Másodlagos csontritkulás gasztrointesztinális rendellenességekben

—GGI rendellenességek számos eltérő mechanizmus révén káros hatással lehetnek a csontok egészségére.

Carole Alison Chrvala, PhD
Varad Vyas, MD, kórházi orvos, Ridgewood, NJ

A másodlagos csontritkulást a csontvesztés jellemzi, amelyet életmódbeli szokások, más betegségek vagy gyógyszerek okoznak vagy gyorsítanak. A másodlagos csontritkulás kockázata megnő azoknál a betegeknél, akiknél celiakia (CD), gyulladásos bélbetegség (IBD), irritábilis bél szindróma, rövid bél szindróma, krónikus hepatitis és cirrhosis diagnosztizáltak. A másodlagos csontritkulás kockázata a gyomor-bélrendszeri rendellenességekben szenvedő betegeknél is megnő, akik szteroidokkal kezelik, vagy protonpumpa-gátlók krónikus alkalmazását igénylik, valamint azoknál, akik bariatéri műtéten esnek át. 1,2 A gyomor-bélrendszeri rendellenességek, amelyek zavarják a kalcium és más, a csontanyagcseréhez szükséges makro- és mikroelemek felszívódását, szintén növelhetik a másodlagos csontritkulás kockázatát. 2

Írd fel

Az emésztőrendszeri rendellenességek gyakran társulnak a másodlagos csontritkulás kialakulásához.
A felszívódási zavar és a krónikus alultápláltság, a szisztémás gyulladás és a glükokortikoid kezelés okozta táplálkozási hiányosságok a másodlagos osteoporosis kockázati tényezői.
Az elsődleges gyomor-bélrendszeri rendellenességek jó orvosi ellenőrzése, egészséges életmóddal és a csontanyagcserére káros hatású gyógyszerek korlátozott alkalmazásával megelőzhető a csontbetegség és a törés.

A másodlagos osteoporosis mögöttes patofiziológiája magában foglalja a reszorpció és a csontszövet képződésének egyensúlyát a csont átalakításának folyamatán keresztül. Az NF-KB-ligandum (RANK-L), az oldható RANK-L és az oszteoprotegerin receptoraktivátorai elengedhetetlenek az oszteoklasztok és az oszteoblasztok közötti kommunikációhoz. 1,2

A gyulladásos citokinek, például a TNF-alfa, az IL-1, az IL-6, az IL-7 és az IL-17 növelik a RANK-L és az oszteoprotegerin arányát, ami elősegíti a csontok felszívódását. Így a csontvesztés szorosan kapcsolódik minden olyan folyamathoz, amely krónikus gyulladással jár, ami számos krónikus emésztőrendszeri rendellenességre jellemző.

Coeliakia

A CD-ben szenvedő betegek 15% -ánál van másodlagos osteoporosis, 2-nél 1,3-10-szer nagyobb a törések kockázata az általános populációhoz képest, a követés időtartamától, a gluténmentes étrendnek (GFD) való megfelelés függvényében., törések története és a bélnyálkahártya egészségi állapota. 1

A csontbetegség patogenezise CD-nél krónikus felszívódási rendellenességgel, különösen a kalcium és a D-vitamin felszívódásának károsodásával jár, ami táplálkozási hiányokat, másodlagos laktóz-intoleranciát és alacsony testtömeg-indexet (BMI) eredményez. Ezenkívül a kalcium- és D-vitamin-hiány miatt fellépő hyperparathyreosis gyakori, és csontfelszívódást és -forgalmat, alacsony csont ásványi sűrűséget (BMD) és csontminőség romlást okoz. 1

A CD-ben szenvedő betegek másodlagos csontritkulásának egyéb kockázati tényezői közé tartozik a károsodott kalcium-anyagcsere és tartós táplálkozási hiányosságok a GFD optimális betartása ellenére is, mivel a gluténmentes ételekben jellemzően kevés a kalcium, a D-vitamin, a cink és a magnézium. Az újonnan diagnosztizált CD-vel rendelkező betegek és azok, akik nem tartják be a GFD-t, nagyobb eséllyel fogynak és alacsony a BMI. 1

John J. Garber, MD, a Massachusettsi Általános Kórház gasztroenterológusa és az orvostudomány oktatója, a bostoni Harvard Medical School, MA hangsúlyozta, hogy „CD-vel nagyon gyakori, hogy a betegek alacsony csontsűrűségűek, amikor először diagnosztizálják őket, de ha megfelelően kezdik a GFD-t, azt tapasztaljuk, hogy a csontsűrűség károsodásának nagy része nagyon gyorsan visszafordul az étrend megfelelő betartásával. "

Az Amerikai Gasztroenterológiai Egyesület (AGA) kettős energiájú röntgenabszorptiometriás (DEXA) szűrést javasol CD-s betegeknél, miután 1 évig követték a GFD-t; a kalcium, a D-vitamin és a PTH szintjének értékelése javasolt az újonnan diagnosztizált betegeknél. A tesztoszteronszintet ellenőrizni kell osteoporosisban szenvedő férfiaknál. Farmakológiai terápia osteopeniában vagy osteoporosisban szenvedő egyének számára is ajánlott, rendszeres szűréssel és nyomon követéssel. 1

Gyulladásos bélbetegség

Az IBD-ben szenvedő betegeknél a másodlagos csontritkulás előfordulási becslései 4 és 40% között mozognak, a nagy eltérések a különböző betegpopulációnak, a betegség aktivitásának szintjének és a glükokortikoidokkal történő kezelésnek tulajdoníthatók. Az osteoporotikus törések előfordulási gyakorisága az IBD-ben szenvedő egyéneknél 40% -kal nagyobb, mint az általános populációban. 1,2 Az IBD-ben szenvedő betegek glükokortikoidokkal történő kezelése a másodlagos osteoporosis vezető oka. A csontvesztés kockázata a glükokortikoid terápia megkezdése utáni első 6–12 hónapban a legmagasabb, az első évben a BMD várhatóan 12% -kal, a következő években pedig évente körülbelül 2–3% -kal csökken. 1,2

30 456 IBD-ben szenvedő beteg retrospektív kohorszvizsgálata értékelte a glükokortikoid kezelés gyakoriságát és időtartamát, valamint a szövődmények kockázatát, beleértve a törékenységi töréseket is. Majdnem 10 000 betegnél (32,4%) kezeltek glükokortikoidokat, és a törékenységi törések aránya megduplázódott 2,0-ről 4,5-re 1000 emberévenként a glükokortikoidok megkezdését követő évben. A törékenységi törés előfordulási aránya a glükokortikoidokkal kezelt betegek között 3,72 (95% CI, 2,24, 6,19) volt azokhoz képest, akik nem használták ezt a gyógyszercsoportot. 3

"A gyomor-bélrendszeri és a reumatológiai rendellenességekben gyakran szteroid-megtakarító szereket alkalmazunk olyan betegeknél, akik kortikoszteroidoktól függenek, és a betegeknek orvosukkal kell megvizsgálniuk, hogy van-e ezeknek szerepe" - mondja Dr. Garber.

Krónikus gyulladás, valamint D- és K-vitamin-, valamint kalciumhiány az abszorpció vagy az ezen tápanyagokkal rendelkező élelmiszerek nem megfelelő fogyasztása miatt szintén alacsony BMD-t okoz az IBD-ben szenvedő betegeknél. Megjegyzendő, hogy a Crohn-betegségben szenvedő betegek ilealis reszekciója vagy aktív ilealis betegsége akadályozza a tápanyagok és a zsír felszívódását, ami jelentős D-vitamin-, K- és kalciumhiányt eredményez. A hasmenés, amely az IBD jellegzetes tünete, magnéziumhiányt okozhat, amely gátolja a kalcium felszívódását. 1

Laura Targownik, MD, MSHS, FRCPC, a kanadai Manitobai Egyetem gasztroenterológiai szekciójának orvostudományi docense hangsúlyozta, hogy „A legfontosabb, amit a gyomor-bélrendszeri betegségben szenvedők tehetnek a másodlagos csontritkulás megelőzésében, az annak biztosítása, hogy minden szükséges lépést megtesz annak érdekében, hogy elsődleges gyomor-bélrendszeri betegségük remisszióba essen. Az IBD esetében ez nem kortikoszteroid alapú orvosi terápiák alkalmazásával járna tüneteik kontrollálására és a nyálkahártya gyógyulásának kiváltására. "

Az AGA ajánlásai között szerepel az IBD-ben szenvedő betegek DEXA-vizsgálata és ≥1 további osteoporosis kockázati tényező, a szűrést 2-3 évente megismételik. A nagy dózisú glükokortikoidokat szedő betegeknél 1 év után ismételt DEXA-t kell kapni. Az IBD-ben szenvedő betegek további rutinellenőrzése magában foglalja az újonnan diagnosztizált betegek kalciumszintjét és a teljes vérképet, a teljes kreatinin-, a D-vitamin-szintet, a fehérje-elektroforézist és a tesztoszteron-szintet megerősített osteoporosisban szenvedő betegeknél vagy kórtörténetében osteoporotikus törés esetén. 1

Súlycsökkentő műtét

A bariális bypass-szal, mint súlycsökkentő beavatkozással végzett bariatrikus műtét szintén növeli a másodlagos osteoporosis kockázatát, a BMD csökkenése pedig pozitívan függ össze a fogyás mértékével. A Roux-en-Y gyomor bypass műtét után egy évvel a combnyak és a combcsont teljes BMD-jének 9,2% -áról, illetve 8,0% -kal csökkent. A törések becsült kockázata a műtétet követő 10 évben 35% volt, és a törések több mint 50% -a több mint 5 évvel a műtét után következett be. 1

A bariatrikus műtétet követő másodlagos csontritkulás patogenezisében szerepet játszó tényezők közé tartozik a fokozott csont-átalakítás, a csontforgalom markereinek emelkedése, a BMI gyors elvesztése, ami a csontváz mechanikai terhelésének csökkenését, a kalcium és a D-vitamin felszívódásának csökkenését, valamint a másodlagos hyperparathyreosis . Az ajánlott szűrés magában foglalja a DEXA-vizsgálatot 2 évvel a műtét után és a D-vitamin, a PTH és a kalcium szintjének rutinszerű értékelését. 1

A CD-ben és IBD-ben szenvedő betegek orvosi kezelése magában foglalja az elemi kalcium minimális dózisát 1000 g/nap, a postmenopauzás nőknél és az 55 év feletti férfiaknál 1200-1500 mg/napra nő. A D-vitamin ajánlott adagja napi 400-800 NE, bár magasabb dózisok írhatók elő annak biztosítására, hogy a szint> 25 ng/ml maradjon. A bariatrikus műtéti betegek 1200–1 500 mg/nap kalcium-citrát és> 3000 NE/nap D-vitamin előnyeit élvezhetik, a dózist úgy módosítják, hogy elérjék és fenntartsák a szérumszintet> 30 ng/ml. A csontvesztés megelőzésére szolgáló gyógyszereket intravénásan kell alkalmazni azoknál a műtéti betegeknél, akik traumatikus törést tapasztalnak, valamint kalcium- és D-vitamin-hiányuk van. 1

Dr. Garber a következőket mondta: „Az egyetlen legfontosabb lépés, amelyet a klinikusok tehetnek a másodlagos csontritkulás kockázatának kezelése érdekében, az, hogy magas fokú tudatossággal kell rendelkezniük a veszélyeztetett betegeknél. Általánosságban elmondható, hogy bármikor, amikor a beteget újonnan diagnosztizálják CD-vel vagy IBD-vel, vagy olyan műtéten esnek át, mint a gasztrektómia, a bél reszekciója vagy a májtranszplantáció, a klinikusoknak fel kell mérniük a kalcium és a D-vitamin állapotát, valamint a beteg fizikai aktivitásának szintjét és családi kórelőzményét. vagy törések. Noha vannak ellentmondó, vagy időnként nem egyértelmű útmutatások a szakmai társaságok részéről, a klinikusoknak alacsony küszöböt kell előírniuk a BMD kiindulási értékének DEXA-vizsgálattal történő értékelésére. "