Hogyan kell kezelni az akut alkoholos hepatitist?

Az alkoholos hepatitis általában több mint 10 éves rendszeres erős alkoholfogyasztás után következik be; a betegeknél jellemzően a sárgaság (bal oldali), ascites és a proximális izomvesztés nemrégiben jelentkezett.

Egy 53 éves férfi, akinek a kórelőzménye a napi alkoholfogyasztás, egy hét sárgaságot mutat be. Vérnyomása 95/60 Hgmm, pulzus 105/perc, hőmérséklete 38,0 ° C. A vizsgálat icterust, asciteset és megnagyobbodott, gyengéd májat tár fel. Bilirubinja 9 mg/dl, AST 250 NE/dl, ALT 115 NE/dL, protromin idő 22 másodperc, INR 2,7, kreatinin 0,9 mg/dl, és a leukocita száma 15 000/cu mm 70% neutrofil mellett. Az akut alkoholos hepatitis diagnózisával veszik fel. Hogyan kell bánni vele?

Főbb pontok

Az alkoholos hepatitis az alkohol okozta májbetegség súlyos formája, amely jelentős rövid távú halálozással jár.
Az alkoholos hepatitis diagnózisát általában a tipikus klinikai és laboratóriumi jellemzők alapján állapítják meg.
Az alkoholos hepatitisben gyakori a láz, de a fertőzés értékelését fel kell gyorsítani.
A kezelésnek tartalmaznia kell az alkoholfogyasztást és a kiegészítő táplálkozást minden alkoholos hepatitisben szenvedő betegnél.
A prednizolonnal vagy pentoxifillinnel kezelendő betegek kiválasztására prognosztikai predikciós modelleket alkalmaznak.

Háttér

A kórházi orvosok gyakran találkoznak olyan alkoholt fogyasztó betegekkel, akiknek májpróba-rendellenességeik vannak. A rendszeres, erős alkoholfogyasztás a májbetegségek különféle formáival társul, beleértve a zsírmájat, a gyulladást, a májfibrózist és a cirrhosist. Az „alkoholos hepatitis” kifejezés az alkoholfüggő májbetegség súlyosabb formáját írja le, amely jelentős rövid távú halálozással jár.

Az alkoholos hepatitis általában több mint 10 éves rendszeres erős alkoholfogyasztás után jelentkezik; átlagos fogyasztás egy vizsgálatban 100 g/nap volt (a napi 10 italnak felel meg). 1 A tipikus beteg a sárgaság, az ascites és a proximális izomvesztés közelmúltbeli megjelenésével jár. A láz és a leukocytosis szintén gyakori, de fel kell gyorsítaniuk a fertőzés, különösen a spontán bakteriális peritonitis értékelését. Ezeknek a betegeknek a májbiopsziájában steatosis, eozinofil zárványtesteket (Mallory) tartalmazó duzzadt hepatociták és kiemelkedő neutrofil gyulladásos sejtek beszűrődése mutatkozik. A klinikai diagnózis pontossága miatt biopsziára ritkán van szükség, ehelyett a klinikai és laboratóriumi jellemzőkre támaszkodva diagnosztizálják (lásd az alábbi 1. táblázatot).

1. táblázat: Az alkoholos hepatitis tipikus klinikai és laboratóriumi jellemzői

A prognózis előrejelzési modellekkel határozható meg. A leggyakoribbak a végstádiumú májbetegség modellje (MELD) és Maddrey diszkriminatív pontszáma (lásd a 2. táblázatot). Számos webhely lehetővé teszi ezen pontszámok gyors kiszámítását, és becsült 30 vagy 90 napos mortalitást nyújt. Ezek az eredmények felhasználhatók a terápia irányítására.

2. táblázat: Az alkoholos hepatitis prognózisának előrejelzéséhez használt közös pontozási rendszerek

Az adatok áttekintése

Hogyan kezeljék a kórházi orvosok ezt a súlyos betegséget? Az alkoholos hepatitis kezelésének hatékonyságát alátámasztó, bizonyítékokon alapuló szakirodalom korlátozott, és a szakértői vélemények néha ütköznek.

Kimutatták, hogy az absztinencia javítja a túlélést az alkohollal összefüggő májbetegségek minden szakaszában. 2 Ez úgy érhető el, hogy ezt a betegcsoportot kórházba veszik. Számos beavatkozás és terápia áll rendelkezésre az absztinencia esélyének növelése érdekében a mentesítést követően (lásd 3. táblázat).

3. táblázat: Alkoholos hepatitis kezelési szempontjai

Táplálkozási támogatás. A fehérje-kalória alultápláltság a cirrhosisban szenvedő betegek akár 90% -ában is megfigyelhető. 3 Az alultápláltság oka ezeknél a betegeknél a csökkent kalóriabevitel, a májbetegségeket kísérő anyagcserezavarok, valamint a mikroelem- és vitaminhiány. E betegek közül sok szinte csak az alkoholra támaszkodik a kalóriabevitelben; ez hozzájárul a gyakran tapasztalt kálium-kimerüléshez. A felvétel után ezeket a betegeket gyakran értékelik más állapotok (például gyomor-bélvérzés és megváltozott mentális állapot) szempontjából, amelyek miatt egyik napról a másikra nonprofit szervezetnek kell lenniük, ezáltal még jobban megzavarva alultápláltságukat. Az enterális táplálkozási támogatásról egy multicentrikus vizsgálat kimutatta, hogy csökkent fertőző szövődményekkel és javuló egyéves mortalitással jár. 4

Kevés klinikai adat támasztja alá a táplálkozási támogatás mértékére vonatkozó konkrét ajánlásokat. Az American College of Gastroenterology (ACG) napi 35 kalóriát/kg-tól 40 kalóriáig/testtömeg-kg-ot ajánl, és fehérje bevitelét 1,2 g/kg-tól 1,5 g/kg-ig/nap. 5 Egy átlagos, 70 kg-os betegnél ez napi 2450–2800 kalória. Azoknál a betegeknél, akik nem képesek kielégíteni ezeket a táplálkozási igényeket szájon át, enterális táplálás kis furatú (Dobhoff) etetőcsővel is alkalmazható, még olyan betegeknél is, akiknek ismert nyelőcső-varikuma van.

E betegek többségének étvágytalansága és hányingere van, és étkezéssel nem felelnek meg ezeknek a kalória-ajánlásoknak. A táplálkozási támogatás alacsony kockázatú beavatkozás, amely szinte minden fekvőbeteg orvosi ellátási területen elérhető. A kórházi orvosoknak figyelniük kell a táplálkozási támogatásra e betegek kórházi kezelésének korai szakaszában.

Kortikoszteroid terápiát javasol az ACG alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél, és Maddrey 32-nél nagyobb diszkrimináns funkcióval rendelkezik. 5 Sok vita folyik erről az ajánlásról, mivel a hatékonyságról ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre.

Az ember sárgaságban szenved, a felső testén a bőr markáns sárgulása látható.

Egy 2008-as Cochrane-áttekintés magában foglalta a 2007 júliusát megelőzően közzétett klinikai vizsgálatokat, amelyek a kortikoszteroidok használatát vizsgálták alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél. Összesen 15 vizsgálatot vontak be 721 randomizált pácienssel. A felülvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a kortikoszteroidok nem csökkentették statisztikailag a mortalitást a placebóval összehasonlítva, vagy nem volt beavatkozás; a mortalitás azonban csökkent azon betegek alcsoportjában, akiknek Maddrey-pontszáma meghaladta a 32-et és a máj encephalopathiája volt. 6 A felülvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a jelenlegi bizonyítékok nem támasztják alá a kortikoszteroidok alkalmazását alkoholos hepatitisben, és további randomizált vizsgálatokra volt szükség.

Egy másik metaanalízis kimutatta a mortalitás előnyét, amikor a legnagyobb vizsgálatokat, amelyek 221 magas Maddrey-pontszámú beteget vontak be, külön elemezték. A kortikoszteroid-kezelés ellenjavallatai közé tartozik az aktív fertőzés, az emésztőrendszeri vérzés, az akut hasnyálmirigy-gyulladás és a veseelégtelenség. A kortikoszteroidokkal kapcsolatos egyéb aggodalmak közé tartoznak a lehetséges mellékhatások (hiperglikémia) és a fertőzés fokozott kockázata. A prednizolont előnyben részesítik a prednizonnal szemben, mivel ez az aktív gyógyszer. Az ajánlott adag 40 mg/nap 28 napig, majd egy kúpos adag (20 mg/nap egy hétig, majd 10 mg/nap egy hétig).

További olvasmány

Amini M, Runyon BA. Alkoholos hepatitis 2010: klinikus útmutatója a diagnózishoz és a terápiához. Világ J Gasztroenterol. 2010; 16: 4905-4912.
Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Alkoholos hepatitis. N Engl J Med. 2009; 360: 2758-2769.
O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Az Amerikai Májbetegségek Tanulmányozási Szövetségének Gyakorlati Útmutató Bizottsága, az American College of Gastroenterology Gyakorlati Paraméterek Bizottsága. Alkoholos májbetegség. Hepatológia. 2010; 51: 307-328.

Egyes adatok arra utalnak, hogy ha a kortikoszteroid terápiában részesülő betegek a 7. napig nem mutatják bilirubinszintjük csökkenését, akkor nagyobb a fertőzések kialakulásának kockázata, rosszabb a prognózisuk, és a kortikoszteroid terápiát le kell állítani. 8 Egyes szakértők a Lille-modell alapján döntenek a kortikoszteroidok folytatásáról. Egy vizsgálatban azok a betegek, akik nem reagáltak a prednizolonra, nem javultak, amikor pentoxifilinre váltottak. 9.

A kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél nagyon gondos koordinációra van szükség a járóbeteg-ellátókkal, mivel a hosszan tartó kortikoszteroid-kezelések súlyos szövődményekhez és halálhoz vezethetnek. A kortikoszteroid terápia kritikusai ezeknél a betegeknél gyakran idézik a hosszan tartó szteroidhasználattal kapcsolatos problémákat, különösen azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a terápiára. 10.

A pentoxifillint, az orális foszfodiészteráz-gátlót az ACG javasolja, különösen akkor, ha a kortikoszteroidok ellenjavallt. 5 2008-ban 101 alkoholos hepatitisben szenvedő beteget vontak be egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatba, amelyben összehasonlították a pentoxifillint és a placebót. Ez a tanulmány kimutatta, hogy a pentoxifillint kapó betegek 28 napos mortalitása csökkent (24,6%, szemben a placebót kapó 46% -kal). A vizsgálat során elhunyt betegek csupán 50% -ánál (szemben a placebo csoport 91% -ával) alakult ki hepatorenalis szindróma. 11 Azonban a pentoxifillinnel végzett összes vizsgálat Cochrane-felülvizsgálata arra a következtetésre jutott, hogy nem lehet határozott következtetéseket levonni. 12.

Egy kicsi, randomizált vizsgálat, amely összehasonlította a pentoxifyllint a prednizolonnal, kimutatta, hogy a pentoxifyllin jobb. 13 A pentoxifillin olyan betegek számára írható fel, akiknek ellenjavallataik vannak a kortikoszteroidok alkalmazásával (fertőzés vagy gyomor-bélrendszeri vérzés). Az ajánlott adag 400 mg orálisan naponta háromszor (TID) négy hétig. Gyakori mellékhatások: hányinger és hányás. A Pentoxifylline nem adható nasogastricus csövekkel, és nem alkalmazható nemrégiben agyi vagy retina vérzésben szenvedő betegeknél.

Egyéb terápiák. Számos tanulmány az E-vitamint, az N-acetilcisztint és más antioxidánsokat vizsgálta az alkoholos hepatitis kezelésére. Ezen gyógyszerek egyikének sem bizonyult egyértelmű előnye. A tumor necrosis factor (TNF) -alfa inhibitorokat (pl. Infliximab) tanulmányozták, de a mortalitás növekedését igazolták, és ezeket a vizsgálatokat leállították. A betegeket általában nem veszik figyelembe a májtranszplantáció során, amíg legalább hat hónapig nem tartózkodnak alkoholtól, amint azt az American Transplantation Society ajánlja. 14

A mentesítés szempontjai. Egyetlen klinikai vizsgálat sem vizsgálta a kibocsátás optimális időpontját. A klinikai tapasztalatokon alapuló szakértői vélemény azt ajánlja, hogy a betegeket étkezésig kórházban tartsák, az alkoholelvonás és az encephalopathia jelei hiányoznak, a bilirubin értéke pedig kevesebb, mint 10 mg/dl. 14 Ezek a betegek gyakran elég betegek, és a kórházi ápolás gyakran meghaladja a 10 napot. Nagyon fontos a járóbetegek körültekintő gondos nyomon követése és segítsége a folyamatos absztinencia mellett.

Vissza az esethez

A beteg megfelel az alkoholos hepatitis tipikus klinikai képének. Az alkoholfogyasztás megszüntetése a legfontosabb kezelés, amelyet a kórházba történő felvétel útján lehet elérni. Napi alkoholfogyasztása miatt folátot, tiaminot, multivitaminokat és orális K-vitamint rendelnek. Habár nincsenek alkoholelvonási tünetei, az átadási jelentéshez megjegyzés kerül a lehetséges visszavonásról.

A fertőző kezelés befejeződik vér- és vizeletkultúrák, mellkasröntgen megrendelésével, valamint paracentézissel a spontán bakteriális peritonitis kizárása érdekében. Diétás konzultáció folyik a kalóriaszámmal, valamint egy tervvel, amely megvitatja a pácienssel a napi legalább 2500 kalória fogyasztásának fontosságát. A csövek etetését akkor vesszük figyelembe, ha a beteg 48 órán belül nem teljesíti ezt a célt. A klinikai számológépek meghatározzák Maddrey és MELD pontszámát (50, illetve 25). Ha aktívan vérzik vagy megfertőződött, a pentoxifyllin (400 mg naponta 28 napig) előnyben részesül alacsonyabb mellékhatása miatt.

MELD-pontszáma 90 napos halálozást 43% -nak jósol; megbeszélést terveznek a pácienssel és családjával a kód státuszának és az életciklus végének megvitatására. Betegsége súlyossága miatt gasztroenterológiai konzultáció javasolt.

A lényeg

Az alkoholos hepatitis súlyos betegség, jelentős rövid távú halálozással. A kezelési lehetőségek korlátozottak, de magukban foglalják az alkoholtól való tartózkodást, a kiegészítő táplálkozást és bizonyos betegek esetében a pentoxifillint vagy a kortikoszteroidokat. Mivel a legtöbb transzplantációs központ hat hónapos absztinenciát igényel, ezek a betegek általában nem jogosultak sürgős májtranszplantációra.

Dr. Parada klinikai oktató és főorvos az Új-Mexikói Egyetem Orvostudományi Egyetem Belgyógyászati Klinikáján és az Albuquerque-i Új-Mexikói Egyetem Kórházában. Dr. Pierce egyetemi docens a New Mexico Egyetem Orvostudományi Karának és a New Mexico Egyetemi Kórház Kórházi Orvostudományi Osztályán.