Laparoszkópos kolecisztektómia

Bevezetés

Anatómia és fiziológia

Jelzések

Kolecisztitisz (akut/krónikus)
Tüneti kolelithiasis
Biliáris diszkinézia - hipofukció vagy hiperfunkció
Acalculous kolecystitis
Epekő hasnyálmirigy-gyulladás
Epehólyag tömegek/polipok

Ellenjavallatok

Képtelenség tolerálni a pneumoperitoneumot vagy az általános érzéstelenítést
Javíthatatlan koagulopathia
Áttétes betegség

Felhívjuk figyelmét, hogy bár az epehólyagrák egykor ellenjavallat volt egy laparoszkópos kolecisztektómia szempontjából, a jelenlegi szakirodalom támogatja a laparoszkópos beavatkozást [7].

Felszerelés

Két laparoszkópos monitor
Egy laparoszkóp (5/10 mm, 0/30 fok), beleértve a kamera kábelét és a fényforrást
Szén-dioxid-forrás és cső a befúváshoz
5 mm-től 12 mm-ig terjedő trocarok (átlagosan három 5 mm-es működő trocar és egy 10 mm-től 12 mm-ig terjedő trocar)
Laparoszkópos műszerek: Atraumatikus fogók, Marylandi fogók, kapcsos applikátorok, elektrokautériák (pl. Horog, spatula) és egy visszavételi táska
Szike (11/15 penge), csipesz, tűhajtó és felszívódó varratok
Fő nyitott tálca a lehetséges átalakításhoz

Személyzet

Operáló sebész (a beteg bal oldala)
Sebészeti asszisztencia (a beteg jobb oldala)
Bőrradír/ápoló (a beteg bal oldala)

Készítmény

A beteget preoperatív módon orvosilag optimalizálni kell.

A műtét előtti antibiotikumokat protokollonként a metszéstől számított 30 percen belül kell beadni.

Aszeptikus műtéti terület jön létre a kétoldali parti margók felett, a szeméremtuberkornál, oldalirányban pedig a jobb és a bal oldali széleken. A steril műtéti mezőnek lehetővé kell tennie a nyílt eljárás lehetőségét, ha szükséges.

Technika

Az anesztézia és az intubálás kiváltása után megkezdődhet a laparoszkópos cholecystectomia.

Bonyodalmak

A gyakori szövődmények közé tartoznak, de nem kizárólag, vérzés, fertőzés és a környező szerkezet károsodása. A vérzés gyakori szövődmény, mivel a máj nagyon vaszkuláris szerv. A tapasztalt sebészeknek ismerniük kell az artériák anatómiai rendellenességeit a potenciális jelentős vérveszteség megelőzése érdekében. A legsúlyosabb szövődmény a közös epe/máj csatorna iatrogén károsodása. Ezen struktúrák bármelyikének megsérülése további műtéti eljárást igényelhet az epe áramlásának a belekbe történő átterelésére. Ehhez az eljáráshoz általában egy speciálisan képzett máj-epe sebészre van szükség [8].

Végül, bár nem bonyodalom, a nyílt eljárásra való áttérés ritkává vált, mivel az évek során a sebészek tapasztalata nőtt. A nyílt eljárásra való áttérés nagyobb hasi bemetszést eredményez, a műtét után jelentős fájdalomcsillapítási problémákat okoz, és kozmetikailag nem tetszetős heghez vezet. Felhívjuk figyelmét, hogy a nyílt eljárásra való áttérést nem komplikációnak, hanem tapasztalt sebész jól képzett döntésének kell tekinteni a páciens biztonságos ellátására [9].

Klinikai jelentőség

Az epehólyag betegség etiológiája rosszul működő epehólyaggal és szuperkoncentrált epével jár. Normális esetben az epehólyag az emésztéssel járó fiziológiai változásokra válaszul üríti ki a tartalmát (kolecisztokinin, vagális bemenet antrális disztenzióból, vándorló myoelektromos komplex). Az epehólyag magas koleszterin koncentrációja ismert oka a koleszterin epekövek kicsapódásának. A pigmentált kövek általában hemolitikus betegségekből (fekete kövek) vagy fertőzésből (barna kövek) válnak ki, ahol a bakteriális enzimek oldhatatlan tartalommá bontják a bilirubint. Az epehólyagban vagy az epevezetékekben lévő pangás megnöveli a kőképződés valószínűségét. Az epehólyag betegségét a cisztás csatorna elzáródása példázza. A betegeknél a cisztás csatorna akut elzáródása következhet be, vagy esetenként a legtöbb kritikus betegségben szenvedő embernél akut acalcularis cholecystitis van, ahol nincs mechanikai obstrukció, hanem funkcionális obstrukció. Ez az obstrukció, akár mechanikus, akár nem, az emésztéshez szükséges epekiválasztási kísérlettel együtt az epehólyag akut gyulladását okozza.

Az epehólyag betegség klasszikus megállapítása a jobb felső negyed vagy az epigasztrikus hasi fájdalom. A fájdalom jellemzően a zsíros ételek fogyasztása után 30 perctől két óráig jelentkezik. A fájdalom egy-két óráig, legfeljebb 24 óráig tarthat. A több mint 24 órán át tartó fájdalom másodlagos fertőzéssel jár, akut cholecystitis néven. A fájdalom a szimpatikus beidegződés következtében sugárzik a jobb felső negyedből a jobb szárba, és esetenként a jobb vállba. A társuló tünetek közé tartoznak, de nem kizárólag, az émelygés, a hányás (epehólyag), a láz, a hidegrázás és a hasmenés. Kevésbé specifikus tünetek fordulhatnak elő, mint emésztési zavar, GERD-szerű tünetek, PUD-tünetek és dyspepsia. A betegség folyamata során a fájdalom szakaszos lesz, és a zsíros ételek szájon át történő bevitelével jár. A folyamat előrehaladtával a fájdalom gyakoribbá válhat, és orális bevételtől függetlenül jelentkezhet.

Teljesítsen egy alapos kórtörténetet és fizikális vizsgálatot, beleértve a hasi vizsgálatot is, és ellenőrizze, hogy megtalálta-e a „Murphy-jelet”.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

Amikor a betegek epekövekkel fordulnak a sürgősségi osztály orvosához, az alapellátáshoz és az ápolóhoz, meg kell őket oktatni a kezelés lehetőségeiről. Míg a laparoszkópos kolecisztektómia ma már az ellátás standard, a betegeket tájékoztatni kell a nyílt eljárásra való áttérés lehetőségéről. Az epevezeték sérülésének kockázata mindig lehetséges, a sebész tapasztalatától függően. Tünetmentes betegek számára fontos az alacsony zsírtartalmú egészséges étrend, az alacsony testsúly fenntartása és a rendszeres testmozgás ajánlása.