Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Nemzetközi Lap

Levelezés:

Beérkezett: 1970. január 1. | Közzétett:,

Idézet: DOI:

A fiatalkori eredetű visszatérő légzőszervi papillomatosis (JORRP) ritka betegség, amelyet általában vertikális átvitel útján szereznek be hüvelyi szállításkor. A humán papilloma vírus (HPV) az etiológiai ágens, és a leggyakoribb típusok a 6 és 11, amelyek azonos típusúak az anogenitális condylomákkal. Alacsony mortalitással, de jelentős morbiditással társul. A terhesség összefüggésbe hozta a papilloma gyorsított növekedését az RRP-ben, míg az RRP hatással lehet a terhesség kimenetelére az anya krónikus hipoxémiája miatt. Bemutatunk egy fiatalkori terhesség alatt visszatérő légzőszervi papilloma esetet, amelyet a terhesség 7 hetes korától kezdtek. A terhesség JORRP-re gyakorolt ​​hatását, a terhességre gyakorolt ​​hatását és a kezelés legújabb módozatait, beleértve a HPV-oltás szerepét is, a szakirodalom áttekintésével a cikk tárgyalja.

Kulcsszavak: visszatérő légúti papillomatosis, terhesség, humán papilloma vírus

A visszatérő respirációs papillomatosis (RRP) a gége ritka betegsége, amelynek előfordulási gyakorisága a nyugati világban 1,11/100 000. 1 Azonban; nincsenek olyan tanulmányok, amelyek az RRP előfordulását mutatnák Ázsiában a PUBMED, OVID és GOOGLE SCHOLAR keresésekor. Etiológiailag vírusos, kifejezetten humán papilloma vírusokkal (HPV) -6 vagy -11. Jelentős morbiditással és esetenként halálozással jár. Ezek a HPV-típusok anogenitális condylomákkal társulnak, és alacsony kockázatúnak tekintik őket a rosszindulatú transzformáció szempontjából. 3

Kétféle formát írnak le, a felnőttkori kezdetet (AORRP) és az agresszívebb fiatalkori kezdetet (JORRP). A betegek általában rekedtséggel vagy nehéz légzéssel jelentkeznek. Az RRP terhe annyi, hogy a beteg általában évente 2-5 műtéten esik át, és többnyire tracheostomiát igényel. 3 Intenzív fizikai, pszichológiai és pénzügyi megterhelést okoz a betegeknek és családtagjaiknak. 4 Az Egyesült Államokban 2000-ben egy tanulmány készült az orvosi költségek és a JORRP-ben elvesztett, a minőséghez igazított életévek számának felmérésére. Az éves költség a prevalenciától függően 40 és 123 millió dollár között mozog. 5.

Világszerte csak három esetjelentés jelent meg a terhesség alatt visszatérő légzőszervi papillomatosisról. Minden eset vészhelyzet volt, amikor obstruktív légutakat mutattak. A közzétett esetek egyike a terhesség 20. hetes korában végzetes anyai kimenetelű volt. Ezekben az esettanulmányokban azt állítják, hogy a terhesség a papilloma felgyorsult növekedésével és a látens betegség reaktivációjával jár. A megváltozott immunrendszer és a terhesség alatti hormonális állapot néhány elmélet. 6 A terhesség nemcsak az RRP-re hat, hanem fordítva is. Az RRP krónikus hipoxémiával társul, így befolyásolhatja a terhesség kimenetelét. Számos jelentés szerint a krónikus hipoxiás környezet jelentősen csökkentheti a születési súlyt. 7

Nincs abszolút gyógymód az RRP-re; azonban a sebészeti debulking a választott kezelés a tünetek gyors enyhítésére. Jelenleg vannak olyan adjuváns terápiák, amelyek segíthetnek a papilloma növekedésének csökkentésében, mint például a cidofovir, az indol-3-karbinol, a ribavirin, a mumpsz vakcina és a fotodinamikai terápia. 8 A legújabb tanulmányok a tetravalens HPV vakcina (Gardasil) szerepét is mutatják az RRP-ben. A jelentések szerint semlegesítő antitesteket indukál a kapszid antigének ellen, amelyek segíthetnek stabilizálni a betegséget agresszív formában. 9.

Bemutatunk egy Juvenile Onsent visszatérő légzőszervi papillomatosis esetet terhességben, 7 hetes terhességi korban. Ez a cikk bemutatja a betegség terhességi lefolyását, a terhesség kimenetelére gyakorolt ​​hatását, a kezelés jelenlegi módozatait és a HPV-vakcina szerepét.

RENDBEN. egy 27 éves Gravida 2 Para 1 1-0-0-1 szülészeti pontszámmal 36-37 hetes terhességkor jött be a szülési fájdalmakra. 3 éves kora óta visszatérő gége papillomatosis diagnosztizált esete, hirtelen hangvesztésként jelentkezik. Nem hipertóniás, nem cukorbeteg, anamnézisében nem voltak pajzsmirigybetegségek vagy egyéb betegségek. Nincs más, a betegségben érintett családtag. A családban nem volt magas vérnyomás, cukorbetegség, pajzsmirigybetegségek vagy rákos megbetegedések. Nem dohányzó, alkoholmentes ital, és nem használ tiltott kábítószert. Három testvér közül a legidősebb, akit normál spontán szüléssel egy 17 éves anyának szállítottak. Az anya tagadja a genitális elváltozások jelenlétét a beteg átadása után, ismeretlen HPV státusszal. A szülőket monogámnak mondták. Rendszeresen havonta menstruál 28-30 naponta, menarche 13 éves korában, az azt követő menstruáció 4 napig jelentkezett, napi 2 párna volt, kísérő dysmenorrhea. Coitarche 18 éves, csak egyetlen szexuális partnere van. Korábbi terhességét 2008-ban határozták meg, normál spontán szüléssel, 2400 g súlyú újszülött nősténynek, magzati anyai szövődmények nélkül. Első terhessége alatt a beteg csak egy lézeres kivágáson esett át 12-14 héten.

2015. május 14

2015. június 2

2015. június 23

1089 gramm, +/- 159 gramm

1730 gramm, +/- 253 gramm

Asztal 1 A páciens becsült magzati súlyának monitorozása

online

1.ábra Laryngoscopos nézetben a glottus papilloma (kék nyíl) látható, amelyet kivágás előtt visszatérő légúti papillomatosis okoz.

2. ábraA gégeoszkópos nézet gégepapillómát (kék nyíl) mutat a terhesség 26 hetes korában.

Néhány órával a konzultáció előtt, a terhesség 36. hetében, a beteg alsó hátfájást tapasztalt, hüvelyi vérzés vagy vizes hüvelyi váladékozás volt jó magzati mozgásokkal. Bejött rendszeres prenatális ellenőrzés és vizsgálat, stabil életjelek, afebrile, oxigéntelítettség 98-99%, tiszta légzési hangok, ép tracheostomia csővel. A belső vizsgálat azt mutatta, hogy 4 centiméter kitágult, 50% -ban kiürült, -3-as állomás ép zacskó vízzel. A kezdeti nyomkövetés az 1. kategóriát mutatta, a magzati pulzus 140-es alapszintű volt, mérsékelt variabilitás gyorsulások nélkül, lassulások nélkül, jó magzati mozgások és mérsékelt méhösszehúzódások, amelyek 5-6 percenként jelentkeztek. A vajúdást oxitocinnal növelték, és 6 óra múlva, csipessel segítették, epidurális érzéstelenítésben, egy élő koraszülött kisfiú apgar pontszámához 9,9 születési súly 2282 gramm, születési hossz 49,5 cm, ballard pontszám 35 hét a terhességi kornak megfelelő.

A visszatérő respiratorikus papillomatosis (RRP) a gége ritka betegsége, amelyet emberi papillomavírusok (HPV) -6 vagy -11 fertőzése okoz, jelentős morbiditással és esetenként halálozással társulva. 10 Valódi előfordulása és elterjedtsége bizonytalan. Számos tanulmányt végeztek ennek tisztázására. Nemrégiben a Campisi etal. Létrehozott egy nemzeti adatbázist, amely tartalmazza az összes RRP-s gyermeket (14 évnél fiatalabb) Kanadában, amelyet gyermekorvosi fül-orr-gégész kezelt. Ez a tanulmány megállapította, hogy a JORRP nemzeti előfordulása 1994 és 2007 között 0,24/100 000 volt, prevalenciája 1,11/100 000. 1

Exofita jellemzi; a felső légút szemölcsszerű elváltozásai, amelyek hajlamosak megismétlődni, és amelyek a légutakban terjedhetnek. Sir Morrell Mackenzie (1837–1892) volt az első, aki az 1800-as évek végén felismerte a papillómákat a gyermekek gége-garat rendszerének elváltozásaként. Csak az 1990-es évek modern molekuláris genetikai technikáinak megjelenése után igazolták a HPV-t az RRP kórokozójaként. 3

Körülbelül 100 emberi papillomavírus-fertőzés (HPV) típusát azonosították, amelyek közül legalább 40 megfertőzheti a nemi szervek területét. A fertőzések többsége önkorlátozott és tünetmentes, mások felismerhetetlenek. A legtöbb szexuálisan aktív ember életében legalább egyszer megfertőződik HPV-vel. Onkogén, magas kockázatú HPV-fertőzés (pl. A 16. és 18. típusú HPV) okozza a legtöbb genito-anális, oropharyngealis rákot és elővezetést, míg a nem onkogén, alacsony kockázatú HPV-fertőzés (pl. HPV 6 és 11 típusú) genitális szemölcsöket okoz és visszatérő légúti papillomatosis. 2

A visszatérő légúti papillomatosis a fiatalkori (JORRP) és a felnőttkori (AORRP) kategóriába sorolható a 12 éves kor előtti vagy utáni diagnózis alapján. Tanulmányok kimutatták, hogy nincs nemi hajlam, azonban az AORRP-ben enyhe férfi-hajlam van. A JORRP betegek többségét (75%) 5 éves korig diagnosztizálták. 5 Azt mondták, hogy azoknál a gyermekeknél, akiknél fiatalabb korban diagnosztizálják őket, nagyobb a betegség progressziójának kockázata, mint a később életében diagnosztizált gyermekekkel. A betegeknél általában rekedtség vagy légzési obstrukció tünetei vannak gyermekkorban vagy serdülőkorban. Az esetek többségében a papillómák a gégére korlátozódnak; csak a betegek 5% -ánál mutatkozik disztálisabb trachea érintettség, a tüdő parenchyma pedig az esetek kevesebb mint 1% -ában fordul elő. 5 Mint páciensünknél, nála is 3 évesen diagnosztizálták az RRP-t, amely hirtelen hangvesztéssel járt. És mint korábban említettük, a korai életkorban jelentkező betegek agresszívebb lefutást mutatnak a később diagnosztizáltakhoz képest, ezért láthattuk a betegség agresszivitását páciensünknél, ahol évente 3-5 kivágást és összesen 2 tracheostomiát tapasztal . Most már a légcső disztális érintettsége is van.

Az újszülöttkori papillomatosisról szóló jelentések arra utalnak, hogy legalább néhány esetben a betegség méhen belül is kialakulhat. Mivel úgy tűnik, hogy a császármetszés nem minden esetben akadályozza az RRP kialakulását, az RRP-vel kapcsolatos kockázati tényezők jobb megértésére van szükség, mielőtt a császármetszés hatékonysága teljes mértékben felmérhető lenne a papilloma betegség megelőzésében. 3

Míg a legtöbb JORRP-t vertikálisan szerzi be, kevés továbbításról számoltak be. Gerein és munkatársai által készített tanulmány. 12 azt mutatta, hogy a visszatérő légúti papillomatosisban szenvedő gyermekek gyermekeinek és partnereinek hosszú távú megfigyelés során nincs bizonyítékuk a betegségre. 12.

A hisztopatológián az RRP papillómás elváltozásai állítólag anatómiailag fordulnak elő a „transzformációs zónák” helyein, ahol a laphámsejtek oszlopos oszlopos epitheliákkal csapódnak meg, de a légutak bárhol megfertőződhetnek. 8 A visszatérő betegség klasszikus helyszínei a felső aero-emésztőrendszerben a lágy szájpad orrgarata területe, a limen vestibuli, az epiglottis gége területének középzónája, a kamra felső és alsó pereme, a hangréteg alja, a carina és a bronchialis sarkantyúk. Érdekes megemlíteni, hogy papillómákat figyeltek meg a tracheotomiás helyeken és a traktusokban, ahol az epithelializáció változásának iatrogén indukciója is bekövetkezik. alaprétege lehet normális vagy hiperplasztikus.

Az RRP rosszindulatú transzformációs aránya 1% és 23% között mozgott. A Severel-faktorokat összefüggésbe hozták a megnövekedett rákkockázattal, ideértve a besugárzási terápiát, a gége-garat refluxját, a dohányzást és más rákkeltő anyagoknak való kitettséget. RRP-ben a dysplasia gyakori, és a dysplasiaból invazív carcinomává fejlődő gége papillómák kimutatásához meg kell ismételni a biopsziát.

Irodalmak szerint a terhességről ismert, hogy súlyosbítja a condyloma acuminatumot; ezért a terhesség is jelentős kockázati tényező lehet a kialakult RRP súlyosbodásában. A Scurry által készített esettanulmány szerint azt javasolják, hogy a terhesség hormonváltozó állapota valószínű etiológiai tényező az RRP látszólag felgyorsult növekedésében a terhesség alatt. Bemutattak egy olyan esetet, amikor 25 éves volt a terhesség 14. hetében, és akiknek nehézlégzés és hangváltozások léptek fel. A 14. hetes terhességi intitális előadásában és a 35 hetes ajánlott laryngoscopiában az RRP gyorsan előrehaladt a gége szinte teljes elzáródásáig. A szülés után 2 hónappal a páciens RRP lassulni látszott. Ezért a terhesség valóban befolyásolhatja a papillómák kiújulását. Betegünknél azonban nem ez a helyzet. Korábbi kivágását 2014 novemberében, fogantatása során végezte, és 12 hetes terhességkor megismételte. Mától azonban a gége papillómái megismétlődtek; még mindig nincs szükség kimetszésre.

Szóval, hogyan növeli a terhesség az RRP megismétlődését? Az ösztrogén szerepét az RRP növekedésében feltételezzük, mivel kiderült, hogy az RRP fokozottan kötődik az ösztrogénhez. 6 Leírták, hogy az indol-3-karbinol (I-3-C), egy olyan vegyület, amely magas koncentrációban található meg keresztesvirágú zöldségekben, például káposztában, karfiolban és brokkoliban, kimutatták, hogy gátolja az ösztrogén anyagcserét és csökkenti a papilloma növekedését. . Pontosabban, egy tanulmányban az I-3-C csaknem 75% -kal csökkentette a HPV által kiváltott papilloma tumorok képződését immunhiányos egerekben. 8 Az I-3-C RRP kezelésére történő alkalmazásának I. fázisú vizsgálatában az RRP-ben szenvedő gyermekek I-3-C-ra adott klinikai válasza szoros összefüggésben volt a vizeletben lévő hidroxilezett ösztradiol arányával. 6 Ezekből a vizsgálatokból úgy tűnik, hogy az RRP reagál az ösztrogén koncentrációira. Ismert, hogy az ösztrogénszint a terhesség alatt jelentősen emelkedik. Ezért a terhesség alatt megnövekedett ösztrogénszint megmagyarázhatja az RRP felgyorsult növekedését a terhesség alatt.

A visszatérő légúti papillomatosis kezelése még mindig rejtély. A JORRP betegség lefolyása nagyon változó, de általában kiterjedt orvosi és sebészeti kezelést igényel. A betegek átlagosan évente 5, életük során több mint 20 műtéten esnek át. A fiatalkorúaknál jelentkező visszatérő légzőszervi papillomatosis szintén súlyos fizikai, pszichológiai és pénzügyi megterhelést okoz a betegeknek és családtagjaiknak. 4

Az RRP számos kezelési módját kipróbálták; némelyikük hatékonyabb, mint mások, de egyikük sem bizonyult teljes hatásúnak a gyógyításra minden beteg esetében. A műtéti debulking jelenleg az RRP választott kezelése. A mikrodebridereket alkalmazó újabb sebészeti megközelítések helyettesítik a lézeres ablációt.10 A műtéti kivágás célja a megfelelő légutak biztosítása, valamint a hang elfogadható minőségének javítása és fenntartása. Különböző lézerek, például CO2, KTP és pulzáló festék találták az RRP műtéti eltávolításának előnyben részesített módszerét gyermekeknél. 8 Betegünknél tracheobronchoscopy és direkt gégetükrözés történt a gége papillomatosisának microlaryngealis kivágásával. Az ENT havonta tracheoszkópiával figyelte a beteget, hogy ellenőrizze a papillómák esetleges kiújulását.

A műtéten kívül mások adjuváns terápiát alkalmaznak bizonyos esetekben. Az adjuváns terápia jelenlegi kritériuma az, hogy évente több mint 4 sebészeti beavatkozás szükséges, a papillómák gyors növekedése a légutak kompromisszumával és/vagy a betegség távoli multisite terjedése. A jelenleg alkalmazott adjuváns kezelések közé tartozik a cidofovir, az indol-3-karbinol, a ribavirin, a mumpsz vakcina és a fotodinamikai terápia. 8.

A cidofovir az aranystandard az RRP adjuváns terápiájában. Ez egy citozin nukleotid analóg vírusellenes aktivitással, citomegalovírus (CMV) -retinitis kezelésére szerzett immunhiányos szindrómában szenvedőknél. A közelmúltban kifejlesztett négyértékű HPV vakcina a Gardasil semlegesítő antitesteket indukál a kapszid antigének ellen. Bebizonyosodott, hogy a papilloma vírus L1 génjeinek expressziója in vitro magas vírus semlegesítő szérum antitesteket idéz elő immunogénként történő beadáskor. Vannak esettanulmányok, amelyek a betegség stabilizálását írják le nagyon agresszív formákban, ami ígéretes, de további vizsgálatokat kell elvégezni. 9 Betegünk 2008-ban mumpsz vakcina intralesionális injekción esett át, megjegyezve, hogy a papilloma megismétlődik. Szülés után a terv az, hogy továbbra is szorosan figyeljük a beteget, hogy a hormonális állapot változatlan-e. A terhességi RRP 3 esetének egyikénél obstruktív tünetei a szülés utáni 2. napon jelentkeztek. 14 A HPV oltást még mindig tárgyalják a beteg és az ENT szolgálat. A szoptatás továbbra is nagyon támogatott, mivel nincsenek ellenjavallatok.

Az RRP ritka betegség, amely jelentős morbiditást okoz. A fertőzött anyától függőlegesen kerül át a magzatára. Vannak azonban újszülött papillomatosisos esetek, amelyek arra utalhatnak, hogy ez nem mindig így van, és más utakat kell feltárni. Ezért a császármetszés indikációja HPV-fertőzött anyákban az RRP megelőzése érdekében még mindig vita. A HPV által kiváltott papillóma növekedés fokozott ösztrogénkoncentráció jelenlétében felgyorsul; ezért mindig azt kell tanácsolnunk, hogy minden olyan nőt, akiről ismert, hogy RRP-je van, figyelmeztetni kell a légúti betegség súlyosbodásának lehetőségére a terhesség alatt. Még akkor is, ha ez nem mindig a pácienseinknél tapasztalható, a multidiszciplináris kezelés más szolgáltatásokkal elengedhetetlen, és szoros monitorozást javasol otolaryngológusuk és perinatológusuk.