Leukocytoclasticus vasculitis

Van-e ennek a betegnek leukocytoclasticus vasculitis?

A leukocytoclasticus vasculitis (LCV) egy gyakran rosszul használt hisztopatológiai kifejezés, amely leírja a bőrt és a belső szerveket érintő különféle vasculitis típusú mikroszkópos változásokat. Az LCV azonban tipikusabban a bőr kiséres vasculitisére utal. A bőr LCV, a bőr kiséres vasculitis és a bőr leukocytoclasticus angiitis kifejezéseket felcserélhető módon használják az ilyen típusú bőrön túlsúlyos vasculitisre, amelynek leggyakrabban tapintható purpurája van az alsó végtagokon.

Az 1994-es Chapel Hill-nómenklatúra a bőr leukocytoclasticus angiitist egy izolált, bőr által korlátozott betegségként definiálta, szisztémás vasculitis vagy glomerulonephritis nélkül. A felülvizsgált 2012-es Chapel Hill-nómenklatúra most a cutan leukocytoclasticus angiitist és a cutan arteritist sorolja fel az egyszervű vasculitidek közül (vagyis nincsenek olyan jellemzők, amelyek arra utalnának, hogy a szisztémás vasculitis korlátozott kifejeződése). A cutan leukocytoclasticus angiitis és a cutan arteritis megkülönböztetésének pontos módja nincs egyértelműen meghatározva, ami tovább példázza az LCV kifejezések mögött meghúzódó kétértelműséget. A nómenklatúra egyértelműen hangsúlyozza azt is, hogy néhány, eredetileg bőr vasculitisben diagnosztizált beteg később a szisztémás vasculitis tüneteivé válhat. Ezért a bőr LCV diagnózisának tipikus klinikai és szövettani eredmények alapján történő diagnosztizálásakor ki kell zárni a szisztémás érintettséget, valamint meg kell keresni a kiváltó okokat és a kapcsolódó betegségeket.

Járványtan

A bőr LCV nem ritka. Összességében évente 38-55 millió felnőttnél diagnosztizálják ezt az állapotot, szemben a polyangiitisben granulomatosisban évente 5-10 millióval diagnosztizált betegséggel. A bőr LCV mindkét nemet egyformán érinti, minden korosztályt. A lehetséges okok többszörösek lehetnek. Gyakran korlátozott és jóindulatú, meghatározhatatlan eredetű állapot, de krónikussá válhat és/vagy visszatérő fellángolásokká válhat, jelentős pszicho-szociális hatással.

Ez egy olyan súlyosabb betegség első megnyilvánulását is jelentheti, amely bőrön kívüli és potenciálisan életveszélyes szövődményekkel jár, beleértve a szisztémás vaszkulitideket, de fertőzéseket, kötőszöveti betegségeket és rosszindulatú daganatokat is.

Klinikai előadás

A betegség klasszikusan néhány milliméter átmérőjű purpurás papulákkal jelentkezik, amelyek túlnyomórészt az alsó lábakon és más függő területeken helyezkednek el, de gyakran a combokat, a feneket és az alsó hasat is érintik. A felsőtest ritkábban érintett. Ezek a bőrelváltozások finoman tapinthatók vagy induráltak, nekrotikusak és/vagy fekélyesek, esetenként összefolyóak és ekchimotikusak lehetnek. A sérülések és az érintett végtag kapcsolódó ödémája körül gyakran van egy bőrpír.

A vezikulák, a pustulák és a csalánkiütéses papulák néha előfordulnak, de a nagyobb vérzéses bulla, a szubkután csomók és a elabo reticularis ritkábban fordulnak elő, és fel kell vetniük a közepes méretű ereket érintő vasculitis gyanúját. Az 1., 2., 3. és 4. ábra a bőr LCV-jének bemutatását mutatja.

1.ábra.

Macula, purpuricus kiütés egy 18 éves, mérsékelt bokaödémás nőnél, amely két hét múlva alakult ki egy új gyógyszer (az azatioprin a mögöttes Takayasu arteritis számára) megkezdése után. Az elváltozás biopsziája leukocytoclasticus vasculitist mutatott perivaszkuláris, túlnyomórészt neutrofil infiltrátummal.

2. ábra.

Diffúz makula purpuricus kiütés egy 50 év körüli nőnél, egyéb tünetek és negatív laboratóriumi munka nélkül. Az elváltozás biopsziája leukocytoclasticus vasculitist mutatott, túlnyomórészt neutrofil infiltrátummal és fibrinoid nekrózissal (negatív immunfluoreszcencia vizsgálat).

3. ábra.

Purpurás, pustuláris elváltozások erythemás glóriával körülvéve egy 26 éves férfiban; a kiütés boka fájdalommal járt, de egyéb tünet nem volt. A megjelenése hasonló volt a folliculitishez. Az elváltozás biopsziája leukocytoclasticus vasculitist mutatott felületi perivascularis lymphohistiocytás infiltrátummal, neutrofilekkel, karyorrhectic törmelékkel, alkalmi eozinofilekkel, enyhe dermális ödémával, extravasated vörösvértestekkel, endotheliális duzzanattal és fibrinoid nekrózissal (negatív immunfluoreszcencia vizsgálat).

4. ábra.

Hiperpigmentált, makula, purpurás elváltozások 35 éves férfiban, egyéb tünetek és negatív munka nélkül. Az első elváltozások három évvel azelőtt alakultak ki, majd fennmaradtak, és hiperpigmentált hegek maradtak. Ezen elváltozások egyikének biopsziája aktív leukocytoclasticus vasculitist mutatott ki, perivaszkuláris és közepes méretű érfal limfocita és neutrofil infiltrátummal, fibrin és hemosiderin lerakódásokkal; az immunfluoreszcencia vizsgálat negatív volt.

Az első bőrelváltozások általában gyorsan fejlődnek a növényekben 1-2 nap alatt. Ez az akut kitörés utalhat egy megelőző kiváltó okra. Más elváltozások a következő napokban vagy hetekben jelentkeznek. Az elváltozások száma rendkívül változó, néhánytól százig terjed.

Az egyes elváltozások általában 2-3 hétig tartanak, mielőtt elhalványulnak, így hiperpigmentált és/vagy atrófiás, hegszerű területek maradnak. Az új elváltozások szinte naponta jelentkezhetnek a kezelés megkezdéséig vagy a kiváltó tényező visszavonásáig. Az egymást követő fellángolások különböző időközönként fordulhatnak elő, napoktól vagy hetektől időnként éveken át. A fekélyes elváltozások, különösen az alsó végtagok, lassan gyógyulhatnak.

A bőr LCV elsősorban esztétikai problémát jelenthet. A purpurikus elváltozások ritkán fájdalmasak, hacsak nem fekélyesednek fel. Viszkethetnek, vagy fájdalmas kellemetlenség vagy nehézség kísérheti őket, különösen akkor, ha a kitörés lágyrész ödémához vezet. A szomszédos ízületek, főleg a bokák ízületi gyulladásai gyakoriak a fellángolások alatt és/vagy előtt. A Frank synovitis vagy arthritis ritka, és szisztémás betegség jelenlétére utal.

A megelőző vagy kísérő tünetek - különösen a láz, a hasi fájdalom, a kéz vagy a láb zsibbadása vagy bizsergése, durva hematuria vagy véres széklet, valamint a köhögés vagy légszomj - gondos áttekintése fontos a potenciálisan súlyos bőrön kívüli megnyilvánulások gyors azonosításához. vasculitis.

A bőr LCV-ben szenvedő betegek néha olyan kiváltó vagy súlyosbító tényezőket azonosítanak, mint egy adott gyógyszer vagy étel bevitele, alkoholfogyasztás, hosszan tartó álló helyzet, hő vagy páratartalom, menstruáció, felső légúti fertőzés vagy egyéb, nem komplikált fertőző betegségek. A vasculitis egyetlen oka ezek a tényezők. Az alapos beteginterjú azonban elengedhetetlen, mert az ilyen kiváltó tényezők azonosítása fontos szerepet játszhat a hosszú távú kezelésben.

A bőr LCV elváltozásainak mértéke és pontos jellemzői nem tudják megbízhatóan megjósolni az okukat vagy a súlyosabb bőrön kívüli megnyilvánulások valószínűségét. Így alapos, átfogó és szisztematikus diagnosztikai munkát kell végezni.

Milyen teszteket kell végrehajtani?

Laboratóriumi tesztelés

Alapvetően az LCV diagnózisa hisztopatológiai. Amikor a vizsgálat során az LCV szempontjából klinikailag gyanús elváltozásokat észlelnek, az első és legfontosabb diagnosztikai teszt gyakran egy bőrbiopszia.

Miután az LCV megállapítását szövettanilag megerősítették, az orvos munkája csak most kezdődött el. A rendszerek alapos felülvizsgálatát és a fizikai vizsgálatot célzott munkának kell követnie a lehetséges mögöttes okok azonosítása és a szisztémás betegségek kizárása érdekében. A betegek körülbelül felénél a kiváltó ok megtalálható: fertőzés (15-20%), gyulladásos betegség (15-20%), gyógyszeres kezelés vagy gyógyszer (10-15%) és rosszindulatú daganat (

5. ábra.

A leukocytoclasticus vasculitis hisztopatológiája purpuricus bőrelváltozásokban szenvedő betegeknél. Látható számos neutrofil leukocitoklazissal és fibrinoid nekrózissal a kis érfalakon.

Ez a szövettani minta nem jellemző egyetlen entitásra; bármely vaszkulitikus szindrómában megfigyelhető. Különböző fertőzéseknél, neutrofil dermatózisokban, fekélyágyakban vagy rovarcsípési reakciókban is megfigyelhető. Ezért a végleges diagnózis elérése előtt meg kell állapítani a klinikai – kóros összefüggést.

Fontos, hogy ha bőr LCV-gyanú merül fel, biopsziát kell végezni a közvetlen immunfluoreszcencia-elemzéshez az immunkomplex lerakódásának (komplement [C3] és/vagy immunglobulin [Ig] lerakódások [IgA, IgG vagy IgM és krioglobulin kicsapódás] kimutatására) is. Az IgA jelenléte az IgA vasculitis (Henoch-Schonlein purpura) diagnózisára utal.

Az immunfluoreszcencia vizsgálatok segíthetnek kizárni azokat a körülményeket, amelyek néha társulhatnak a másodlagos bőr vasculitisszel, például szisztémás lupus erythematosus (lupus sáv teszt, IgG és komplement lerakódással a dermoepidermális csomópontban).

Végül a „leukocytoclasticus vasculitis” kifejezést olykor helytelenül használják az izolált perivaszkuláris gyulladásos infiltrátumok leírására (azaz az érfal beszivárgása vagy fibrinoid nekrózis nélkül, ezért valódi vasculitis nélkül). Ezért el kell olvasni a részletes patológiai jelentést, ellenőrizve, hogy közvetlen immunfluoreszcenciás vizsgálatot végeztek-e, és nem csak a lineáris diagnózisra támaszkodva.

Képalkotás

Mellkas röntgent kell rendelni, ha nem a közelmúltban hajtották végre. A kontextustól és a kapcsolódó klinikai eredményektől függően más vizsgálatok is jelezhetők. A hasi, cöliákia és veseartéria CT angio-vizsgálata (vagy hagyományos angiográfia) hasznos lehet közepes méretű vese- vagy egyéb zsigerierek gyanúja esetén.

A mellkas, a has és a medence CT-vizsgálata jelezheti a rosszindulatú daganatok felkutatását, különösen idősebb betegeknél, fertőző folyamatokat, vagy szisztémás vasculitis vagy más betegség megnyilvánulásait. A fiatalabb betegeknél nagyobb valószínűséggel van izolált és jóindulatú állapot vagy IgA vasculitis (Henoch-Schonlein purpura), de az idősebb betegeknél (a betegség kezdeténél 40 évnél idősebbek) átfogóbb vizsgálatot kell végezni az alapul szolgáló hematológiai vagy szilárd rosszindulatú daganatok miatt.

A vizsgálati eredmények általános értelmezése

A kiséres vasculitis prognózisa nagymértékben függ a mögöttes szindrómától, ha van ilyen, valamint a szisztémás vasculitis és/vagy a kapcsolódó fő szervi megbetegedések jelenlététől vagy hiányától. A bőr kisérű vasculitis definíciója szerint a bőrre és az ízületekre korlátozódik, és nem jár még kórosabb szisztémás szövődményekkel. A fizikai vizsgálatnak és a laboratóriumi vizsgálatnak alaposnak és szisztematikusnak kell lennie annak érdekében, hogy az LCV kifejezést pontosan alkalmazzák, és megfelelő kezelést és nyomon követést lehessen szervezni.

Viták a diagnosztikus tesztelésben

Az egyes rendellenességeknek gyakran kevés specifikus jele vagy tünete van, amely a bőr vasculitisét okozza, és a klinikai jellemzők és a szövettani eredmények átfedhetnek. Az érintett hajók mérete továbbra is a legtöbb osztályozási rendszer gerincét képezi.

Hogyan kell kezelni a leukocytoclasticus vasculitisben szenvedő betegeket?

Az „idiopátiás” bőr LCV-ben szenvedő betegek különböző betegségmintákat mutathatnak. A legtöbb esetben 3-4 héten belül megoldódik. Egyes betegek csak szakaszosan, talán minden második évben 2 hétig fellángolhatnak; másoknak 3-6 havonta visszatérő fellángolásaik vannak, vagy évek óta szinte minden nap vagy hetente kezelhető betegség, új elváltozásokkal.

Segíthet a kiváltó okok vagy súlyosbító tényezők, például a hosszan tartó álló helyzet, az alkoholfogyasztás vagy a specifikus kábítószer-használat azonosítása és ellenőrzése, akárcsak a kompressziós harisnya viselése és a lábak magasan tartása. Az ágynyugalom felgyorsíthatja a bőrelváltozások regresszióját, de aktív betegeknél ritkán kivitelezhető.

Helyi kezelések

Időnként helyi kezeléseket, például bőrpuhító szereket vagy kortikoszteroid krémeket írnak elő, amelyek átmenetileg enyhíthetik a viszketést, ha vannak. Az ilyen kezelések hatékonyságát semmilyen adat nem támasztja alá, és nagyon változó.

Szisztémás farmakológiai terápiák

A szisztémás farmakológiai terápiákat fontolóra kell venni a pácienssel folytatott alapos megbeszélést követően, és a fellángolások gyakoriságától, az ezzel járó kellemetlenségektől és a betegség pszicho-szociális hatásától kell függenie. Gyakran többféle szert kell kipróbálni, mielőtt megtalálnák a betegség gyakoriságának és/vagy intenzitásának korlátozását, és sok beteg számára a gyógyítás megfoghatatlan cél marad.

Glükokortikoidok

Noha a bőr kiséres vasculitis nem ritka, kevés epidemiológiai vizsgálatot és nagy kontrollált terápiás vizsgálatot nem végeztek. Rövid szisztémás glükokortikoid-kúrák írhatók fel a bőrbetegség súlyos fellángolása esetén (prednizon, 0,5–1 mg/kg/nap, 1 héten keresztül, majd 2-3 héten át tartó gyors elvékonyodás). A válasz azonban nem univerzális, és általában viszonylag nagy dózisokat igényel, ezért gyakori a kismértékű megújulás és a glükokortikoid-függőség. A káros mellékhatások miatti aggodalom miatt a korlátozott bőrbetegség esetén a glükokortikoid terápiát kerülni kell, kivéve rövid időszakokat.

Egyéb hosszú távú kezelések

A kezdeti hosszú távú kezelési lehetőségek közé tartozik a kolchicin (0,6 mg naponta egyszer vagy kétszer), amely nyílt vizsgálatokban hasznos volt a bőr- és ízületi tünetek esetén, de nem egy kicsi, randomizált, kontrollált, 20 betegből álló vizsgálatban. Eddig nem végeztek más randomizált, kontrollált vizsgálatot a bőr vasculitisével kapcsolatban.

A dapson (napi 50-200 mg) alkalmazását anekdotikus bizonyítékok és kis esetsorok támasztják alá, és kombinálhatók kolchicinnel. Használata ellenjavallt glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedő betegeknél, és methemoglobinémiát és vérszegénységet okozhat hemolízissel vagy anélkül. A hidroxi-klórokin (100-300 mg naponta), a pentoxifillin (400-1200 mg naponta) és a nem szteroid gyulladáscsökkentők, például az indometacin segíthetnek a tünetek enyhítésében, de használatukat csak esetsorok és anekdotikus adatok támogatják.

Az immunszuppresszív gyógyszerek fontolóra vehetők, különösen akkor, ha a korábban említett kezelések egyike (azaz kolchicin, dapson, hidroxi-klorokin) nem volt hatékony vagy tolerálható. Az azatioprin (2 mg/kg/nap), metotrexát (15-25 mg/hét, folsav-kiegészítéssel), mikofenolát-mofetil (2 g/nap) vagy leflunomid (20 mg/nap) jöhet szóba. Ezeknek a szereknek a kockázatát óvatosan kell egyensúlyba hozni a bőrtünetek súlyosságával.

Erősebb és mérgezőbb szerek, mint például a ciklofoszfamid, hatásosak lehetnek, de használatuk egyértelműen túlzottan hiányzik a szisztémás tünetekből, kivéve, ha a krónikus fájdalom vagy fekély gyengíti. A rituximabot kecsegtető eredménnyel kipróbálták, de drága biológiai anyag, amelyet csak ritka körülmények között szabad figyelembe venni.

Mi történik a leukocytoclasticus vasculitisben szenvedő betegekkel?

A bőr kisérrendszeri vasculitisében szenvedő betegeknél a betegség lefolyása nagyon változó lehet. Általában a prognózis jó, de ha szisztémás szervekről van szó, jelentősebb morbiditás lehetséges. A krónikusan kiújuló purpura és fekélyek életet megváltoztathatnak.

Amikor a bőrbetegség a szisztémás vasculitis egyik alkotóeleme, a kezelés a szisztémás folyamat ellenőrzésére irányul. Legtöbbször, ha ez a kezelés hatékony a szisztémás betegségek kezelésében, a bőrelváltozások párhuzamosan gyorsan visszaszorulnak. Ha a bőr LCV-je csak a bőrre korlátozódik, az időtartam és a kimenetel nagymértékben függ a mögöttes társuló szindrómától, ha van ilyen, és attól, hogy egy adott kiváltó tényező (fertőzés, gyógyszer stb.) Felelős-e. Ebben az esetben a bőr LCV általában önkorlátozó és visszafejlődik, ha a fertőzés meggyógyul, vagy a kórokozó leáll.

A csapatgondozás hasznosítása?

Speciális konzultációk

Bőrgyógyászok, belgyógyászok és reumatológusok valamikor részt vehetnek a bőr LCV-ben szenvedő betegek ellátásában.

Ápolók

A fekélyes betegeknél tapasztalt nővérek sebkezelésére lehet szükség.

Gyógyszerészek

Mint minden betegség, a gyógyszerészek segítenek korlátozni a gyógyszerkölcsönhatások kockázatát, és hasznos tanácsokkal látják el a betegeket a kezelés toleranciájának és megfelelésének javítása érdekében.

Terapeuták

A kompressziós harisnyán és az elhúzódó álló helyzet elkerülésén kívül más terápiáknak, köztük a masszázsnak vagy a fizioterápiának nincs bizonyított haszna. Ami más állapotokat illeti, a betegeket csábíthatja a természetgyógyászat, a homeopátia, az akupunktúra és más alternatív gyógyászatok, de az ilyen kezelések ritkán jelentenek tartós előnyöket ebben a betegségben.

Vannak-e klinikai gyakorlati irányelvek a döntéshozatal tájékoztatására?

Nincsenek útmutatások a bőr LCV diagnosztizálására, kezelésére és nyomon követésére. A bizonyítékokon alapuló ajánlások kidolgozása előtt nagyobb sorozatra van szükség, jelentős nyomon követési idővel és kontrollált terápiás vizsgálatokkal.

Egyéb szempontok

ICD-9 kódok

446,29, Leukocytoclasticus vasculitis.

709.1, Bőrre korlátozott bőrvasculitis/vasculitis.

V13.3, A bőr vasculitisének kórtörténete.

A tartózkodás tipikus hossza

A betegeket a bőr LCV akut fellángolásával lehet kórházba helyezni, ami meglehetősen drámai lehet, különösen a kezdeti diagnosztikai szakaszban, vagy addig, amíg a szisztémás vasculitis ki nem zárul. A legtöbb fekvőbeteg-tartózkodás rövid, zavaró kérdések hiányában. Krónikusan kiújuló bőr LCV-ben szenvedő betegeknél ritkán van szükség kórházi kezelésre, kivéve súlyos fájdalmas fellángolásokat, terápiás fertőző szövődményeket vagy fekélyes sebek szuperfertőzését.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.