Leptospirosis akut acalculous kolecystitisként jelentkezik

Peter Davies

1 orvosi osztály, Whangarei Base Hospital, Whangarei, Új-Zéland,

Yuki Aoyagi

1 orvosi osztály, Whangarei Base Hospital, Whangarei, Új-Zéland,

Fő klinikai üzenet

A leptospirosis a világon a leggyakoribb zoonózisos fertőzés, de jelentõsen alulreprezentált és rendkívül heterogén a megjelenése. Az acalculous cholecystitis az akut leptospirosis elismert megjelenése. A megfelelő klinikai kontextusban, egyértelmű expozíciós előzményekkel, ennek az összefüggésnek a felismerése egységes diagnózist mutat be, és korlátozza a felesleges műtéti beavatkozásokat.

Bevezetés

A leptospirosis a világon a leggyakoribb zoonózisos fertőzés, jelentős morbiditással és mortalitással. A megbízható epidemiológia továbbra is megfoghatatlan, tekintettel a klinikai és a szerológiai diagnózis felállításának nehézségeire. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslései szerint világszerte évi 1,03 millió eset fordul elő 58 000 halálesettel 1. A leptospirosis világszerte fordul elő, bár a trópusi területeken gyakoribb, és számos emlős vektor közvetíti közvetlen módon vagy a fertőzött állatok vizeletének vagy elvetélt szöveteinek közvetett expozíciója. A Leptospira huszonkét különféle spirochétát foglal magában, amelyek közül kilenc patogén. Minden faj alkalmazható egy adott emlős gazdaszervezethez, eltérő jellemzőkkel és komplex virulencia faktorokkal rendelkezik 2.

Az akut leptospirosis megjelenése rendkívül heterogén, és változhat az enyhe, nem specifikus, önkorlátozó lázas betegségtől a szervi diszfunkcióig, amely magában foglalja a hepatitist, a myocarditist, az akut veseelégtelenséget vagy a tüdővérzést. A fulmináns forma, az úgynevezett Weil-kór progresszív sárgasággal és veseelégtelenséggel jár. Ezen eltérő klinikai eredmények megfoghatatlan egységes diagnózisát növeli a drága és időigényes megerősítő laboratóriumi vizsgálatokra való támaszkodás, amelyek az erőforrásokkal korlátozott trópusi helyeken megvalósíthatatlanok. Valójában az esetek többségét rosszul diagnosztizálják malária, dengue vagy más akut lázas betegségként. Ez a csillagkép hozzájárult az elhanyagolt trópusi betegség státusához 3.

Ezért fontos figyelembe venni a leptospirózist azoknál, akik nem specifikus lázas betegségben szenvednek, szervi diszfunkcióval vagy anélkül, és megfelelő expozíciós előzményeket kell készíteni. Ebben a tanulmányban egy olyan akut acalcularis cholecystitis (AAC) formájában jelentkező leptospirosis esetét fogjuk megvitatni, amely jobb felismeréssel a leptospirosis hasznos diagnosztikai jele lehet.

Esettörténet és vizsgálat

Egy negyvenhat éves nő egy sürgősségi osztályon mutatta be az influenzaszerű betegség hatnapos kórtörténetét, amely rosszullétet, myalgiát, arthralgiát, étvágytalanságot és fejfájást tartalmaz nyilvánvaló meningizmus nélkül. Otthon beszámolt a láz és a szigor epizódjairól. A prezentációt megelőző 2 napban a jobb felső negyed tartós fájdalma alakult ki, a bél/hólyag szokásai megváltozása nélkül.

Társadalmi szempontból a tejgazdaság mellett él, és nemrégiben meglátogatta a fejõházakat. Háza egy folyó mellett található, ahonnan a téli áradás idején kitett. Ezenkívül a közelmúltban rágcsálóknak volt kitéve, akik egy héttel korábban eltávolították az egeret a csapdából. Nemdohányzó, hetente legfeljebb 12 egység alkoholt iszik. Nem volt releváns családi vagy újabb utazási előzmény.

Vizsgálata során afebrile volt, rendszeres tachycardia 112 ütés/perc sebességgel, vérnyomás 109/60 Hgmm, légzési sebesség 18 percenként. Kényelmetlenül tűnt hányingertől és hasi fájdalomtól. Sárgaságra, lymphadenopathiára vagy kiütésre nem volt bizonyíték. Szívhangjai kettősek voltak, nulla sem volt, és a mellkasa tiszta volt. A hasi vizsgálat során kimutatta a jobb felső negyed markáns érzékenységét, pozitív Murphy-jellel. Nem volt organomegalia vagy tapintható tömeg.

Megkülönböztető diagnózis

Egy tipikus vírus prodroma története talán influenzára, citomegalovírusra (CMV), Ebstein – Barr vírusra (EBV) vagy akut vírusos hepatitisre utal. Akut hepatitis okozhatta a hasi kényelmetlenséget. A mezőgazdasági környezetben és a háztartásokban egyaránt tapasztalt expozíció a leptospirosis kockázatát fenyegeti. Végül, műtéti szempontból ez egyszerű akut kalkuláris kolecisztitist jelenthet.

Vizsgálatok és kezelés

Az alap hematológia enyhe pancytopeniát mutatott ki, amelynek hemoglobin értéke 116 mg/dl, leukociták 2,0/mm 3 (neutrofilek 68%, limfociták 14%), és a vérlemezkék 84/mm 3. A biokémia 3,0 mmol/l koncentrációban hipokalémiát és jelentős vegyes májműködési rendellenességet mutatott; alkalikus foszfatáz 296 U/L és alanin transzferáz 307 U/L. A C-reaktív fehérje szintje 110 mg/l volt, az albumin pedig 24 g/l volt bemutatáskor.

A hasi ultrahang vizsgálat (USS) 8,3 mm nagyságú, durván ödémás és megvastagodott epehólyag-falat mutatott be iszap és fogkő nélkül, amely összhangban volt egy akut acalculous cholecystitis-vel (1. ábra). A mellkas röntgenfelvétele normális volt.

Kolecisztitisz megvastagodott és ödémás epehólyag falával, kolelithiasis bizonyítéka nélkül.

Bemutatását, expozíciós előzményeit és vérpaneljét figyelembe véve empirikusan orális doxiciklinnel és a legjobb támogató orvosi terápiával kezelték leptospirosis miatt. Sebészeti konzultáció után antibiotikumait cefuroximra és metronidazolra cserélték, és mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfiát (MRCP) végeztek, amely nem mutatta a kalkuláris betegség bizonyítékát.

Eredmény és nyomon követés

A páciens fokozatosan javult mind klinikai, mind biokémiai szempontból egy három napos időszak alatt. 4 nappal a sürgősségi osztályra történő bemutatása után elbocsátották. Negatív szerológiája volt EBV-re, CMV-re és HIV-re.

A leptospirosis diagnózisát dinamikus titerekkel igazolták a Leptospira borgpetersenii ballov/hardjo serovars ballo/hardjo-val, antitestszintek emelkedtek 1-től), emphysematous epehólyagfal, harántcsíkolt epehólyag és pozitív sonográf Murphy-jel. AAC-t gyakrabban észlelik a bármely mögöttes ok és magas halálozási arányt hordoz magában. Számos egyéb fertőző ágens létezik, amelyek nagy különbséget tesznek ki. Ezek közé tartoznak a vírusok (EBV/CMV/előrehaladott HIV), baktériumok (Salmonella enterica/typhi) és paraziták (cryptosporidium), és a klinikai gyanú függ a bemutatás és expozíciós előzmények.

Asztal 1

A szakirodalomban az AAC-hez kapcsolódó leptospirosis összes jelentett esetét mutatja be a kapcsolódó esetjellemzőkkel 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19

CountrySexExposureAgeSpeciesTreatmentComplications

1	Brazília	M	Erdővidék	19.	-	Antibiotikumok	Tüdőgyulladás, szívburokgyulladás
2	pulyka	F	-	40	Interrogans Icterohaemorrhagiae	Antibiotikumok	-
3	Thaiföld	M	Gazda	75	-	Kolecisztektómia	-
4	Thaiföld	M	Gazda	36	-	Antibiotikumok	-
5.	Thaiföld	M	Kertész	58	Kihallgatók	Antibiotikumok	-
6.	Malaysia	M	83.	-	Antibiotikumok	Hasnyálmirigy-gyulladás
7	Japán	M	Gazda	66	Interrogans Autumnis	Antibiotikumok	Hasnyálmirigy-gyulladás
8.	USA	M	Triatlon	60	-	Kolecisztektómia	-
9.	USA	F	Triatlon	29.	-	Kolecisztektómia	-
10.	Görögország	M	21	Kihallgatók	Hasnyálmirigy-gyulladás
11.	India	M	Manuel Laborer	30	-	Antibiotikumok	Weil-kór
12.	Szingapúr	M	Patkány expozíció	41	-	Antibiotikumok	Hasnyálmirigy-gyulladás/veseelégtelenség/ICU
13.	Spanyolország	M	Gazda	55	Interrogans/Borgpetersenii Hardjo	Kolecisztektómia	Halál
14	Martinique	M	-	36	Interrogans Icterohaemorrhagiae	Kolecisztektómia	-

Ahol nem állt rendelkezésre információ, a mező üresen maradt.

A klinikai diagnózis megerősítése továbbra is nehéz. Jellemzően a mikroszkopikus-agglutinációs teszten (MAT) végzett immun szerokonverzió képezi a diagnózis alapját. A WHO - Leptospirosis epidemiológiai tehercsoport laboratóriumi igazolt kritériumokat állított fel a diagnózisra. Valóban, az itt leírt beteg kétszeresen teljesíti ezeket a kritériumokat, az akut/lábadozó minták és a MAT ≥1: 400 közötti egy vagy páros mintában a titer növekedése meghaladja a négyszeresét. További „megerősített” kritériumok közé tartozik a patogén leptospira steril helyről történő izolálása és a klinikai mintákban történő kimutatás szövettani, hisztokémiai, immunfestő vagy polimeráz láncreakcióval (PCR) 24. Bár a jelenlegi arany-szabvány, a MAT továbbra is munkaigényes, speciális és eredmények félig szubjektívek a regionális prevalencia/tesztelt serovar panel segítségével. A molekuláris tesztek, például a PCR, tovább fejlődnek, és a diagnosztika jövőjét jelenthetik 25.

A kezelést illetően az antibiotikumok alkalmazásának bizonyítékai továbbra is bizonytalanok. A Cochrane-felmérés arra a következtetésre jutott, hogy a határozott ajánlásokhoz nem áll rendelkezésre elegendő minőségi adat, ugyanakkor nem elhanyagolható tendenciát mutat az antibiotikum-terápiával történő gyorsabb felbontás felé. Jellemzően enyhe betegség esetén a doxiciklint alkalmazzák első vonalbeli szerként, az azitromicin alternatívájaként. Ez a megközelítés lehetővé teszi egy olyan rikettiai betegség lefedését, amelyet nem lehet könnyen megkülönböztetni. 30. Az amoxicillint kisgyermekeknél/terhes betegeknél tartják számon. A páciens ebben az esetben hemodinamikailag stabil volt, jelentős szervelégtelenség bizonyítéka nélkül, ezért orális doxiciklint kapott, és megfigyelésre beengedték. Súlyos betegség, klinikai instabilitás vagy progresszív szervműködési zavar esetén az intravénás penicillin vagy a cefalosporinok (cefotaxim/ceftriaxon) hasonlóak. Fontos szem előtt tartani, hogy az ACC miatt szekunder epehólyag-sztázis másodlagos fertőzést okozhat, ezért a cefalosporinnal történő bevonás szélesebb körű lefedettséget tesz lehetővé, beleértve mind a Leptospira, mind az enterális organizmusokat. Ebben az esetben a metronidazolt is alkalmazták, és ez a megközelítés általánosítható az AAC 31 bármely más okára.

Ez az eset kiemeli a változó szervi diszfunkcióval kapcsolatos legfontosabb klinikai tüneteket, tüneteket és megállapításokat, amelyek hozzájárulhatnak az akut leptospirosis klinikai diagnózisához. Ezek jobb felismerése csökkentheti a felesleges vizsgálatokat, a műtéti beavatkozásokat és a szövődmények arányát. Amellett, hogy egy további klinikai eszközt biztosít a diagnózis gyanúja esetén.

Szerzőség

PD: regisztrátorként dolgozott a beteget kezelő csoportban; azonosította az esetet, beleegyezett, és ő volt a kézirat elsődleges szerzője, kutatója és közreműködője. YA: tanácsadóként dolgozott a beteg ellátásában részt vevő csapat irányításában; tanácsokat adott a kézirat terjedelméről és jellegéről, valamint segített a kézirat szerkesztésében.

Összeférhetetlenség

A szerzőknek nincsenek versengő érdekeik és nincs mit kijelenteniük.