A jóindulatú prosztata hiperplázia kezelése

PAMELA DULL M.D., ROBERT W. REAGAN JR. M.D. és ROBERT R. BAHNSON M.D.

Ohio Állami Egyetem Orvostudományi és Közegészségügyi Főiskolája, Columbus, Ohio

Am Fam orvos. 2002. július 1., 66 (1): 77-85.

Betegtájékoztató

Cikk szakaszok

Az Egyesült Államok népességének öregedése és különösen a „baby boom-ok” miatt a jóindulatú prosztata-hiperplázia (BPH) előfordulása növekszik. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a 80 évnél idősebb férfiak több mint 80 százaléka rendelkezik BPH-vel. 1, 2 Amikor a vizeletelzáródás tünetei befolyásolják az életminőséget, a kezelés indokolt.

Diagnózis

1994-ben az Egészségügyi Politika és Kutatás Ügynöksége (AHCPR; ma az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség) 1 gondosan kutatott klinikai gyakorlati útmutatót tett közzé a BPH-ról. Ennek az állapotnak a diagnózisa a beteg tünetei alapján feltételezhető. Ezek a tünetek magukban foglalják a vizelet gyakoriságát, nokturiát, sürgősséget, tétovázást, gyenge vagy időszakos vizeletáramlást, ürítésig feszülést és a hiányos ürítés érzését. Gyakran előfordul, hogy a rektális vizsgálat során megnagyobbodott prosztata található, de a BPH diagnosztizálásához nincs szükség megnagyobbodásra, mivel a tapintható prosztata mérete nem korrelál az obstrukció mértékével vagy a tünetek súlyosságával.

Bár a BPH tünetei betegenként változnak, és nehezen osztályozhatók, kulcsfontosságúak ennek az állapotnak a diagnosztizálásában és kezelésében. A hagyományos BPH terminológia helyett egyes orvosok ezeket a tüneteket alsó húgyúti tünetekként emlegethetik.

A vizelet tüneteinek osztályozásához a legtöbb orvos az Amerikai Urológiai Társaság (AUA) által kifejlesztett vizelet tünetek pontozási rendszert alkalmazza. 1, 3 Ez a rendszer lehetővé teszi a betegek számára, hogy a különböző vizelési tüneteket nulla-öt skálán értékeljék. Ezután a teljes pontszámot az enyhe, közepes vagy súlyos BPH ponttartományához igazítják (1. ábra) .3

BPH tünetek pontszáma

Az Amerikai Urológiai Szövetség által kifejlesztett pontozási rendszer a vizelési tünetek súlyosságának értékelésére. (BPH = jóindulatú prosztata hiperplázia)

Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK és munkatársai engedélyével adaptálva. Az American Urological Association tüneti indexe a jóindulatú prosztata hiperpláziában. Az Amerikai Urológiai Egyesület Mérési Bizottsága. J Urol 1992; 148: 1549–57 .

BPH tünetek pontszáma

Az Amerikai Urológiai Szövetség által kifejlesztett pontozási rendszer a vizelési tünetek súlyosságának értékelésére. (BPH = jóindulatú prosztata hiperplázia)

A kezdeti értékelésnek tartalmaznia kell a részletes kórtörténetet, különös figyelmet fordítva a húgyutakra és a kísérő betegségekre, amelyek befolyásolhatják vagy bonyolíthatják a kezelést. A nem kontrollált diabetes mellitus, a húgyúti fertőzés, a neurogén hólyag, a húgycső szűkületei, a hólyagrák és a pangásos szívelégtelenség a BPH-hoz hasonló tüneteket okozhatnak. Az obstruktív húgyúti tüneteket fokozó gyógyszerek közé tartoznak a triciklikus antidepresszánsok és más antikolinerg szerek, a vizelethajtók, a kábítószerek, valamint az első generációs antihisztaminok és dekongesztánsok (közönséges megfázás elleni gyógyszerek).

A fizikális vizsgálatnak tartalmaznia kell egy digitális rektális vizsgálatot a tapintható csomók, az induráció vagy a rosszindulatú daganattal vagy a fertőzéssel összefüggő szabálytalanságok ellenőrzésére. A rák szempontjából gyanús szabálytalanság megköveteli a páciens preferenciáinak megbeszélését a további vizsgálatok érdekében

Minden BPH-gyanús betegnek át kell esnie a pálcika vizeletvizsgálatán vagy mikroszkópos vizeletvizsgálaton a fertőzés vagy a hematuria szűrése érdekében, valamint a szérum kreatinin meghatározásán a vesefunkció értékeléséhez. Ezenkívül prosztata-specifikus antigén (PSA) tesztet is fel lehet ajánlani a prosztatarák kockázatának kitett betegek számára, akik inkább a malignus daganat szűrését végzik. Az AUA5 és az American Cancer Society6 azt javasolja, hogy a PSA-tesztet és a rektális vizsgálatot évente ajánlják fel 50 éves vagy annál idősebb férfiaknak, ha várhatóan még legalább 10 évet élnek. A fekete férfiak és azok a férfiak, akiknek első fokú rokona prosztatarákban szenved, nagy a prosztatarák kockázatának. Ezeknek a férfiaknak 45 évesen fel kell ajánlani a szűrést.

Az opcionális tesztek magukban foglalják a vizelet áramlási sebességének mérését, a postvoid maradék vizelet mérését és a nyomás áramlásának vizsgálatát. Az ultrahangvizsgálat, az intravénás pyelográfia, a kitöltő cisztometrográfia és a cystoscopy nem javasolt rutinszerűen a BPH gyanújának értékelésében.

Kezelési lehetőségek

ÓVATOS VÁRÁS

Az éber várakozás megfelelő az alacsony AUA tüneti pontszámmal (nulla-hét) szenvedő betegeknél, mert tanulmányok kimutatták, hogy a gyógyszerek ezeknél a betegeknél nem szignifikánsan hatékonyabbak, mint a placebo.1 Azonban a nyomon követés nyomon követése fontos, mert a spontán exacerbációk és remissziók BPH (kezelés nélkül is) előfordulhat. A magasabb AUA tüneti pontszámmal rendelkező betegeket tájékoztatni kell a megfelelő kezelési lehetőségekről

KIEGÉSZÍTŐ GYÓGYSZER

Az epidemiológiai vizsgálatok után megnőtt az érdeklődés a BPH alternatív kezelése iránt, miután az ázsiaiaknál alacsonyabb a BPH és a prosztatarák előfordulási gyakorisága, mint a nyugati országokból származó személyeknél. Az egyik feltételezett magyarázat a tipikus ázsiai étrend magasabb szójatartalma. Megállapították, hogy a genistein, a tofu egyik fő izoflavon összetevője csökkenti a hiperplasztikus prosztata szövet növekedését a hisztokultúrában.7

Mivel a természetes szója élelmiszer-termékek világszerte nem állnak rendelkezésre vagy nem fogadhatók el, ezért genisteint tartalmazó szabványosított izoflavon terméket nem vényköteles tabletta (Trinovin) formájában forgalmaznak. Ez a termék vörös lóhere eredetű, nem szója. A kezdeti, rövid távú, vállalat által támogatott vizsgálatok8 kimutatták, hogy a BPH tünetei gyorsan enyhülnek egy hónapon belül, és nem voltak káros események, ha ezt a terméket napi 40 vagy 80 mg dózisban adták. Hosszú távú és független vizsgálatok azonban nem állnak rendelkezésre.

A fűrészpálma (Serenoa repens) a BPH népszerű kiegészítő kezelése. Az orvosok megismerhetik ezt a kezelést, még akkor is, ha nem javasolják. A hatásmechanizmus bizonytalan. Bár néhány in vitro vizsgálat kimutatta, hogy gátolja az 5α-reduktáz enzimet, ezt klinikailag nem erősítették meg. 9 BPH-ban szenvedő betegeknél a fűrészpálma ugyanolyan hatékony, mint a finaszterid (Proscar), de nem olyan hatékony, mint egyéb orvosi kezelések.9 18 vizsgálat elemzésében 10 fűrészpálmának kevesebb mellékhatása volt, mint a hagyományos gyógyszereknek, és a soros ultrahangvizsgálatok azt mutatták, hogy ezzel a gyógynövénnyel végzett kezelés csökkentette a prosztata méretét anélkül, hogy megváltoztatta volna a szérum PSA szintjét. A fűrészpálma szokásos adagja naponta kétszer 160 mg. A mellékhatások ritkák (előfordulása kevesebb, mint 3 százalék), és általában enyhe fejfájásból vagy gyomor-bélrendszeri zavarból állnak.

Az egész világon más növényi vagy kiegészítő gyógyszereket alkalmaznak a BPH kezelésére. Ezen gyógyszerek közül sok azonban nem szabványosított, vagy hatékonyságát nem vizsgálták jól. A leggyakrabban alkalmazott szerek közé tartozik az afrikai szilva, a dél-afrikai csillagfű, a csalán és a rozspor. 7 A rozsfű pollenkivonata (Cernilton) nemrégiben figyelemre méltó. Rövid kísérletek során 11 ez a vegyület enyhén javította a BPH tüneteit, de további vizsgálatokra van szükség.

ORVOSI KEZELÉSEK

Nem szelektív alfa-blokkolók

A doxazosin (Cardura), a prazosin (Minipress) és a terazosin (Hytrin) csökkenti a prosztata simaizomzatának tónusát, és így azonnal hatással van a vizelet áramlására. Bár ezek a gyógyszerek gyorsan javítják a BPH tüneteit, az AUA tünetek pontszáma kevésbé javul, mint műtét esetén

A nem szelektív alfa-blokkolókkal kezelt betegek 7–9% -át olyan mellékhatások érintik, mint a szédülés, a posturalis hypotensio, a fáradtság és az asthenia. A mellékhatások minimalizálhatók lefekvés előtt és az adag lassú titrálásával. Az alfa-blokkolókat szükség szerint más terápiákkal együtt is alkalmazhatjuk. A prazosin költségelőnye a generikus hozzáférhetőség; a doxazozintól és a terazozintól eltérően azonban napi egyszeri kiszerelésben nem áll rendelkezésre.

Szelektív alfa-blokkoló

A tamszulozin (Flomax) egy nagyon szelektív alfa1A-adrenerg antagonista, amelyet azért fejlesztettek ki, hogy elkerülje a nem szelektív szerek mellékhatásait. Egyes betegek, akik nem reagálnak a nem szelektív alfa-blokkolókra, reagálhatnak a tamsulosinra, és a szelektivitás miatt kevesebb mellékhatásuk lehet, beleértve a hipotenziót is. A tamszulozint naponta egyszer 0,4 mg dózisban kezdik, maximális dózisa 0,8 mg naponta. 12 A tamszulozinnak nincs vérnyomáscsökkentő hatása, és drágább, mint a nem szelektív alfa-blokkolók13 (1. táblázat). .

5α-reduktáz inhibitorok

A finaszterid lassan 80-90 százalékkal csökkenti a szérum dihidrotesztoszteron szintjét. Ennek eredményeként a prosztata mennyisége körülbelül 20 százalékkal csökken a kezelés három-hat hónapja alatt.

Bár egy korai tanulmány hasonló hatékonyságot mutatott a finaszterid és a placebo esetében, a nagyobb Proscar Safety Plus Efficiency kanadai kétéves tanulmány (PROSPECT) 14 azt találta, hogy a finaszterid-kezelés jelentős javulást eredményezett a vizelet tüneteiben és az áramlási sebességben. Ugyanakkor a PROSPECT tanulmányban a finaszterid javulása lényegesen kisebb volt, mint bármelyik alfa-blokkolóval vagy műtétet végzőkével.1 Összesen elemezve több tanulmány eredményei azt sugallják, hogy a finaszterid a legjobban a nagy mirigyű férfiaknál működhet, míg az alfa-blokkolók hatékonyak a prosztata méretének tartományában.15

A finaszterid mellékhatásainak előfordulása hasonló, mint a placebo esetében (4-5%). A káros hatások közé tartozik a csökkent libidó, ejakulációs rendellenesség és impotencia

A finaszterid 40-50% -kal csökkenti a PSA szintet. A finaszteridet szedő betegnél, aki PSA-szűrést végez, a PSA-szintet meg kell duplázni, majd a szokásos módon összehasonlítani az életkorral kapcsolatos normákkal. A prosztatarák diagnosztizálásában nincs változás az érzékenységben vagy a specifitásban

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala nemrégiben dutaszteridet (Duagen) jelölött 0,5 mg-os kapszula formájában a BPH kezelésére (a férfi kopaszság címkézése folyamatban van). Ennek a gyógyszernek különálló hatásmechanizmusa van, mivel blokkolja az 1-es és 2-es típusú 5α-reduktázt egyaránt. 17 A szexuális mellékhatások hasonlóak a finaszteridéihez.

Műtéti kezelések

A műtétet fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akik sikertelenek az orvosi kezelésben, refrakter vizeletretencióban szenvednek, nem sikerül a katéter eltávolítása, vagy visszatérő húgyúti fertőzéseik vannak, tartós hematuria, húgyhólyagkövek vagy veseelégtelenség van. tüneti pontszámok, akik műtéti kezelést szeretnének, és jó jelöltek a műtétre.

Nyissa meg a prosztatektómiát

A prosztata belső részének műtéti eltávolítása suprapubusos vagy retropubusos megközelítéssel a legrégebbi és leghatékonyabb kezelés a BPH tüneteinek enyhítésére és a maximális vizeletáramlás növelésére. Tüneti javulás a betegek 98 százalékánál fordul elő, akik ezen eljáráson mennek keresztül, és az újbóli kezelés aránya csak 2 százalék. Azonban a nyílt prosztatektómia a BPH leginvazívabb kezelése, és a legtöbb morbiditással jár együtt. Ezért ezt az eljárást általában olyan betegeknél tartják fenn, akiknek nagyon nagy a prosztata vagy olyan szerkezeti problémák vannak, mint egy nagy középső lebeny, amely a hólyagba nyúlik ki, vagy egy nagy hólyagkalkulum vagy húgycső divertikulum.

A prosztata transzuretrális reszekciója (TURP)

A BPH leggyakrabban alkalmazott sebészeti beavatkozása, a TURP a betegek 88 százalékában csökkenti a tüneteket. Az eljárás leggyakoribb szövődményei az üregképtelenség, az alvadék visszatartása és a másodlagos fertőzés. A vérzés, a leginkább morbid szövődmény, a betegek csupán 1 százalékánál fordul elő. A hosszú távú szövődmények közé tartozik a retrográd ejakuláció (a kezelt betegek 70 százaléka), az impotencia (14 százalék; tartomány: 3–32 százalék), a részleges inkontinencia (6 százalék) és a teljes inkontinencia (1 százalék) .1, 19 a betegek öt éven belül újrakezelést igényelnek.1

Újabb eljárások

Sok BPH-s idős beteg rosszul műtéti jelölt, és sok fiatalabb beteg elfogadhatatlannak tartja a TURP-vel kapcsolatos szexuális diszfunkció kockázatát. „Minimálisan invazív” sebészeti technikákat fejlesztettek ki annak érdekében, hogy ugyanazokat az eredményeket érjék el, mint a TURP, de alacsonyabb költséggel és kevesebb morbiditással. Ezen újabb eljárások elérhetősége és felhasználása régiónként eltérő.

A prosztata transzuretrális metszése (TUIP) egy endoszkópos eljárás, amely csak egy vagy két metszést alkalmaz a húgycső összehúzódásának csökkentésére anélkül, hogy a prosztata bármelyikét eltávolítaná. A TUIP ambuláns eljárásként végezhető. Általában olyan kezelési lehetőségként kínálják fiatalabb betegek számára, akiknél a termékenység és az antegrade magömlés fontos kérdés. Az eredmények hasonlóak a TURP-vel, de az eljárás végrehajtása kevesebb időt vesz igénybe, és kevesebb vérzést okoz. A hosszú távú elégedettség és az újrakezelés arányait nem vizsgálták megfelelően.

A transurethralis mikrohullámú hőterápia (TUMT) egy egyszeri, minimálisan invazív ambuláns kezelés, amelyben mikrohullámú antennát helyeznek a húgycső katéterébe. A mikrohullámú energia mély, gyors szövethevülést okoz, míg egy hűtőrendszer keringeti a vizet a szomszédos szövetek védelme érdekében. Általános vagy spinális érzéstelenítésre nincs szükség, az eljárás körülbelül egy órát vesz igénybe. Korlátozott tanulmányok szerint a szubjektív vizelési tünetek 65% -kal, az objektív áramlási sebesség 45% -kal javultak. Két évvel a TUMT átesése után a betegek 7,3 százaléka igényelte az újbóli kezelést

A TUMT-val kezelt betegeknél nem számoltak be nagyobb komplikációkról, beleértve az inkontinenciát és a szexuális diszfunkciót. 60 ° C-nál (140 ° F) magasabb hőmérsékletek alkalmazása esetén a prosztata duzzanata miatt másodlagos ideiglenes vizelet-visszatartás a betegek 40 százalékában fordult elő.

Egy másik minimálisan invazív eljárás a prosztata ablációja elektródával vagy lézerrel. Néhány korai tanulmány kimutatta, hogy ez az eljárás a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus fertőzések növekedésével járt, valószínűleg azért, mert az összes nekrotikus szövetet nem távolították el, vagy a szöveti koaguláció túl buzgó volt. 22 Az elektródák, a lézerek és az edzés előrehaladása csökkentette ennek a szövődménynek az előfordulását. . A prosztata transzuretrális párologtatását (TUVP) vagy a prosztata transzuretrális elektrovaporizációját (TVP) most endoszkópos elektrochirurgiai berendezéssel hajtják végre, a prosztata szövetek korlátozott koagulációval történő eltávolítására. Az eljárás biztosítja a vizelet tüneteinek csökkentését, hasonlóan a TURP-hez, kevesebb posztoperatív irritációval, vizeletretencióval, vérveszteséggel vagy a hyponatremia kockázatával. Csakúgy, mint a TUMT esetében, nem áll elő szövet; így nem lehet felmérni a betegeket egyidejű prosztata malignitás miatt.

A prosztata transzuretrális tű ablációja (TUNA) magában foglalja a rádiófrekvenciás tűk elhelyezését a prosztatában. Az eljárás biztonságos, és helyi érzéstelenítéssel végezhető. Az eredmények azonban korlátozottak lehetnek, mivel a hólyagnyak és a középső prosztata lebeny nem kezelhető. Az első vizsgálatok azt mutatták, hogy az AUA tünetek pontszáma 21-ről 7-re csökkent, és a maximális vizeletáramlási sebesség 10-ről 15 ml-re nőtt másodpercenként a TUNA-n átesett betegeknél. A 14% -os kezelési kudarc aránya kétéves követéskor hasonló a TURP.23-hoz

A múltban a prosztata transzuretralis ballon dilatációját használták a BPH biztonságos, minimálisan invazív kezeléseként. Az újrakezelés aránya azonban magas volt. A húgycső sztentjei elhelyezhetők a dilatáció sikerének maximalizálása érdekében, de a sztentek érzékenyek a fertőzésre vagy az inkrustációra és az újracsomagolásra. A magas szövődményesség miatt a stent elhelyezését általában olyan betegeknél tartják fenn, akik magas kockázatú műtéti jelöltek és rövid várható élettartammal rendelkeznek.

Záró megjegyzések

A mai napig egyetlen nagyszabású tanulmány sem hasonlította össze a BPH számos kezelésének eredményeit. A kezelési költségek nagymértékben változnak (1. és 226. táblázat), és a kevésbé invazív műtéti lehetőségek elérhetősége is jelentősen változik. Bár a műtét általában drágább, mint az orvosi kezelés, gyakran hatékonyabb.27 Egy 1997-es Gallup-felmérésben az urológusok 28 csak 3 százaléka számolt be a TUMT és a TUNA elvégzéséről, míg 95 százaléka TURP-ot végzett. Egy újabb kanadai tanulmány29 azonban a kevésbé invazív műtéti eljárások növekvő alkalmazását mutatta.