Laparoszkópos radikális kolecisztektómia közös epevezeték-reszekcióval T2 epehólyagrák esetén

Jonathan Geograpo Navarro

1 Sebészeti Onkológiai Osztály, Sebészeti Osztály, Vicente Sotto Memorial Medical Center, Cebu City, Fülöp-szigetek.

Chang Moo Kang

2 Máj- és hasnyálmirigy-műtét osztály, Sebészeti Klinika, Yonsei Egyetem Orvostudományi Főiskola, Szöul, Korea.

3 Hasnyálmirigy-epeúti rákközpont, Yonsei Rákközpont, Severance Kórház, Szöul, Korea.

Absztrakt

A laparoszkópos radikális kolecisztektómia onkológiai biztonságosságát és megvalósíthatóságát egy preoperatív gyanús epehólyagrák esetén a legkevésbé invazív műtétek korszakában is folyamatosan vitatják. Egy hetvennégy éves nőt mutattak be a járóbeteg-osztályon, kórtörténetében láz, hasi fájdalom és hányás volt. A CT-vizsgálat a test szabálytalan falvastagodását mutatta az epehólyag és a portocaval nyirokcsomó cisztás csatornájához képest. Ezenkívül az EUS nem tárt fel tumor alatti suberosalis inváziót. A PET-vizsgálat intenzív FDG felvételt mutatott az epehólyagban és a portocaval nyirokcsomóban. A laparoszkópos radikális kolecisztektómiát 6 trocarral végeztük. Az eljárás egyszerű kolecisztektómiát, hepatoduodenális és aortocavalis lymphadenectomiát, valamint közös epevezeték reszekciót tartalmazott. A hepaticojejunal anastomosis felépítése laparoszkóposan történt, míg a jejunális folytonosság egy extrakorporális anastomosis révén jött létre. A beteget a műtét utáni 14. napon műtét után a 7. posztoperatív napon engedték ki, és az adjuváns kemoterápiát megkezdték. Tapasztalt, laparoszkópos radikális kolecisztektómiánk és a közös epevezeték-reszekció technikailag biztonságos és kivitelezhető.

BEVEZETÉS

A laparoszkópos műtétek szerepe az epehólyagrák kezelésében továbbra is ellentmondásos. A preoperatív gyanúval rendelkező epehólyagrák jelenlegi ellátási színvonala továbbra is nyílt radikális kolecisztektómia. 1 A laparoszkópos radikális kolecisztektómiában továbbra is kihívást jelent a sebészek számára a megfelelő limfadenektómia, a máj reszekciója és az esetleges közös epevezeték reszekciójának veleszületett bonyolultsága. 2

A közelmúltban azonban számos nagy volumenű központ bizonyította a laparoszkópos radikális kolecisztektómia hatékonyságát és biztonságosságát, amely kiterjedt kolecisztektómiát és hepatoduodenális szalag limfadenektómiát tartalmaz epehólyagrákban. 3 Mindazonáltal csak néhány jelentés számolt be a közös epe reszekcióval végzett laparoszkópos radikális kolecisztektómia megvalósíthatóságáról. 4

A minimálisan invazív műtétek terén szerzett bővülő tapasztalatainkkal központunk megkezdte a laparoszkópos radikális kolecisztektómia alkalmazását olyan kiválasztott betegeknél, akiknek preoperatív gyanúja van korai epehólyagrákban. Úgy gondoljuk, hogy mindaddig, amíg a nyílt műtét onkológiai elveit gondosan betartják, a laparoszkópos műtétnek potenciális szerepe van a korai epehólyagrák kezelésében. Célunk tehát az első sikeresen elvégzett laparoszkópos radikális kolecisztektómiánk és az epevezeték kombinált szegmentális reszekciójának ismertetése és leírása olyan betegeknél, akiknél preoperatív gyanú szerint T2 epehólyagrák van a cisztás csatorna közelében.

A beteg klinikai profilja

A Yonsei Egyetem Egészségügyi Rendszerének járóbeteg-osztályán egy 74 éves, magas vérnyomás-kórtörténettel rendelkező nő 2 hetes láz, hasi fájdalom és hányás miatt panaszkodott. Nem dohányzik és nem iszik alkoholos italokat. A laboratóriumi vizsgálatok a következő értékeket tárták fel: 6,10 103/µl fehérvérkép, alkalikus foszfatáz 133 NE/L (47–147), aszpartát-aminotranszferáz 26 NE/L (13–34), alanin-aminotranszferáz 9 NE/L (5–10 46), gamma-glutamil-transzferáz 123-nál (7,0–35,0), teljes bilirubin 0,8 mg/dl (0,4–1,5), éhomi vércukorszint 113 mg/dl (70–110), karcinoembryoni antigén 2,73 ng/ml, és 19–9 rákantigén 140 E/ml-nél (0,0–5,0).

A hasi számítógépes tomográfia (CT) képalkotásán végzett képalkotás szabálytalan falvastagodást mutatott az epehólyag testének máján és peritoneális oldalán, határozott májinvázió nélkül. A daganat kiterjedt a cisztás csatornára is. Megfigyeltek egy megnagyobbodott nyirokcsomót a portokavális térben és egy határméretű nyirokcsomót a hepatoduodenális szalagon (1A. Ábra). Hasonlóképpen, az endoszkópos ultrahang (EUS) megerősítette a máj oldali daganatot az epehólyag testében cisztás csatorna érintettséggel, szerosális és májinvázió nélkül (1B. Ábra, C). A pozitronemissziós tomográfia (PET) vizsgálatakor intenzív fluorodeoxi-glükóz (FDG) felvételt figyeltek meg az epehólyag és a portocaval nyirokcsomó testén, valószínűleg nyirokcsomó áttétet (1D ábra). Preoperatív benyomásunk T2 epehólyag-karcinóma volt, nyirokcsomó-áttétekkel. Ezt követően a beteg laparoscopos radikális kolecisztektómián esett át közös epevezeték-reszekcióval és Roux-en Y hepaticojejunostomiával 2018. január 12-én.

laparoszkópos

Operatív technika

Ezután teljes Kocher-manővert hajtottak végre az alsó vena cava és a hasnyálmirigy hátsó felületének feltárására. Az alsó vena cava, a retropancreaticus és az aortocaval területe előtt lévő összes nyirokcsomót és kötőszövetet eltávolítottuk. A 3A. Ábra a laparoszkópos lymphadenectomia mértékét mutatja. Az összes mintát összegyűjtöttük és egy endopouch belsejébe helyeztük.

A hepaticojejunostomiát laparoszkóposan építették fel (3B. Ábra). A jejunumot endoszkópos gyomor-bélrendszeri anasztomózis (GIA) tűző eszközzel vetjük át, körülbelül 50 cm-re a Treitz-szalagtól. Körülbelül 50 cm retrocolicus roux végtagot hoztak fel a közös májcsonkba, és 4–0 vicryl egyrétegű varrattal (hátsó oldal, folyamatos futó varrás; elülső oldal, egyszerű félbeszakított varrás) vég-oldal anasztomózist hoztak létre. . A vérzéscsillapítást gondosan megfigyelték, és az esetleges vérző ereket az endoklip segítségével rögzítették. Két hemovac lefolyót helyeztek el; az egyik a jobb májterületen helyezkedik el a hepaticojejunostomy anastomosis mögött, a másik pedig az anastomosis előtt.

Végül a 4 cm-es köldökmetszést eléggé meghosszabbították a minta kivonásához és a testen kívüli jejuno-jejunal anastomosishoz. Kézzel varrott, kétrétegű anastomosis jött létre vicryl 3-0 varratokkal.

Kóros leletek

A végleges patológiai jelentés egy 4,1 × 3,0 cm-es, közepesen differenciált adenokarcinómát tárt fel (4. ábra). A daganat a máj oldalán behatol a perimuszkuláris kötőszövetbe, a májba nem terjeszkedve (T2b; American Joint Committee on Cancer 8. th Ed.). Nem voltak limfovaszkuláris és perineurális inváziók. Megállapították az adenoma, az alacsony fokú dysplasia jelenlétét a cisztás csatornában. A perinodális lágyrész meghosszabbítása nélküli 9 nyirokcsomóból egyben metasztatikus karcinómát is jelentettek. A közös epevezeték reszekciós margója daganattól mentes volt.

Műtét utáni helyreállítás és nyomon követés

A beteget 24 órával a műtét után folyékony étrenden kezdték el. A műtét utáni 3. napon a bélműködés teljes visszatérését figyelték meg, így a beteget teljes étrendbe helyezték. A beteget a 7. kórházi tartózkodáson engedték ki, a csatornákat eltávolították. A gemcitabinnal végzett adjuváns kemoterápiát a műtét után 14 nappal kezdték el, és rendszeres utóellenőrzést végeztek a járóbeteg-osztályon.

VITA

A preoperatív gyanított T2 epehólyagrák jelenlegi ajánlott műtéti megközelítése a nyílt radikális kolecisztektómia, amely magában foglalja az en bloc májreszekciót (ékreszekció vagy 4b/5 szegmenses reszekció) és a regionális lymphadenectomiát. A közelmúltig azonban még mindig nincs egyetértés abban, hogy a nyitott megközelítés felülmúlja-e a laparoszkópos műtétet. 5 A minimálisan invazív műtétek terén nagyobb tapasztalattal rendelkező nagy volumenű központokban azonban jelenleg a laparoszkópos radikális kolecisztektómiát alkalmazzák onkológiai biztonsággal és hosszú távú eredménnyel, amely összehasonlítható a nyílt megközelítéssel. 6, 7, 8

Másodszor, a lymphadenectomia kiterjedése magában foglalta az aortocaval nyirokcsomókat (16. állomás). Betegünknek megnagyobbodott nyirokcsomói voltak a hepatoduodenális szalag és a portocaval térben, így aortocaval nyirokcsomó-boncolást végeztek. Az előző vizsgálat kimutatta, hogy az aortocaval nyirokcsomók voltak a tumor megismétlődésének gyakori helyei a T2 epehólyagrákban radikális kolecystectomia után. 12 Ráadásul, bár az aortocaval nyirokcsomók metasztázisának hosszú távú eredménye gyenge és nem részesül előnyben a radikális reszekcióból, 13 úgy gondoljuk, hogy megfelelő prognosztikát el lehet érni kiterjesztett lymphadenectomiával az aortocaval területén.

Végül a közös epevezeték reszekciót alkalmaztuk, hogy megfelelő daganatmentes margó legyen a klinikailag nyilvánvaló daganat inváziója miatt a cisztás csatornába. A laparoszkópos pancreaticoduodenectomia során szerzett tapasztalataink, amelyek magukban foglalják a közös epevezeték-reszekciót és a hepaticojejunostomy rekonstrukciót is 14, az egyik szempontunk, hogy elfogadjuk a minimálisan invazív megközelítés megvalósíthatóságát epehólyagrákban, még az epevezeték közös inváziója esetén is. Technikailag epevezetéket alkalmaztunk a nyálkahártyára, végről-oldalra hepaticojejunostomy anastomosisban, a hátsó oldalon folytatódó varrással és az elülső oldalon egyszerű megszakított varrattal, vicryl 4-0 varrat segítségével. A laparoszkópia során nagyított nézet segítségével az epevezeték egészséges és életképes szövete gondosan azonosítható és bevonható az anastomosisra. Jelenleg azonban az epehólyag-karcinóma közös epevezeték-reszekciója csak akkor javallt, ha bizonyíték van a tumor inváziójára a cisztás csatornában az elsődleges tumor R0-reszekciójának elérése érdekében, és ha teljes nyirokcsomó-disszekciót nem lehet elérni anélkül, hogy közös epevezeték reszekció. 15, 16

Ezért a minimálisan invazív műtét és a hepatobiliaris anatómia elsajátításával kapcsolatos egyre növekvő tapasztalataink alapján biztosak vagyunk abban, hogy a közös epevezeték-reszekció nem ellenjavallat a laparoszkópos megközelítés szempontjából. Mindazonáltal ez az esettanulmány releváns, mivel felveti az epehólyagrák minimálisan invazív műtétjének indikációjának kiterjesztésének lehetőségét. Ezenkívül kiterjedt lymphadenectomia biztonságosan és hatékonyan végezhető laparoszkóposan, különösen nagy térfogatú központban.

Figyelemre méltó hangsúlyozni a laparoszkópos megközelítés tagadhatatlan előnyeit a nyílt műtéttel szemben, mint például a rövidebb kórházi tartózkodás, kevesebb fájdalom és a korai munkába állás. Ennél is fontosabb, hogy egy adjuváns terápiát már a műtét után el lehet kezdeni. Bizonyos körülmények között, amikor hatékony szisztémás kemoterápiás szerek állnak rendelkezésre klinikailag a közeljövőben, ezek lesznek a minimálisan invazív műtét alapvető előnyei a nyílt műtéttel szemben.

Összefoglalva, ez az eset laparoszkópos radikális kolecisztektómiát mutat, kombinált közös epevezeték-reszekcióval technikailag megvalósítható. Ezt a megközelítést újra kell értékelni a reprodukálhatóság és az onkológiai eredmények szempontjából, a hosszú távú nyomon követési adatokkal rendelkező betegek nagy száma alapján.