Mi okozza ennek a 30 éves nőnek a megnövekedett CRP-jét és myalgiáját?

- A diagnosztikai odüsszea nem túl meglepő következtetésre vezet

Kate Kneisel, közreműködő író, MedPage Today, 2019. május 20

férfit

Egy elhízott, 30 éves afro-amerikai nő izomfájdalommal és teste egész érintésére való érzékenységgel jelentkezik a reumatológiai klinikán. A beteget, gépészmérnököt, elsődleges egészségügyi orvosa felkutatta a diffúz myalgia másodlagos értékelésére emelkedett gyulladásos markerek kíséretében. Hosszú és összetett kórtörténete van.

Testtömeg-indexe 41, nem dohányzik és nem iszik alkoholt. Azt mondja, hogy izomfájdalmai vannak az egész testén, de az ízületei nem fájdalmasak. Rendkívüli fáradtságról is beszámol.

A kórtörténetét az elhízáshoz gyakran társuló állapotok jellemzik, beleértve a magas vérnyomást, a savas refluxot és a kezeletlen alvási apnoét. Azt mondja, hogy migrénes fejfájástól is szenved, és korábban asztmája volt.

Jelentése szerint nem voltak lázai, kiütései, béltünetei, sántalma vagy óriássejtes artériás tünetei. A családtörténet kapcsán megjegyzi, hogy húgának komplex regionális fájdalom-szindróma alakult ki a lábműtétet követően.

Értékelésének idején 3 héten át kúpolták a prednizon több kúra közül a legújabbat. Fokozódó fájdalmakról számol be.

A beteg 1 éves kórtörténete

Elmagyarázza, hogy tünetei körülbelül egy évvel korábban jelentek meg, amikor hirtelen nyelési problémákat kezdett szenvedni. Ugyanakkor fájó gyengéd izmokat és érzékeny nyirokcsomókat fejlesztett ki a nyakában.

Háziorvosától antibiotikumokkal (ismeretlen okokból) és kúpos prednizon kúrával kapott kezelést, amely után azt mondta, hogy sokkal jobban érzi magát kezelés közben.

Fájó izmai azonban visszatértek, amikor a prednizont abbahagyták. A kezelést átlagosan napi 25–35 mg-os dózissal állították vissza körülbelül 3 hónapig, miközben várt reumatológus értékelésére. Izomtünetei ez idő alatt szélesebb körben elterjedtek.

A reumatológus kiterjedt autoimmun munkát végzett, amely negatív eredményeket hozott, kivéve a 100 mm/h eritrocita szedimentációs sebességet (ESR) (a fibromyalgia kezdeti téves diagnózisának 1. normális értéke: vegye figyelembe, hogy kiemeli az elhízással összefüggő CRP/ESR az orvosi döntéshozatalról.

A szerzők hangsúlyozzák annak fontosságát, hogy megértsék az elhízás (amely az Egyesült Államok lakosságának kb. 40% -át 2 érinti), valamint a megnövekedett CRP és ESR közötti összefüggést, és tisztában vannak azzal, hogy az elhízott, fibromyalgiában szenvedő betegeknél emelkedett gyulladásos markerek jelentkezhetnek. Mielőtt azonban az elhízott, emelkedett gyulladásos markerekkel rendelkező betegek fibromyalgiát azonosítanának - ami az általános populáció 2-4% -át érinti 3 - megfelelő klinikai munkát kell folytatni az egyéb állapotok kizárására - állították a szerzők.

A PMR és a fibromyalgia megkülönböztetésében kulcsfontosságú tényezők a kezdet és a faj életkora, valamint a tünetek, a gyulladásos markerek és a prednizonra adott válasz.

A PMR-t szinte kizárólag 50 év feletti betegeknél diagnosztizálják, éves előfordulásuk legfeljebb 50/100 000 lakos, 70 éves kor felett tetőzik. 4 Az eset szerzői megjegyzik, hogy az 50 év feletti életkor szükséges kritérium a PMR besoroláshoz. 5 A 40 éves betegeknél azonban alkalmanként beszámoltak PMR-ről, amit a PET képalkotás is megerősített, 6 amely jó diagnosztikai pontossággal rendelkezik a PMR szempontjából - állították a szerzők. 7

A PMR gyakran az észak-európai származású embereket - több nőstényt, mint férfit - érinti, és afro-amerikaiaknál nagyon ritka. 8 Ezenkívül a PMR fájdalma és merevsége elsősorban a váll- és csípőöveket érinti, és az állapotot a gyulladásos markerek, például a CRP és az ESR jelentős emelkedése jellemzi.

Ezek mind különböznek a fibromyalgiától, amely bármely fajban és bármilyen életkorban előfordulhat, bár ez általában a 20 és 55 év közötti nőknél fordul elő leggyakrabban.

A fibromyalgiát krónikusan elterjedt mozgásszervi fájdalom jellemzi, amelyet gyakran fáradtság kísér; egyes fibromyalgiás betegeknél egyidejűleg kognitív zavarok, pszichiátriai tünetek és különféle szomatikus tünetek jelentkeznek.

A fibromyalgia elsődleges klinikai jele az izomérzékenység. A synovitis nem jellemző, és a szteroidok nem hatékonyak a kezelésben. 9 Krónikus izomfájdalommal és -merevséggel küzdő betegeknél a fibromyalgia diagnosztizálható olyan állapotok kizárása után, mint spondyloarthritis, szisztémás autoimmun rendellenességek, polymyalgia rheumatica, gyulladásos myopathia és hypothyreosis.

A tipikus fibromyalgia-betegektől eltérően a PMR-ben szenvedők is gyorsan reagálnak az alacsony dózisú glükokortikoidokra - pontosabban, a klinikai és laboratóriumi paraméterek 75% -os javulása a kezelés után 7 napon belül 15 mg prednizon egyenértékkel. 10.

Az esettanulmány készítői leírtak egy atipikus PMR-t is, amely az okkult malignitás megnyilvánulása lehet, 11 és megjegyzik, hogy ezeket a betegeket meg kell vizsgálni disszeminált rák, kötőszöveti megbetegedések vagy más vaszkulitikus rendellenességek miatt. 12.

Az atipikus PMR jellemzői a következők:

  • 50 éves kor előtt kezdődött
  • Nincs hosszan tartó reggeli merevség
  • A részvétel csak egy webhelyre korlátozódik
  • ESR kevesebb, mint 40 mm/h vagy nagyobb, mint 100 mm/h
  • Perifériás ízületi gyulladás
  • Aszimmetrikus érintettség atipikus helyeken
  • Szteroidokra adott részleges vagy késleltetett válasz 12

A PMR diagnosztikai nyomainak esetleges félreolvasása ebben az esetben magában foglalja azt, hogy a beteg 50 éves kor alatt volt, afroamerikai, diffúz izomfájdalmai voltak, szemben a váll és a csípő övének merevségével és fájdalmával, és rossz volt a reakciója (jelentős káros hatásokkal). kiterjesztett prednizon kezelés. A megnövekedett CRP és ESR vörös heringként szolgált, ami ebben a beteg esetében kezdeti téves diagnózishoz vezetett - közölték a szerzők.

Bár a klasszikus tanítás szerint a CRP és az ESR nem emelkedett a fibromyalgiában, a szerzők azt mondták, hogy jelentették ezt az esetet, hogy felhívják a figyelmet ezekre a gyulladásos markerek megemelkedésére az elhízással és fibromyalgiával küzdő betegek egy részében, amelyek mindkettő nagyon gyakori.

A páciens prednizonra adott kezdeti válasza zavarba ejtő, és részben a placebo hatásnak tulajdonítható - közölték a szerzők, hozzátéve, hogy tisztázni kell a szteroidok potenciális szerepét az elhízással összefüggő gyulladásban szenvedő fibromyalgia betegek fájdalmának kezelésében.

Az elhízást 13 függetlenül kapcsolták az emelkedett gyulladásos markerekhez. Különösen a hasi zsírszövet a citokinek, köztük az alfa tumor nekrózis faktor és az interleukin-6 fő forrása, amelyek a máj CRP megnövekedett termelését eredményezik. 15

Ezen túlmenően, az esettanulmány szerzői írták, gyulladásos gócokat találtak a fibromyalgia betegek egy részének bőrében, és elméleti magyarázatként javasolták őket a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre adott válasz elméleti magyarázataként, amelyet egyes fibromyalgia betegeknél észleltek. 16.

Tekintettel arra, hogy egyre több bizonyíték van arra, hogy az elhízást krónikus és alacsony fokú szisztémás gyulladásos válasz jellemzi, valamint a CRP, valamint az elhízás és a társbetegség közötti megfigyelt összefüggést fibromyalgia-betegeknél, 17 gyulladásos fibromyalgia továbbra is nyitott terület a további kutatások számára - állapították meg a szerzők.

Hivatkozások

1. Cheema R és munkatársai "Myalgia emelkedett gyulladásos markerekkel elhízott fiatal nőnél: fibromyalgia vagy Polymyalgia Rheumatica?" Am J Case Rep 2019; 20: 659-663.

2. Hales CM és munkatársai "Az elhízás és a súlyos elhízás prevalenciájának tendenciái az amerikai fiatalok és felnőttek között nemek és életkor szerint, 2007–2008 és 2015–2016 között” JAMA 2018; 319 (16): 1723-1725.

3. Queiroz LP "A fibromyalgia világméretű epidemiológiája" Curr Pain Headache Rep 2013; 17 (8): 356.

4. Salvarani C és mtsai "A polymyalgia rheumatica epidemiológiája Olmsted megyében, Minnesota, 1970–1991" Arthritis Rheum 1995; 38 (3): 369-373.

5. Dasgupta B és mtsai "A polymyalgia rheumatica 2012. évi ideiglenes osztályozási kritériumai: A Reumatizmus elleni Európai Liga/Amerikai Reumatológiai Főiskola együttműködési kezdeményezés" Ann Rheum Dis 2012; 71 (4): 484-492.

6. Park J, Sung DH "Korán megjelenő polymyalgia rheumatica: Két ritka, 50 év alatti életkor" Skeletal Radiol 2017; 46 (6): 837-840.

7. Kubota K és munkatársai "Az FDG-PET/CT klinikai értéke a reumatikus betegségek értékeléséhez: Rheumatoid arthritis, polymyalgia rheumatica és relapszusos polichondritis" Semin Nucl Med 2017; 47 (4): 408-424.

8. Raheel S et al. "A polymyalgia rheumatica epidemiológiája 2000–2014, valamint az incidencia és a túlélési tendenciák vizsgálata 45 év alatt: Egy populációalapú tanulmány" Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69 (8): 1282-1285.

9. Clark S és munkatársai: A prednizon és a placebó kettős vak keresztezési vizsgálata a fibrositis kezelésében. J Rheumatol 1985; 12 (5): 980-983.

10. Salvarani C és mtsai "A polymyalgia rheumatica epidemiológiája Olmsted megyében, Minnesota, 1970–1991" Arthritis Rheum 1995; 38 (3): 369-373.

11. Al-Kaabi J és mtsai: "A non-hodgkin limfóma utánozza a polymyalgia rheumaticát egy fiatal betegben" Omán Med J 2008; 23 (3): 189-191.

12. Naschitz JE "Reumatikus szindrómák: nyomok az okkult neopláziára" Curr Opin Rheumatol 2001; 13. (1): 62–66.

13. George MD és mtsai "Az elhízás és az adipozitás hatása a gyulladásos markerekre rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél" Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69 (12): 1789-1798.

14. Choi J és munkatársai "Elhízás és C-reaktív fehérje különböző populációkban: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis" Obes Rev 2013; 14 (3): 232-244.

15. Saijo Y és munkatársai "A C-reaktív fehérje és a zsigeri zsírszövet kapcsolata egészséges japán alanyokban" Diabetes Obes Metab 2004; 6 (4): 249-258.

16. Salemi S és munkatársai "Interleukin 1beta (IL-1beta), IL-6 és tumor-nekrózis-faktor alfa kimutatása fibromyalgiás betegek bőrében" J Rheumatol 2003; 30 (1): 146-150.