Manejo farmacológico y tromboaspiración: paso a paso en el infarto con ST elevación del ST

Dr. José Luis Winter

PASO A PASO

A La angioplastia primaria es el tratamiento de elección para la reperfusión en el infarto agudo del miocardio (IAM) a STS (SDST).

El avance en la terapia farmacológica anticoagulante y antiagregante ha allowido una mejoría progresiva de los results. Pese a que el uso rutinario de aspiración manual de trombos se encuentra en vita (1), existen betegek que se presentan con alta carga trombótica, en los cuales esta técnica puede ser de gran utilidad.

Folytatás, áttekintés, paso a paso el manjo farmacológico y la técnica de tromboaspiración manual en pacientes con IAM con SDST:

El paciente debe haber recibido una carga de Aspirina y un inhibidor de P2Y12, ya sea clopidogrel (600 mg), Ticagrelor (180 mg) o prasugrel (60 mg). Se debe administrar una carga de heparina (70 a 100 U/kg) o bolo de bivalirudina en dósis de 0,75 mg/kg seguido de una infusión de 1,75 mg/kg/h durante el procedimiento para lograr un ACT> a 300 seg (2).

El uso intracoronario de inhibidores IIb-IIIa, Tiro-comiban (en dosis de 10 ug/kg administrado en mas de 3 minutesos) o Abciximab (0,25 ug/kg en other de un minute) tamaño del infarto y reperfusón en algunos estudios. Su uso puede ser de rutina o como terapia de rescate en caso de alta carga trombótica o noreflow (3-5).

Cuando se piensa en realizar aspiración de trombos, se debe preferir el uso de catéteres de Mayor soporte, ya que los dipositivos en general son de Mayor perfil. Posteriormente, se atraviesa la lesión con la guía de angioplastia (1. ábra).

Los dispositivos de aspiración de trombos, en general, se componentsen de cuatro partes: El catéter de aspiración, una válvula que permite iniciar y detener la aspiración, una o dos jeringas para generar vacío y filtro para vaciar las jeringas y rescatar los trombos aspirados . Algunos productos además traen un estilete removeible que permite avanzar el catéter disminuyendo el riesgo de que éste se dañe al doblarse (por ejemplo: Eliminate ™, Aspicath ™). (Figura 2)

Luego de cebar el catéter con solución fisiológica, el dispositivo se monta en la guía de angioplastia y se avanza cuidadosamente evitando que se doble véletlen. Éstos tienen un marcador en su punta que permite observar una vez que se llega frente a la lesión trombótica donde se debe detener su avance. Si el catéter posee estilete, éste debe ser retirado (3. ábra).

Una vez frente a la lesión, se activa la aspiración por medio del vacío generado en la jeringa. Dicho vacío puede ser previamente preparado como a continuación se detalla. La llave debe estar cerrada impidiendo el paso de aire hacia la jeringa. Posteriormente, se tracciona el émbolo de la jeringa y se traba girándola de forma horaria hacia las ranuras que posee en su interior, en posición de vacío máximo. (4. ábra)

Al abrir la llave de paso, proximal a la lesión, se inicia la trombaspiración. Se debe observar contenido hemático llenando el interior de la jeringa. Suavemente, se avanza el catéter de aspiración hacia la lesión, deteniendo su avance al observar que el flujo de sangre se detiene en la jeringa, lo que indica que debe retrocederse el system. Este proceso debe ser repitiendo este movimiento en múltiples oportunidades, hasta lograr cruzar la lesión sin detención del flujo en la jeringa. Si la jeringa de vacío está llena, se puede cerrar la llave de paso y conectar una segunda jeringa para seguir aspirando.

Si el flujo desde el catéter se detiene, se debe sospechar de que se obstruyó con trombos, por lo que es necesario retirar completeamente el catéter siempre manteniendo el vacío para evitar que éstos se liberen en el trayecto. Es importante recalcar que al retirar el dispositivo desde la arteria, el catéter guía debe estar canulado coaxialmente en la arteria para evitar la liberación y posterior embolización de trombos hacia la aorta. La sangre aspirada se debe vaciar en el filtro para observar si se logró la captura de material trombótico (5. ábra).

Al retirar el dispositivo y desmontarlo de la guía, éste debe ser cebado antes de volver a introducirlo para descartar la presencia de trombos en su interior. Un vez retirado el aspirador, se debe mantener la llave en “Y” abierta permitiendo el reflujo de sangre desde el catéter guía y así allowir la salida de material hacia el exterior. Si no hay salida de sangre desde el catéter guía, existe la posibilidad de que haya trombos en su interior por lo que éste debe ser aspirado o retirado para extra todo el contenido. Nincs inyectar hasta haber descartado esta posibilidad para evitar embolizar hacia el área distal de la arteria.

Se recomienda aspirar en múltiples oportunidades antes de volver a controlar el estado de la arteria para evitar embolias hacia el territorio coronario distal.

Una vez que se constata la desaparición o disminución de la carga trombótica se procede con angioplastia de la lesión bűnös.

Conflicto de Interés: Ninguno

1. ábra: Imagen (A) muestra oclusión de arteria descendente anterior. Una vez avanzada la guía, se observa turtante material trombótico. Imagen (B).

2. ábra: Dispositivo de aspiración de Trombos (Export ™, Medtronic).

3. ábra: Radioscopía que muestra dispositivo de aspiración con marca radio-opaca frente a la lesión.

4. ábra: Dispositivo preparado para iniciar aspiración: se observa el émbolo de la jeringa traccionado y trabado con llave de paso aún cerrada.

5. ábra: Filtro del dispositivo mostrando extracción de trombos luego del aspirado.