Medialis meniszkuszgyökér-szakadás a középkorú betegben: Esetalapú áttekintés

Joseph H. Carreau

Iowa Ortopédiai és Rehabilitációs Tanszék Kórházak és klinikák

Sean E. Sitton

Iowa Ortopédiai és Rehabilitációs Tanszék Kórházak és klinikák

Matthew Bollier

Iowa Ortopédiai és Rehabilitációs Tanszék Kórházak és klinikák

Absztrakt

Biomechanikai vizsgálatok kimutatták, hogy a medialis meniszkusz gyökérszakadás meniszkusz extrudációt és megnövekedett tibiofemorális ízületi érintkezési nyomást eredményez, ami felgyorsíthatja az ízületi gyulladás progresszióját. A fiatal, aktív beteg populációban általában ajánlott a javítás akut sérülések esetén. A sokkal gyakoribb bemutatás azonban egy szubakut gyökérszakadás mediális meniszkusz extrudálással egy középkorú betegnél. Az együtt élő ízületi gyulladás ebben a populációban gyakori és bonyolítja a döntéshozatalt. A kezelésnek a mögöttes ízületi gyulladás súlyosságán kell alapulnia. Korai vagy minimális ízületi gyulladás esetén a gyökér helyreállítása ideális a tünetek javítására és a meniszki funkció helyreállítására. Mérsékelt vagy súlyos mediális rekesz ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél kezdetben kipróbálható a mediális tehermentesítő vagy injekció. Ha a nem operatív kezelés kudarcot vall, magas tibialis osteotomia vagy arthroplasztika ajánlott. Hosszú távú klinikai vizsgálatokra van szükség a középkorú betegek medialis meniszkuláris gyökérszakadásának természetes történetének és a legjobb műtéti lehetőség meghatározásához.

Bevezetés

Alig kétséges, hogy a meniszkusz döntő szerepet játszik a térdízület homeosztázisának fenntartásában. A kenési tulajdonságok és a másodlagos stabilitás biztosítása mellett a meniszkusz jelentős terhelést oszt el a tibiofemorális ízületen. 1, 2 A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a meniszkusz könnyei megzavarják a normális homeosztázist és növelik a kontakterőt, ami idő előtti ízületi gyulladáshoz vezethet. 3 - 5

A medialis meniscus gyökerének sérülése a könny egyik altípusa, amely mély hatással lehet a térd egészségére. A meniszkusz gyökér behelyezésének könnyei meniszkusz extrudáláshoz, majd a karikafeszültségek későbbi elvesztéséhez vezetnek - ez a meniszkusz kritikus szerkezeti tulajdonsága. 6 A meniszkusz gyökérszakadásai mély változásokat okoznak a terhelés átadásában, és biomechanikai szempontból hasonlóak a teljes meniscectomiához. 7 Bár a valódi előfordulás nem ismert, a medialis meniscus gyökérszakadás (MMRT) az artroszkópián átesett térdek legfeljebb 10% -ában fordulhat elő, 8 az ázsiai populációban még ennél is magasabb arányban. A bemutatás átlagos életkora 58 év körüli, kockázati tényezők: életkor, emelkedett testtömeg-index (BMI), női nem és csökkent aktivitási szint. 9.

A gyökérszakadás sebészeti technikái az utóbbi időben fejlődtek, a legtöbb technika a gyökér avulziójának artroszkópos anatómiai helyreállítására irányult. 10 Míg a gyökérszakadás biomechanikai következményei egyértelműnek tűnnek, a helyreállítás klinikai következményei kevésbé egyértelműek, mivel az eredményeket nem igazolták kellőképpen; kifejezetten a középkorú lakosság körében. Mindazonáltal a könny felismerése, valamint a következmények és az együttes patológiák következményeinek alapos megismerése segíthet a kezelőorvosban abban, hogy megfelelő ajánlásokat adjon a betegeknek.

Ebben az áttekintésben szemléltetjük a klinikai bemutatást, a képalkotási eredményeket, és a műtéti döntés meghozatalát eseti alapú áttekintéssel vitatjuk meg, hogy segítsen bővíteni az általános tudásbázist és megkönnyíteni a kezelési döntések meghozatalát a kihívásokkal szembesülő orvosok számára.

Háttér

Bár a medialis meniszkuláris gyökérszakadás bekövetkezhet a trauma hátterében vagy akut szalagos sérüléssel együtt, ezek sokkal gyakrabban egy krónikus folyamat eredménye, amely középkorú, degeneratív térdű betegeknél fordul elő. Az oldalsó gyökérszakadás viszont gyakrabban társul akut térd traumával és szalagos sérülésekkel. A legújabb tanulmányok azt is kimutatták, hogy a medialis meniscus hátsó gyökér könnyei gyakoribbak azoknál a betegeknél, akiknél a következő kockázati tényezők vannak: megnövekedett életkor, női nem, mozgásszegény életmód, elhízás és a térd általános varus mechanikus igazodása. A 9, 11 MMRT-k gyakran elmaradhatnak ezeknél a betegeknél, mivel a kórtörténetben általában nincs trauma, és gyakran szubakut fájdalomelőzménnyel járnak.

Etiológia

A krónikus MMRT kapcsolatát az ízületi térdben nem értjük jól, mivel továbbra sem világos, hogy a meniszkusz gyökérszakadása és extrudálása ok-e vagy sem. Lerer beszámolt arról, hogy a mediális meniszkusz extrudálásában szenvedő betegek 20% -ánál nem vagy csak minimálisan volt bizonyíték a degeneratív ízületi betegségre, így arra a következtetésre jutottak, hogy talán a gyökérszakadás megelőzi az ízületi gyulladást. 12 Ennek ellenére mások az előrehaladott ízületi gyulladás jelentős összefüggését találták az MMRT-vel, ami azt sugallja, hogy az extrudálás és a szakadás valószínűleg inkább az ízületi tér szűkületének hatása, mint oka. Choi és munkatársai egy teljes térdízületi műtét során azt találták, hogy a betegek 78% -ánál a térdprotézis idején a gyökér vagy a hátsó szarv szakad meg. 13 Az MMRT okától vagy következményétől függetlenül összefüggés mutatkozik a térd mediális ízületi gyulladásával, amelynek a kapcsolatát fontos értékelni.

Anatómia: Medialis Meniscus

A medialis meniscus félkör alakú, hátul kissé szélesebb régióval rendelkezik. Az elülső szarv beillesztése kissé változó, és kapcsolódik az oldalsó meniszkusz elülső szarvához az intermeniszkuláris szalagon keresztül, és legalább egy tanulmányban a cadaverikus térdek 50% -ánál tapasztalták. 14 Míg az elülső szarvnak csak a sípcsontnál vannak alacsonyabb szintű kötődései, a meniszkusz testének közvetlen felső és alsó perifériás kötődése van a kapszulához, amely beleolvad a mély mediális kollaterális szalagba. A meniszkusz hátsó szarva elveszíti felső kapszuláját, de a hátsó sípcsontra a hátsó gyökér révén illeszkedik. A legújabb anatómiai vizsgálatok szerint a gyökér reprodukálhatóan 9,6 mm-re elhelyezkedhet a mediális tibialis eminenciától hátsó és 0,7 mm-es oldalirányban. Alternatív megoldásként a mediális tibialis plató 15, 16 ízületi porc inflexiós pontjától 3,5 mm oldalirányban található, amely megbízható artroszkópos helyként szolgálhat a rögzítéshez.

Biomechanika/patológia

A meniszkuszok rostos porcos ék alakú tárcsák, amelyek lengéscsillapítóként működnek azáltal, hogy az erőt elosztják a kerületi karikafeszültségeken. A meniszkuszok általában a térdízületen átjutó mechanikai erő 40-70% -át viselik. 17 - 19 A meniszkusz a térd fontos másodlagos stabilizátoraként is szolgál, amely segít fenntartani a térd normális kinematikáját és megakadályozni a porc degenerációját.

Képalkotás

A súlyterheléses röntgenfelvételek a fájdalmas térdmunkálatok standard elemei, és tartalmazniuk kell az anteroposterior (AP), az laterális (LAT), az álló AP-t 45 ° térdhajlással (Rosenberg nézet) és a Merchant nézeteket. Figyelembe kell venni a hosszú lábak illesztési filmjeit is, hogy jobban megértsék a mechanikai tengelyt, ha gyanú merül fel.

Amikor a röntgenfelvétel kizárja a közepes vagy súlyos mediális rekesz ízületi gyulladását, mérlegelni kell a mágneses rezonancia képalkotást (MRI), mivel a gyökérszakadás klinikai diagnózisa kihívást jelenthet. A koronaképen látható meniszkusz extrudálása gyakran, de nem mindig társul a meniszkusz gyökérszakadásával. Ha a perifériás meniszkusz szélessége 3 mm-nél nagyobb a sípcsont külső peremén, azt állítják, hogy extrudálták, és a gyógymód esetleges gyökérkárosodását kell eldöntenie (1. ábra). Egy nemrégiben végzett, nagy multicentrikus osteoarthritis vizsgálatban Crema és munkatársai megállapították, hogy az MMRT szorosan összefügg a meniszkusz extrudálásával. Ebben a tanulmányban meghatározták a meniszkusz extrudálásának jelenlétét, amely a gyökérszakadás esélyét 10,2-szeresére növeli. 24.

A koronális T2 súlyozott kép, amely a mediális meniszkusz extrudálását mutatja a mediális tibiális fennsíkon (bal felső sarokban), míg a jobb felső kép megerősíti a medialis meniscus gyökerének avulzióját. Patognomonikus „szellemjel”, vagy a hátsó gyökér szegmentális hibája a T1 súlyozott sagittális MRI képen (balra lent), és a hátsó gyök sugárirányú szakadása az axiális T2 súlyozott képen (jobb alsó rész).

A medialis meniscus hátsó szarvát általában MRI-n lehet megjeleníteni. A Coronal T2 súlyozott képei, amelyekről egyesek szerint a legnagyobb pontosságú a könny diagnosztizálása. 25 T1 sagittális kép felhasználható egy „szellemjel” keresésére, amely vagy megnövekedett jelet, vagy pedig a hátsó meniszkusz gyökérében található tipikusan sötét jel hiányát jelzi. A 18., 19., 26. Az axiális képek szintén értékesek, és felhasználhatók egy könny megjelenítéséhez (1. ábra). Choi és mtsai az MRI nagyon magas diagnosztikai pontosságáról számoltak be az MMRT kimutatására. A pozitív prediktív értékek, a negatív prediktív értékek, az axiális, a koronális és a sagittális érzékenység és specifitás mind> 90% voltak. 27.

A valódi gyökérszakadást meg kell különböztetni a paracentrális radiális szakadástól is. Míg a gyökér vérellátása bőséges, a paracentralis meniscus vérellátása korlátozottabb, és nem biztos, hogy helyrehozható. A 28., 29. (2. ábra) a valódi gyökér avulzió és a paracentrális gyökérszakadás összehasonlítását mutatja be. Habár a paracentrális gyökérszakadás eltérő könnyezési mintázatot képviselhet, Laprade és munkatársai szignifikánsan megnövekedett átlagos érintkezési nyomást mutattak a gyökértől 3, 6 és 9 mm-es radiális szakadás után, ami lényegében biomechanikailag egyenértékű a gyökérszakadással. 10.

Jegyezzük meg a gyökér valódi avulzióját (balra), míg a jobb oldali kép a hátsó szarv teljes sugárirányú avulzióját mutatja, a maradék gyökér még mindig rögzítve van.

A társított MRI-leletek általában megtalálhatók az MMRT-ben. Egy tanulmány kimutatta, hogy az MMRT-vel kapott MRI-k 97% -ának volt némi bizonyítéka degeneratív ízületi betegségre is. A várakozásoknak megfelelően medialis femorális condylus elváltozásokat figyeltek meg. 30 Femorális condylus stressz fokozott ödémát és subchondralis összeomlást is megfigyeltek, és összefüggésnek tűnik az MMRT-kkel. 31 Ezenkívül a meniszkusz anyagban jól meghatározott csontos csontcsontokat jelentettek az MMRT-vel kapcsolatban. A meniszkusz csontok retrospektív képalkotó vizsgálatában Mohankumar és munkatársai szerint a hátsó gyökér 66% -át találták meg, és amikor a meniscusban egy csont volt, az esetek 74% -ában gyökérszakadást láthattak. Nem világos azonban, hogy a csontcsontok poszttraumásak, veleszületettek-e vagy kapcsolódnak-e a nyálkahártya degenerációjához. 32

Összefoglalva, a társult patológia az MMRT ezen körülményei között gyakori, ezért a klinikai orvosnak kritikusan értékelnie kell a porc egészségi állapotát és mérlegelnie kell a kezelési lehetőségek mérlegelésekor.

ESETEK

1. eset: Nem operatív irányítás

Egy 55 éves farmer krónikus, posteromedialis fájdalommal jelentkezett a bal térd fájdalmában, anélkül, hogy egyértelműen sérült volna. Vizsgája figyelemre méltó volt az enyhe posteromedialis ízületi vonal érzékenysége miatt. A ligamenti vizsga normális volt. A röntgenfelvételek enyhe mediális ízületi vonal szűkülést mutatnak, ami Rosenberg nézete szerint rosszabb. Bal térdének MRI-jén a meniszkusz gyökérszakadása mutatható ki jelentős extrudálással és teljes vastagságú mediális femoralis porcvesztéssel. Az arthrosis mértékének ismeretében tanácsot kaptak a kezelési lehetőségekről, és megválasztották a nem operatív kezelésre. Végül egy sor szteroid injekción esett át, és korlátozás nélkül visszatérhetett a tevékenységekhez és a munkához. Érdekes módon 7 évvel később mutatta be az ellenoldali, jobb térd akut sérülését, és akut, extrudált menisz gyökérszakadást találtak róla. Bal térdének szűrővizsgálatát készítettük, és amint a soros röntgenfelvételen látható, ízületi gyulladása az idő előrehaladtával jelentősen előrehaladt. Ennek ellenére a bal térde tünetmentes marad (3. ábra).

Rosenberg röntgen (balra), amely az enyhe ízületi vonal szűkülését bizonyítja. A T2 súlyozott koronális MRI (középen) a meniscus extrudálását mutatja a medialis femoralis condylus defektussal, és ezért nem operatív módon kezelték. A beteget 7 évvel később növekvő kontralaterális térdfájdalom miatt látták, és szűrővizsgálaton esett át, amely a mediális ízületi gyulladás progresszióját mutatja (jobbra). Meg kell jegyezni, hogy tünetmentes marad az ízületi gyulladás radiográfiai progressziója ellenére.

Az MMRT nem operatív kezelését fontolóra kell venni az előrehaladott ízületi gyulladás, azok számára, akik nem képesek vagy nem hajlandók megfelelni a posztoperatív rehabilitációnak, vagy azoknak, akik gyengén műtéti jelöltek. Megfontolandó nem műtéti intézkedések közé tartoznak a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), a kortikoszteroid injekciós terápia, az aktivitás módosítása, a mediális tehermentesítő, a fizikoterápia (PT) és a fogyás kezelése.

Legalább két, retrospektív, IV. Szintű vizsgálat során bebizonyosodott, hogy az NSAID-okkal és a felügyelt PT-vel végzett nem operatív kezelés hatékony a tünetek kezelésében. Kim és munkatársai 30 MMRT-s (átlagéletkor 59 év) beteget kezeltek PT és NSAID-kkel 8-12 héten keresztül, és 12 hónapig javuló tüneteket mutattak. A szerzők ezt követően a klinikai pontszámok enyhe csökkenéséről számoltak be. Neogi és munkatársai beszámoltak az MMRT-k NSAID-okkal és PT kezelésével kapcsolatos tapasztalataikról 33, átlagosan 55,8 éves életkorú betegnél. A szerzők klinikai javulást figyeltek meg 6 hónapon keresztül, azonban 35 hónaposan fokozatos klinikai csökkenést és röntgenvizsgálattal történő előrehaladást figyeltek meg. Ennek ellenére a végső nyomon követés még mindig jelentősen javult a kezelés előtti állapothoz képest. Krych és munkatársai egy nemrégiben készült tanulmánya azt mutatta, hogy az MMRT nem operatív kezelése nagyon magas kudarcaránnyal rendelkezik: a betegek 31% -ánál 30 hónappal azután műtétet végeznek, és az összes kudarcarány 87% 36 .

Összességében elmondható, hogy nem műtéti kezelést kell kezdeni közepesen súlyos vagy súlyos ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, vagy azoknál, akik nem műtéti jelöltek, azonban mivel az ízületi gyulladás progressziója gyakori, tanácsot kell adni az ízületi gyulladás progressziójáról.

2. eset: részleges menisectomia

AP, Rosenberg és laterális röntgenfelvételek (felső), amelyek az enyhe mediális ízületi vonal szűkülését mutatják be. MRI, amely gyökérszakadást és extrudálást mutat be diffúz porcvékonyítással.