Gasztroenterológia és hepatológia: Nyílt hozzáférés

Kutatási cikk 7. kötet 6. szám

Kalpesh Jani,

Ellenőrizze a Captchát

Sajnáljuk a kellemetlenséget: intézkedéseket teszünk annak érdekében, hogy megakadályozzuk a csaló űrlapok beküldését az extrakciók és az oldalfeltérképezők által. Kérjük, írja be a megfelelő Captcha szót az e-mail azonosító megtekintéséhez.

SIGMA Sebészet, Manjalpur, Baroda, India

Levelezés: Kalpesh Jani, SIGMA Sebészet, Opp. Tulsidham Appt, Manjalpur, Baroda - 390011, Gujarat, India, tel 0091-265-2630031, fax 0091-265-2640030

Beérkezett: 2016. szeptember 09 Publikálva: 2017. november 6

Idézet: Jani K, Shah A (2017) Lehetséges-e a nulla epeúti sérülés mértéke a laparoszkópos kolecisztektómiában ?. Gastroenterol Hepatol Open Access 7 (6): 00261. DOI: 10.15406/ghoa.2017.07.00261

Háttér: A laparoszkópos kolecisztektómia a leggyakoribb emésztési laparoszkópos eljárás, amelyet világszerte végeznek. Mégis, azok a sebészek is, akik rezidenciájuk során képzést kaptak laparoszkópiáról, magasabb arányú epeúti sérülésekről számoltak be a laparoszkópos műtétek során, mint a nyílt műtétek korában. Elemeztük a laparoszkópos kolecisztektómia nagy sorozatát minden klinikai prezentációhoz, és megkíséreltük osztályozni azokat a problémákat, amelyekkel a sebészek különböző klinikai szcenáriókban találkozhatnak laparoszkópos kolecisztektómia végrehajtása során, valamint azokat a technikai készségeket, amelyeket meg kell tanulniuk ahhoz, hogy műtétüket biztonságosan elvégezhessék különböző helyzetekben.

Mód: A laparoszkópos kolecisztektómia miatt 2006 és 2014 között kezelési szándékon alapuló összes eset retrospektív elemzését végezték el. Megjegyeztek bármilyen eltérést a standard technikától, és feljegyezték az okot, amely ezt a változást szükségessé tette.

Eredmények: Összesen 4115 egymást követő betegen esett át laparoszkópos cholecystectomia, amelynek 27,5% -ában némi módosítást adtak a standard technikához az eljárás sikeres befejezése érdekében. A műtét átlagos időtartama 49 perc, a műtét utáni tartózkodás átlagos időtartama 2,4 nap volt. A felmerült specifikus problémák a „megfagyott” Calot-háromszög (17,8%), a műtét utáni tapadások (2,6%), a terhesség (1,2%), a kóros elhízás (9,9%), az akut gyulladással kitágult epehólyag (9,8%), rövid vagy hiányzó cisztás csatorna (2,4%), jobb máj artéria „hernyó” púppal (1%), portális hipertónia (8,2%), a cisztás argéria rendellenes anatómiája (0,6%), az epehólyag rendellenes anatómiája (0,2%), az epehólyag empyema ( 8,9%), mucocele (4,8%), gangrenous cholecystits (2,5%), sclereoatrophiás cholecystitis (0,4%); hasnyálmirigy-flegmon akut epeúti hasnyálmirigy-gyulladást követően (2,2%) .Ezek a variációk kezelésére alkalmazott különböző manővereket szisztematikusan elemezték. Nem történtek konverziók nyitott vagy epevezeték sérülésekre. A 30 napos mortalitás 0,06% volt.

Következtetés: Lehetőség van nagyszámú laparoszkópos kolecisztektómia elvégzésére nagyobb morbiditás vagy mortalitás nélkül, feltéve, hogy a sebész nemcsak az eljárás alapvető lépéseiben, hanem a gyakorlatban tapasztalt változatos klinikai helyzetek kezeléséhez szükséges különféle manőverekben is megfelelő képzettséggel rendelkezik.

A laparoszkópos forradalom vitathatatlanul a legnagyobb esemény a műtét történetében az érzéstelenítés felfedezése óta. A laparoszkópos kolecisztektómia ennek a sebészeti forradalomnak a fáklyavivője. Ez az egyik leggyakoribb műtét, amelyet manapság az általános sebészek végeznek [1,2]. A 80-as évek végi bevezetése óta drámai módon befolyásolta az epekövek kezelését, és a tüneti epekövek kezelésében arany színvonalúvá vált [3-6]. A műtét végrehajtásának új technikájának hirtelen bevezetése és népszerűségének gyors növekedése kérdéseket vet fel a képzés és a készségek elsajátítása terén [7].

Ráadásul a laparoszkópos kolecisztektómia népszerűségének növekedésével a jelzések szélesebb körűek. Számos olyan állapot, mint az akut kolecisztitisz, a terhesség és az elhízás, már nem tekinthető ellenjavallatnak a laparoszkópos megközelítésben. A növekvő számú laparoszkópos kolecisztektómia miatt az iatrogén epeúti sérülések előfordulása is fellendült [2]. Noha eredetileg a „tanulási görbe” hatásának tulajdonították, azt tapasztalták, hogy tapasztalt laparoszkópos sebészek esetében is az epe sérülési aránya magasabb maradt, mint a nyílt kolecisztektómiák esetében [8].

Célunk szisztematikusan értékelni és elemezni a laparoszkópos kolecisztektómiák spektrumát, amelyet a jelenlegi klinikai forgatókönyv szerint el kell végezni. Ennek a feladatnak a végrehajtásával arra törekszünk, hogy meghatározzuk azokat a problémákat, amelyek optimálisnál alacsonyabb eredményeket eredményezhetnek, ha a sebészt csak a szokásos laparoszkópos kolecisztektómiához szükséges technikákra kell kiképezni. Célunk továbbá az összes változat és módosítás szisztematikus kategorizálása, amelyeket el kell fogadni a laparoszkópos cholecystectomia biztonságos kimenetele és sikeres befejezése érdekében.

Összesen 4115 egymást követő beteget, akik 1901 (46,2%) férfit és 2214 (53,8%) nőstényt tartalmaztak, akiknél az epehólyag extirpációját jelezték, laparoszkópos kolecisztektómiára küldtek. A beteg átlagos életkora 48,1 év volt (tartomány: 4-91 év, standard deviáció (SD) = 15,24). 2983 betegnél (72,5%) standard laparoszkópos kolecisztektómiát (SLC) hajtottak végre, míg 1132 (27,5%) módosítást adtak az eljárásukhoz (MLC). A műtét átlagos időtartama 49 perc volt (tartomány: 18-158 perc). Az LC típusának megfelelően rétegezve azonban a műtét átlagos időtartama az SLC esetében 36 perc volt (tartomány: 18-75 perc), az MLC esetében pedig 57 perc volt (tartomány: 22-165 perc). A Mann-Whitney-teszt segítségével ezt a különbséget nagyon szignifikánsnak találták p = 0,001-nál. Az operáció utáni átlagos tartózkodási idő 2,4 nap volt (tartomány: 1-16 nap). Az operáció utáni átlagos tartózkodási idő az SLC csoportban 1,9 nap, az MLC csoportban pedig 2,8 nap volt. Ez a különbség nem volt szignifikáns p = 0,05 értéknél.

Az 1. táblázat részletezi azokat az okokat, amelyek nehézséget okoztak a hepatocisztás háromszög elérésében. Az LC elvégzésében technikai nehézségeket okozó problémák a betegek 22,6% -ánál fordultak elő (2. táblázat), amelyek közül a leggyakoribb az akut gyulladás miatt kitágult epehólyag jelenléte (9,8%). Mivel a cisztás artériát és a csatornát az epehólyaghoz a lehető legközelebb boncolták és levágták, anatómiai rendellenességeket nem próbáltak azonosítani, kivéve azokat, amelyek a fent említett területeken akadályozták. Így a cisztás csatorna és az epehólyag találkozásába nyíló jobb oldali felületes vagy hátsó szekcionális csatornát boncolták és csípték le (mivel az átmérője 2 mm-nél kisebb volt), és a cudalis artériákat farokból és elülről keresztező cisztás artériákat gondosan szét kellett boncolni és levágni . Az epehólyag anomáliáit az epehólyag phrygis cap deformációja és az epehólyag nyakába nyíló kiegészítő hátsó szektorális csatorna formájában összesen 6 betegnél észlelték. A specifikus patológia miatti problémák az esetek 18,8% -ában fordultak elő (3. táblázat).

’Fagyott’ Calot háromszöge

Teljes

1296

31.5

Asztal 1: A hepatocisztás háromszög elérésének nehézségei.

Tágult akut gyulladásos epehólyag

Rövid és széles/hiányzik a cisztás csatorna

Jobb májartéria hernyó púp

Cirrhosis portális hipertóniával

A cisztás artéria rendellenes anatómiája

Az epehólyag rendellenes anatómiája

Teljes

704

22.6

2. táblázat: Az LC teljesítményének technikai nehézségei.

Az epehólyag empyema

Teljes

774

18.8

3. táblázat: Nehézség a specifikus kóros állapotok miatt.

Módosítás

Cisztás csatorna hurkolt

Cisztás csatorna varrva

4. táblázat: Manőverek elfogadott.

Az intraoperatív és a korai posztoperatív szövődményeket az 5. táblázat foglalja össze. Ritkán végezünk intraoperatív cholangiogramot (0,4%) vagy retrográd megközelítést (0,1%). Azokban az esetekben, amikor az LSC II-t akut, súlyos kolecisztitiszben végezték, 28G-csatornát helyezünk a Morrison tasakába. Az ödéma csökkenésével a varratok fellazulhatnak, és a lefolyó az epe szivárgását végzi. A betegek 4,6% -ánál 2 napnál hosszabb elhúzódó epeürítés volt tapasztalható, de további beavatkozásra nem volt szükség. A lefolyó epe általában 72-96 órás műtét után jelenik meg. A cső eltávolítása ezt megelőzően, mivel nem eresztett semmit, biliomához vezet, amelyet azután ultrahanggal vezetett pigtail katéterek perkután elhelyezésével kell kiüríteni, ami korai eseteink közül 2 esetben fordult elő. Ezt követően ilyen esetekben a műtétet a műtét utáni 5. nap előtt távolítjuk el, ha az nem vezet le semmit. Két halálozásunk volt, az egyik a súlyos műtéti összeomlás miatt a tüdő összeomlása következtében a műtétet követő 8. napon, a másik hirtelen szívmegállás volt a műtét utáni 3. napon, valószínűleg thromboemboliás esemény miatt.

Morbiditás

Cisztás artéria avulziója és vérzése

Vérzés az epehólyag ágyából

Felületi sebfertőzés

Fájdalomcsillapító szükségesség> 1 hét

Hosszan tartó epeelvezetés

Megtartott CBD kő

Átfogó

798

19.4

5. táblázat: Operáción belüli és korai műtét utáni komplikációk.

A laparoszkópia kitörölhetetlen hatást gyakorolt arra, ahogy a sebészek gyakorolják művészetüket. Az általa nyújtott minimálisan invazív megközelítés számos előnnyel jár a betegek számára, többek között csökkent fájdalom, rövidebb kórházi tartózkodás és korábbi visszatérés a normális tevékenységekhez [12-14]. Négy évvel az Egyesült Államokban történő bevezetése után az amerikai sebészek több mint 80% -a laparoszkópos kolecisztektómiát hajtott végre [3]. Ugyanakkor az epeutak sérüléseinek jelentett incidenciája a laparoszkópos kolecisztektómia növekvő arányával nőtt [2,15-18]. Ez a "tanulási görbe" jelenségének tulajdonítható [13].

Ez volt az első szisztematikus kísérlet számszerűsíteni és meghatározni azokat a készségeket és technikákat, amelyekre a sebésznek szüksége van ahhoz, hogy megtanulja a laparoszkópos kolecisztektómiát különféle klinikai helyzetekben biztonságosan végrehajtani. Megszámoltuk a 4. táblázatban felsorolt hét gyártót, amelyeknek minden sebész fegyvertárában ott kell lenniük, hogy sikeresen kezelhesse az epehólyag megjelenésének minden változatát. Ugyanabban a betegben egynél több „nehézség” is előfordulhat, ami egynél több manőver elfogadását igényli.

Lehetőség van nagyszámú laparoszkópos kolecisztektómia elvégzésére anélkül, hogy nagyobb epeúti sérülésekkel találkoznánk (újbóli beavatkozást igénylő epeúti sérülések, akár endoszkópos, akár műtéti úton). További szükséges készségek közül azt tapasztaltuk, hogy a testen belüli varrás, a kitágult epehólyag korai dekompressziója, a subtotalis cholecystectomia és annak variánsainak elvégzése, valamint a hepatocystás régió változó anatómiájának alapos ismerete és ismerete hozzá tud járni egy biztonságos laparoszkópos kivitelezéshez kolecisztektómia minden klinikai megnyilvánulásában.