre volt szükség. Ezenkívül a húgycső szűkülete potenciálisan hosszú távú szövődmény lehet bármely olyan eljárásnál, amely kivágást és a prosztata húgycső újra-közelítését igényli.

A prosztata húgycső megőrzésének koncepciója a madigani prosztatektómia technikán alapult (16,17). Kezdetben az adenoma tompa boncolása az elülső prosztata húgycsőről jelentős húgycső sérülést eredményezett, de az éles ollóra vagy a harmonikus szikére való áttérés a kötőszövet elvágására az adenoma és a húgycső közötti sík mentén később azt eredményezte, hogy a húgycső jól megmaradt. A húgycső esetleges kismértékű perforációja esetén a műtét során a javítás nagyon könnyen elvégezhető 3-0 poligaktin varrattal. Technikánkkal a prosztata kapszula nincs lezárva, ahogy azt a hagyományos Madigan technika leírja. Ehelyett a prosztata kapszulát futó varrattal zárják le, a húgycső szivárgásának megelőzésére esetleges húgycső-perforáció esetén, valamint a vérzéscsillapítás elősegítésére. Mivel technikánkkal a húgycső jól megmaradt, a betegek többségében nincs szükség hólyagöntözésre.

Az orvosi szakirodalomban korábban közzétett technikákhoz képest számos más módosítást alkalmazunk technikánkhoz. 2–4 cm-es bemetszést hajtunk végre a szeméremízület felett, és egy lufival tágítottuk a pre-peritonealis teret. A bal oldali jobb oldalon található leginkább farokális trocart a bemetszésen keresztül bevezetett mutatóujjal vezetve helyezzük be az extraperitoneális térbe. Miután a laparoszkópot az első trocaron keresztül helyezzük, az összes többi trocart közvetlenül látás alá helyezzük. Ezt a kezdeti középvonalbeli metszést alkalmazzák a minta kivonására a műtét végén. Tapasztalataink szerint az extraperitoneális tér bepótlásának ez a módszere könnyen végrehajtható és nagyon hasznos. Míg a legtöbb szerző a hátsó vénás komplexen hemosztatikus öltést alkalmaz az adenoma enuklációja előtti visszavérzés megelőzése érdekében, ezt nem találtuk szükségesnek. Tapasztalataink szerint a vérzés nem volt súlyos és könnyen kontrollálható, miután belépett az adenoma és a kapszula közötti síkba. A végső technikai módosítás a lehető legszélesebb körben végzett keresztmetszet kiválasztása a prosztata tövében. Megállapítottuk, hogy ez a metszés megfelelő az adenoma boncolásához, így szükségtelenné válik az endopelvicus fascia megnyitása.

Technikánk alkalmazásával a maximális vizeletáramlás, az IPSS és a QOL jelentős javulást értek el, összehasonlítva a korábban publikált eredményekkel. Ezenkívül nem találtunk szignifikáns különbséget az erekció működésében a műtét előtt és után, és minden olyan beteg, aki operáció után helyreállt az erekcióban, normális antegrade ejakulációt jelentett. Ezek az eredmények nagyon biztatóak és javított morbiditást jelenthetnek a laparoszkópos egyszerű prosztatektómiában, bár további tapasztalatokra van szükség.

Csak a nagy jóindulatú adenómában szenvedő betegek, akiknek nincs középső lebenyük, bekerültek ebbe a sorozatba, mivel úgy gondolták, hogy a medián lebeny ellenjavallat a madigani prosztatektómiára. Ez korlátozhatja a prosztata húgycső megőrzésével járó egyszerű laparoszkópos prostatectomiát. A medián lebeny jelenlétét ultrahanggal vagy MRI-vel értékelték preoperatív módon. Abban az egy betegben, ahol a medián lebenyet nem ismerték fel, az eljárást nyílt műtétté alakították át, mivel rendkívül nehéz volt eltávolítani a középső lebenyt, miközben megmaradt a húgycső. Legutóbbi gyakorlatunk az volt, hogy a cisztoszkópiát rutinszerűen végezzük a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia előtt, hogy biztosítsuk a jelentős középső lebeny hiányát. Nagy medián lebenyű betegeknél alternatív műtéti kezelést ajánlunk, például TURP-t vagy egyszerű nyílt prosztatektómiát.

Összefoglalva: a nagy méretű prosztata mirigyekkel járó BPH esetén a laparoszkópos egyszerű prosztatektómia prosztata húgycső megőrzésével megvalósítható és reprodukálható. A műtét utáni húgyhólyag-öntözés elkerülhető, és megmarad az antegrade magömlés.

Köszönetnyilvánítás

Nagyon hálásak vagyunk Tom F. Lue professzornak és Dr. Thomas Chi-nek, a San Francisco-i Kaliforniai Egyetem Urológiai Tanszékének a kézirat benyújtás előtti szerkesztéséért.

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.