Masszív bal kamrai aneurizma

Bevezetés

A bal kamrai aneurysma (LVA) a kamra körülhatárolt, vékony falú, nem összehúzódó kiürülése (1). A bal kamra valódi aneurizma (LV) a teljes szívizominfarktus után alakul ki, amelynek eredményeként a elvékonyodott és heges szívizom kiürül, ami szisztolában diszkinetikussá válik. Az LV aneurizmái hajlamosak a tromboembóliára, a pangásos szívelégtelenségre és a kamrai aritmiákra (2).

Az elülső fal aneurizmái sokkal gyakoribbak, míg az LV aneurizmáinak csak 3% -a alacsonyabb rendű. Az LV aneurizma gyakran klinikailag csendes és diagnosztizálható a rutin képalkotás során. Ellenkező esetben a betegek szívelégtelenség, embolikus esemény vagy kamrai aritmia tüneteivel jelentkezhetnek. Látható a 12 ólom-EKG tartós ST-emelkedése, de alacsony érzékenységgel és specifitással rendelkezik az aneurysma jelenlétére nézve. További képalkotás kötelező az aneurysma kezelésében (2).

A valódi LV aneurysma orvosilag kezelhető, ezzel szemben az LV pseudoaneurysma sürgős műtéti reszekciót igényel, mivel a repedés kockázata magas. Ezért elengedhetetlen a valódi LV aneurysma és az LV pseudoaneurysma megkülönböztetése, és nélkülözhetetlenek a modern képalkotási módok, például a szív CT vagy MRI.

1. ábra: PA mellkas röntgenfelvétel, amely 6,7 x 9 cm méretű lágyrész-sűrűséget mutat, összeolvadva a bal szív határával. Valószínűleg vaszkuláris eredetű, azonban a mediastinalis tömegeket nem lehetett kizárni.

Esetleírás

2. ábra: Az aneurysma zsákból eltávolított szervezett thrombus.

Egy 63 éves nőstény nagy, alacsonyabb rendű szívizominfarktust mutatott. Otthon találták, összeesett, a cerebrovaszkuláris esemény jeleivel és tüneteivel, valamint a közelmúltban történt szívizominfarktus 12 vezetékes EKG-val.

Az ugyanazon a napon végzett transthoracalis visszhang (TTE) a bal kamra (LV) szisztolés funkciójának károsodását és az alsó fal súlyos hypokinesiáját mutatta. Azt is észrevették, hogy a középső alsó falhoz a szívizomhoz hasonló echogenitással rendelkező, körülbelül 1 cm szélességű tömeg van jelen. Ezt LV trombusként diagnosztizálták, és ezt követően antikoagulálták.

A beteg neurológiai tünetei tovább javultak, a bal karjában csak kisebb maradék gyengeség volt. Kezdte demonstrálni a progresszív szívelégtelenség jeleit. A későbbi soros TTE fokozatosan növekvő alsó aneurysmát mutatott. A koszorúér-angiográfia kimutatta, hogy el van zárva a jobb koszorúér. A mellkas radiográfiája és a mellkas CT-vizsgálata a bal kamra mérsékelt mennyiségű trombusát tartalmazó nagyon nagy aneurysmális dilatációját mutatta (1. ábra). Az aneurizma a kamra középső üregének alsó falából keletkezett. A nyaka körülbelül 40 mm volt. Maga az aneurizma 110 x 90 x 120 mm volt. A bal kamra tágult a szívizom elvékonyodásával globálisan. Ezzel szemben a szív-MRI (1,2-es videó) azt mutatta, hogy a bal kamra felrepedt alsó, 30 x 32 mm méretű szabad fala volt, amely 60 mm mély és 99 mm átmérőjű alsó pseudoaneurysmába nyílt, jelentős trombusréteggel.

A beteg bal kamrai aneurysmectomián esett át. Standard medián sternotomiát alkalmaztunk, és a beteget a jobb pitvarba kétlépcsős vénás kanülön keresztül kardiopulmonalis bypass-ra helyeztük. Aorta bilincset alkalmaztunk, és az aorta gyökerébe hidegvérű kardioplegiát infundáltunk. Letartóztatott szívvel az alsó aneurysmát feldarabolták és kinyitották, és körülbelül 250 gramm trombust távolítottak el. Az aneurysma nyakát elhatároltuk (30 mm széles és 50 mm hosszú), és 2,0 prolént használó sauvage Dacron tapasszal varrtuk át (3. ábra). Ezt megerősítették teflonos 3,0 prolin megszakított varratokkal. A fennmaradó aneurizma-zsákot eltávolítottuk és teflonnal lezártuk, hogy 1,0 Prolene Carrel öltéssel megerősítsük a tapaszt.

A beteget alacsony dózisú inotrop támogatással elválasztották a kardiopulmonalis bypassról (CPB). A CPB-től való leszokást követő transzoesophagealis echokardiográfia ésszerű LV-funkciót mutatott a septum enyhe diszkinéziájával (a DDD ingerlésétől függően), de jól működő elülső és laterális falakkal. Az alsó falmaradvány kinetikus maradt.

A páciens eseménytelenül gyógyult meg a műtét után, és a 7. otthoni napon bocsátották ki, további neurológiai vagy kardiovaszkuláris következmények nélkül.

3. ábra: Nézet a bekarcolt zsákon keresztül. Sauvage dacron tapasz a helyén az aneurysma nyakon.

Vita

A transthoraciás echokardiográfia fontos szerepet játszik és biztosítja az LV szerkezetének és működésének értékelését, azonban az alsó fal aneurysmáját nehéz elképzelni, különösen olyan betegeknél, akiknél az optimális képminőség nem megfelelő. Rossz akusztikus ablakokkal rendelkező betegeknél a kontraszt echokardiográfia hasznos az aneurysma jelenlétének azonosításában. A transzoesophagealis echokardiográfiának korlátozott szerepe van féliginvazív jellege és kiváló nem invazív képalkotási módok, például a szív MRI és a CT miatt (3).

A szív CT kiegészítő információkat nyújt az aneurizma és a koszorúerek anatómiájáról, bár az ionizáló sugárzás kárára. A szív MRI átfogó értékelést nyújt az aneurizma és a szomszédos szívizom morfológiájáról. Ezenkívül demonstrálja a szívizom falának folytonosságát, megkülönböztetve ezzel a valódi és a pszeudo-aneurysmát. Ha műtéti javítást fontolgatnak, az életképes szívizom azonosítása fontos, és a szöveti MRI-jellemzés további további információkat szolgáltat, amelyek más technikákkal nem állnak rendelkezésre. Ezenkívül az MRI-vizsgálat dinamikus jellege, valamint az LV-ejekciós frakció, az LV-mennyiségek és a mitralis regurgitáció számszerűsítésének képessége lehetővé teszi az operatív tervezést és a megfelelő kockázati rétegzést (2.

Az aneurysma kezelése nagymértékben függ az aneurysma tüneteinek megjelenésétől és jellegétől, azaz a valódi aneurysma vagy pseudoaneurysmától. A pseudoaneurysmával összefüggő spontán szakadás nagy kockázata és katasztrofális következményei sürgős műtéti javítást írnak elő, míg a valódi LV aneurysma kezelhető mind műtéti úton, mind orvosilag. Az orvosi menedzsment az embólia kockázatának csökkentésére és a mögöttes pangásos szívelégtelenség kezelésére összpontosít. A műtéti terápia célja az LV geometriájának helyreállítása, az LV térfogatának csökkentése és az ischaemia enyhítése CABG-val egyidejű szívkoszorúér-betegség jelenlétében életképes szívizomterületen (4).

Következtetés

Ez a beteg bizonyítja, hogy nem minden ál-aneurizma szakad meg gyorsan. Ennek ellenére továbbra is egyetértünk abban, hogy az ál-aneurizma korai diagnózisa sürgős műtétet igényel. Ezenkívül megmutatja, hogy sokféle képalkotási módra van szükség gyakran azoknak a betegeknek a későbbi kivizsgálása és kezelése során, akiknél miokardiális infarktus után szívelégtelenség alakul ki.

1. videó: A szív MRI-je 60 mm mély és 99 mm-es alsó bal kamrai pseudo aneurysmát mutat be, jelentős trombusréteggel, a nyak kb. 42 mm.

2. videó: Cardiothoracicus MRI, amely bemutatja a thrombus mértékét.