Milyen összefüggés van a hiatal sérv és a gastrooesophagealis reflux betegség között, amint azt a pH mutatja

Milyen összefüggés van a hiatal sérv és a gastrooesophagealis reflux betegség között, amint azt a pH monitorozása mutatja?

M.Y.M. Chen, D.J. Ott (Winston-Salem), F. H. Miller (Chicago)

A csúszó hiatal sérv a gyomor kiemelkedése, amely a squamocolumnaris csatlakozás alatt helyezkedik el a nyelőcső hiatusán keresztül a mellkasba. A hiatal sérv megváltoztathatja a crural diafragma és a phrenoesophagealis szalag működését, amelyek anatómiai struktúrák, amelyek az alsó nyelőcső záróizom (LES) mellett megakadályozzák a gastrooesophagealis refluxot. A hiatal sérv és a gastroesophagealis reflux betegség (GERD) pontos kapcsolata továbbra is ellentmondásos. A hiatal sérv jelenléte befolyásolhatja az antireflux gátat és csökkentheti a nyelőcső savtisztításának hatékonyságát; ezért a hiatal sérv a gastrooesophagealis refluxot vagy annak következményeit elősegítő okozó tényező lehet [1-3].

A GERD patogenezise multifaktoriális, és magában foglalhatja a nem megfelelő antireflux mechanizmust, a reflux anyag térfogatát és hatékonyságát, a nyelőcső nyálkahártya ellenállását, valamint a nyelőcső kiürülésének és a gyomor ürítésének hatékonyságát [1, 4]. Úgy tűnik, hogy a hiatal sérv nem a kóros gastrooesophagealis reflux elsődleges oka; létezése funkcionális vagy anatómiai tényezőkből származhat, amelyek elősegítik a túlzott refluxot. A hiatal sérv növelheti a LES diszfunkció valószínűségét, vagy befolyásolhatja a nyelőcső kiürülését, és ezáltal lehetővé teheti a GERD kialakulását vagy súlyosbodását. További vizsgálatokra van szükség a lehetséges kapcsolat tisztázása érdekében [1].

A gastrooesophagealis reflux értékelése

A gastrooesophagealis reflux gyakran normális fiziológiai jelenség, amelyet általában akkor tapasztalnak, amikor a beteg fekvő helyzetben van. Spencer [5] először 1969-ben írt le egy nyelőcső-szondát, amelyet a nyelőcső hosszantartó pH-monitorozására használtak. 1974-ben Johnson és DeMeester [6] 24 órás monitorozást állítottak be standard mérésként a gasztro-nyelőcső refluxjának értékelésére. A rendellenes reflux értékelésének legmegbízhatóbb kritériumának a 4-nél kisebb pH-értékű refluxidő teljes százalékát rögzítik, amelyet egy ambuláns felvevő rögzít az alsó nyelőcsőbe helyezett szondán keresztül. Johnson és mtsai. [7] azt javasolta, hogy a regisztrált 4-es vagy annál alacsonyabb pH a teljes ellenőrzési idő több mint 3,4% -ánál jelezze a kóros gyomor-nyelőcső refluxot. Intézményünkben a teljes monitorozási idő 6% -át vagy annál nagyobbat határozunk meg 4-nél alacsonyabb pH-értékkel, mint átmeneti pontot a kóros gastrooesophagealis reflux esetén. A 4-nél magasabb pH-n előforduló reflux epizódokat, függetlenül azok gyakoriságától és időtartamától, normálisnak minősítik. A teljes refluxidő, amelynek pH-értéke 4 vagy ennél alacsonyabb, a teljes ellenőrzési idő kevesebb mint 6% -ánál normálisnak tekinthető.

Az összes fenti pH-mérést egy 5 cm-rel a LES fölé helyezett próbából rögzítjük. Sok nyomozó két szondát használ, az egyiket a nyelőcső alsó részén, a másikat a garatban. Bármely reflux epizódot, amelynek pH-értéke 4-nél alacsonyabb a garatszondától, rendellenesnek kell tekinteni, függetlenül a reflux esemény hosszától. A garat refluxja azonban nem képezi ennek a kérdésnek a tárgyát. A refluxidő százalékos arányának és a pH-szintnek az alábbi leírása olyan epizódokra utal, amelyek az alsó nyelőcsőbe helyezett szondából következnek be és rögzítésre kerülnek.

A hiatal sérv és a gastrooesophagealis reflux összefüggése

A hiatal sérv és a gastrooesophagealis reflux jelenléte közötti összefüggés ellentmondásos. A hiatal sérv gyakori radiográfiai lelet. Sok hiatal sérvben szenvedő betegnek nincs rendellenes gastrooesophagealis refluxja, de a reflux betegségben szenvedő betegek többségének sérve van (1. és 2. ábra) [1, 8]. A hiatal sérv jelenléte rosszul jelzi a kóros gyomor-nyelőcső reflux vagy reflux oesophagitis kialakulását. Ezzel szemben a hiatal sérv azon betegek mintegy 90% -ában van jelen, akiknél reflux oesophagitis van diagnosztizálva endoszkópos vizsgálattal [9].

1. ábra. Egy felső gasztrointesztinális vizsgálat a bárium refluxját mutatja a gyomorból a nyelőcső közepéig (reflux) és egy hiatal sérv (hh).

gastrooesophagealis

2. ábra: A kettős kontrasztú ezofagram egy hiatal sérv (hh) látható.

Újabb tanulmányok tovább alátámasztják a hiatal sérv és a kóros gastroesophagealis reflux összefüggését olyan megfigyelésekkel, amelyek szerint a sérv jelenléte késlelteti a nyelőcső savas clearance-ét [2, 3]. Ezért a kóros gyomor-nyelőcső refluxjának nagyobb előfordulása várható hiatal sérvben szenvedő betegeknél [10]. Egy 32 hiatal sérvben szenvedő beteg vizsgálatában [11] 26 betegnél rendellenes gastrooesophagealis reflux volt, hatnál pedig nem. Az átlagos refluxidő 4-nél alacsonyabb pH-n 23% volt a refluxban szenvedő betegeknél, és a reflux idő 2% volt a reflux nélküli betegeknél. Az 5 percnél hosszabb reflux epizódok 8-szor fordultak elő a refluxos betegeknél és 1,3-szor a reflux nélküli betegeknél.

A hiatal sérv kóros pH-teszt eredményekkel járó betegeknél gyakori. Vizsgálataink egyikében a hiatal sérv prevalenciája kóros pH-értékű betegeknél 80% volt, normál pH-vizsgálattal rendelkező betegeknél pedig 60% (p

Ha hiatal sérv van jelen, a reflux oesophagitis előfordulása nagyobb lehet. Egy korábbi tanulmányban [9] a reflux oesophagitisben szenvedő betegek 94% -ának volt hiatal sérve, a populációban a betegség 51% -os előfordulása volt. Egy másik tanulmányban [13] a hiatal sérvben szenvedő 64 beteg közül 32-nek (50%) endoszkóposan diagnosztizálták a reflux nyelőcsőgyulladást, a reflux oesophagitisben szenvedő betegek többségének (84%) (38-ból 32) egyidejűleg hiatal sérve volt.

3. ábra: A hiatal sérv nagysága radiográfiásan meghatározva. A. Minimális hiatal sérv (h). A röntgenfelvétel a nyelőcső hiatusa (nyílhegyek) felett 12 mm-rel mutatja a nyelőcső csatlakozását (összekapcsolt nyilak). A nyelőcső előcsarnoka (v) a tubulovestibularis csomópontban vagy az A (görbe nyíl) és az oesophagogastricus csomópontban található a B szinten. B. Nagy hiatal sérv. A röntgenfelvétel egy nyálkahártya-gyűrűt mutat az esophagogastricus csomópontban (összekapcsolt nyilak), 3 cm-rel a nyelőcső hiatusának szintje felett (nyílhegyek).

A hiatal sérv és a gastrooesophagealis reflux méretének összefüggése

Mivel a hiatal sérv jelenléte befolyásolhatja a gastrooesophagealis refluxot, a hiatal sérv nagysága is befolyásolhatja a reflux prevalenciáját. Egy tanulmányban [12] a hiatal sérveket kicsi vagy nagy kategóriába sorolták (3. ábra). A kisméretű hiatal sérv axiális hosszúságúnak minősül, amelyet az esophagogastricus csomópont és a diafragmatikus hiatal benyomás között mérnek, 2 cm-nél kisebb; a nagyobb hiatal sérveket 2 cm-es vagy annál nagyobbnak határozták meg. A teljes nyelőcső savas expozíció 4,8% volt a kis hiatal sérvben szenvedő betegeknél és 6,6% a nagyobb hiatal sérvben szenvedőknél. A nagyobb hiatal sérvek a reflux oesophagitis nagyobb gyakoriságával társultak, de az összefüggés statisztikailag nem volt szignifikáns. A savas kitettség különbsége azonban szignifikáns volt a hiatal sérv nélküli és a nagyobb hiatal sérvben szenvedő betegek között. Ugyanebben a vizsgálatban a minimális sérvben szenvedő betegek 27% -ának volt kóros pH-monitorozása, és a nagyobb sérvben szenvedő betegek 35% -ának volt kóros pH-vizsgálata [12].

A hiatal sérv nagysága és a reflux oesophagitis súlyossága között korrelációt is végeztek [13]. Nem volt statisztikai szignifikancia a hiatal sérv nagysága és a nyelőcsőgyulladás súlyossága között endoszkóposan [13].

Összefoglalva, a hiatal sérv jelenlétét feltételezik az egyik funkcionális és anatómiai tényezőként, amelyek befolyásolhatják a LES működését és a nyelőcső clearance-ét, vagy elősegíthetik a túlzott gastrooesophagealis refluxot. Azonban a hiatal sérv nem a kóros gastrooesophagealis reflux fő oka. A hiatal sérv rosszul jelzi a kóros gastrooesophagealis reflux jelenlétét; azonban a GERD-ben szenvedő legtöbb betegnek társul a hiatal sérve. A lehetséges kapcsolat tisztázása érdekében további vizsgálatokra van szükség.