Minőségfejlesztési projekt az akut alveoláris osteitis elleni megelőző intézkedések alkalmazásának értékelésére

Tárgyak

Absztrakt

Minőségfejlesztési projekt zajlott Általános fogorvosi környezetben. A cél az akut alveoláris osteitis gyakoriságának csökkentése volt, amely helyi szinten 19,4% volt.

Mód

A potenciális beavatkozások meghatározásához és méréséhez számos minőségfejlesztési eszközt alkalmaztak, és bemutatják a kezdeti Plan-Do-Study-Act ciklus eredményeit, megelőző módszerként a perioperatív 0,2% klórhexidint alkalmazva.

Eredmények

A perioperatív 0,2% -os klórhexidin szájöblítés használata 6,2% -os abszolút kockázatcsökkenést mutatott.

Vita

Az eredmények általánosítása nagymértékben függ a helyi tényezőktől, bár az akut alveoláris osteitis kedvező csökkenése és a költségmegtakarítások támogatták a projektet.

Következtetések

Ez a projekt rávilágít a minőségjavítási módszertan erősségeire a változások megvalósításában és értékelésében a szolgáltatásnyújtás és a betegek eredményeinek javítása érdekében.

Háttér

A Port Talbot Resource Center (DTU) fogorvosi tanítási egysége Dél-Walesben található, és órai hozzáférésű (IHA) foglalkozásokat biztosít az NHS Direct számára, valamint rutinellátást és -kezelést nyújt a környék számára. Mindkét betegcsoportban általános a fogászati kezelési igény és a fogak elhanyagolása változó mértékben. A szokásos kezelési tervek gyakran tartalmazzák a tervezett kivonatokat, és az IHA-betegek gyakran sürgősségi kivonatokat igényelnek a fájdalom és a fertőzés kezelésére.

Az akut alveoláris osteitis (AAO) viszonylag gyakori extrakció utáni szövődmény, amely a gyógyulás kudarcát látja, amelyet az alvadék elhagyása az aljzatból, felületes fertőzés, valamint akut fájdalom és kényelmetlenség jellemez, amelyet gyakran rosszabbnak írnak le, mint az előző fogfájás. 1

Anekdotálisan és megfigyelésszerűen a DTU-betegek nagy számában alakul ki AAO. Ennek bizonyítására egy hetes felülvizsgálatot végeztek, amely azt mutatta, hogy összesen 26 extrakciót hajtottak végre, összesen öt (19,2%) 2 héten belül vett részt újra az AAO miatt. Az 1129 kitermelési kinevezés későbbi nagyszabású ellenőrzése során 219-et (19,4%) vettek fel az AAO miatt. Mivel egyes IHA-betegek ismét az NHS Direct-t fogják használni, ahelyett, hogy a nyomon követéshez fordulnának a gyakorlattal, az AAO aránya megvalósíthatóan magasabb, mint ez a megfigyelés jelzi.

A szakirodalomban közölt AAO arány 1 és 4% és legfeljebb 30% között mozog a harmadik moláris eltávolításnál 2, számos kockázati tényezőt azonosítottak, ideértve az extrakció bonyolultságát, a dohányzás állapotát és a fogamzásgátló tabletta alkalmazását. 3 A jelenlegi helyi gyakorlat szerint a betegek beleegyeznek az extrakcióba. Ez magában foglalja az AAO kockázatát az azonosított kockázati tényezőkre hivatkozva. További megelőző beavatkozásokat jelenleg nem alkalmaznak olyan esetekben, amikor az AAO kezelése sóoldattal és Alvogyl (antiszeptikus és fájdalomcsillapító kötés) öntözéssel történik az előfordulás után.

Az AAO megelőzésének módszerei két területre összpontosítanak - a beteg módosítható magatartása, például a dohányzás, a klinikán rendszeresen kínált dohányzás-leszokási szolgáltatásokhoz való utalással és a posztoperatív utasításokkal, amelyek a dohányzás absztinenciáját javasolják az extrakció után 48 órán keresztül, és védő beavatkozások, beleértve a szisztémás vagy lokális alkalmazásokat antibakteriális és antibiotikus szerek, például amoxicillin és klórhexidin (CHx). 3 Ezeknek a beavatkozásoknak a hatékonysága változó, és az általános bizonyítékalap korlátozott, ugyanakkor felismerték, hogy a betegek viselkedésének módosítására való képesség korlátozott, és az antibakteriális szerek használata bár eredményes egyes vizsgálatokban az AAO csökkentésére a harmadik molárisoknál az extrakciók gyengébb bizonyítékokkal rendelkeznek a rutin extrakciókhoz. 4 Továbbá, az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia és a megfelelő felírás fokozott figyelembevétele mellett az anafilaxia kockázataival együtt, az antibiotikumok megelőző célú rutinszerű felírása egyre inkább ellenjavallt vagy nem támogatott a jelenlegi irányelvekben. 3

A „Javítási modellt” választották a legmegfelelőbb minőségfejlesztési keretrendszerhez ehhez a projekthez. 5 Ez elősegítette a progresszív környezetet, a változások központi szerepet játszottak az átfogó cél szempontjából. Ez ellentétben áll a klinikai audittal (CA), ahol a legújabb bizonyítékok aláássák a CA használatának érvényességét, mivel a javulás lendülete egy tanulmány szerint az auditok csupán 5% -a vezetett bármilyen változáshoz a gyakorlatban. 6,7 Ezt alátámasztotta a Fenntarthatósági Modell használata, amely hasznos eszköz a beavatkozás tervezésében, mivel 10 kulcsfontosságú tényezőt emel ki, amelyek befolyásolják a változások fenntartását. 8 Ezek lefedik a folyamatot, a személyzet és a szervezeti tényezőket, és súlyozással kiemelik e tényezők némelyikének központi szerepét. 9.

A projekt az Ezüst javító minőség együtt tanterv részeként valósult meg, amelyet az egészségügyi oktatás és fejlesztés Wales minőségfejlesztési készségekkel foglalkozó képzése (QIST) szekció támogatott.

Célok és célok

A vártnál magasabb AAO arány alapján a projekt megfogalmazott célja az volt, hogy 3 hónapon belül 10% -kal csökkentse az extraháláson átesett DTU felnőtt betegek AAO arányát.

Célok voltak: meghatározni az AAO gyakoriságát a gyakorlatban, azonosítani a lehetséges kapcsolódó tényezőket, felmérni az azonosított beavatkozás hatékonyságát az AAO helyi arányának csökkentésében, és meghatározni a beavatkozás hosszú távú fenntarthatóságát a klinikai környezetben.

Mód

A projekt fenntarthatósága szempontjából a releváns kontextuselemeket széles körben figyelembe vették. A projekt keretein belül egy fenntarthatósági modellt fejlesztettek ki a tervezési szakaszban, hogy rávilágítsanak a potenciális tényezőkre, amelyek a továbblépés során változhatnak (lásd 1. ábra). Ez rávilágított az érdekelt felek, különösen a klinikai és vezető vezetők fontolóra vételének és bevonásának fontosságára a projekt során.

Fenntarthatósági modell-tervezési szakasz

Az AAO helyi kockázata napi elszívott mennyiség szerint

Ezen eredmények alapján számos beavatkozást fontolóra vettek az AAO arányának csökkentése érdekében, és egyszerű egyszerű/haszon elemzést végeztek annak megvizsgálására, hogy ezek közül melyek a legmegfelelőbbek egy kezdeti beavatkozáshoz. 11 Mivel az antibiotikus szerek alkalmazását nem helyénvalónak ítélték meg, az orális antiszeptikus (CHx) alkalmazást azonosították a beavatkozás középpontjában.

Az érintettek támogatásával és egyetértésével kidolgozták a beavatkozási protokollt, amelyet az első PDSA-ciklus részeként hajtottak végre (lásd a 3. ábrát). Ezt a beavatkozást úgy tervezték, hogy egy rutinszerű kinevezési találkozó mellett, az operáció előtti, peri- és posztoperatív időszakokban egyszerű ellenőrzésekkel együtt lehessen használni. Ha az extrakció előtt a beteget magas kockázatúnak találták, a protokoll 0,2% CHx szájvíz használatát javasolta 60 másodpercig az extrakció megkezdése előtt. Ha a beteget már magas kockázatúnak találták, vagy ha az extrakció kockázati tényezőket vezet be (például gyökértörések vagy a fogak műtéti eltávolítása), akkor a protokoll azt javasolta, hogy a haemostasis elérésére használt gézt 0,2% klórhexidinben áztassák. Azt is javasolták, hogy ezeknek a betegeknek a következő 5 napig folytassák a klórhexidin szájöblítést. A betegek számára hangsúlyozták, hogy ennek a fürdést kell fürdetnie, nem pedig aktívan öblíteni vagy kavargatni, mivel úgy vélték, hogy ez az alvadék kiszorulását és az AAO kockázatának növekedését kockáztatja. Azt is érezték, hogy a házi gondozási utasításoknak való megfelelés valószínűleg gyenge, mivel a betegeknek aktualizálniuk kell a tanácsokat, és a klórhexidin szájvíz aktív vásárlásának szükségessége miatt.

Száraz aljzatmegelőzési protokoll

A beavatkozás tanulmányozása - intézkedések és elemzés

A klinikai feljegyzések voltak a fő hangsúly a beavatkozás hatékonyságának mérésében. A klinikusokat felkérték, hogy rögzítsék, hol használták a beavatkozást, és a kizárás okai megfelelőek voltak. A legfontosabb eredménymérő az AAO teljes aránya volt. A személyzetet felkérték arra is, hogy rendszeresen adjon visszajelzést az észlelt erősségekről és gyengeségekről, és a munkatársak értekezletein áttekintették a protokoll alkalmazását.

Felismerték, hogy a beavatkozás előtti adatokban jelentős heti eltérések voltak, ezért ennek minimalizálására 10 hét került be. Statisztikai folyamatdiagramot dolgoztak ki annak megállapítására, hogy az új adatpontok kívül esnek-e a korábban beállított ellenőrzési határokon, és ebből arra következtetnek, hogy valószínű a tendencia valódi elmozdulása.

Etikai szempontok

Mivel ez egy szolgáltatásfejlesztési projekt volt, nem igényelt hivatalos etikai jóváhagyást. Ebben egyetértett a fogorvos-oktató egység és az egészségügyi oktatás és fejlesztés Wales minőségfejlesztési készségekkel foglalkozó részlege. Névtelen adatokat gyűjtöttek az adatvédelem és a titoktartás biztosítása érdekében.

További megfontolás tárgyát képezte a perioperatív CHx szájöblítéssel járó akut anafilaxiás reakció kockázata. Az Egyesült Királyságban a CHx iránti allergia aránya ismeretlen, bár 0,5 és 2% között mozog, magasabb anafilaxiás reakciókkal vagy ekcémával rendelkező egyéneknél jelentettek magasabb arányt, ezeknek a csoportoknak 5% -ánál volt pozitív patch válasz. 12 Mint ilyen, úgy döntöttek, hogy minden olyan személyt, akinek ismert allergiája van a CHx-re, mentesítik a protokoll alól. Azt is javasolták, hogy különös gondot fordítsanak más ismert anafilaxiás reakciókban vagy ekcémában szenvedő betegekre.

Eredmények

A megvalósítást követően a protokollon nem történt változtatás, a beavatkozás előtti és utáni száraz foglalat heti sebességét a 4. ábra mutatja.

Statisztikai folyamatdiagram az AAO számára

A klinikai feljegyzések áttekintése során nyilvánvalóvá vált, hogy jelentős eltérések mutatkoztak abban, ahogyan és mikor rögzítették a protokoll alkalmazását. Noha megpróbálták megerősíteni a felvétel fontosságát, ez az információ a klinikusoknak és a személyzet értekezletein hatástalannak bizonyult. Mint ilyen, a protokoll használatának vagy kizárásának számát el kellett hagyni eredménymérésként. Míg a klinikusok támogatták és anekdotikusan vettek részt a protokollban, ez kiemeli az érdekelt felek teljes körű bevonásának fontosságát a minőségfejlesztési projekt során, valamint az adatgyűjtés nehézségeit a dinamikus-aktív klinikai környezetben.

Az eredmények összetett tényezők is voltak, mivel a személyzet más tagjai egybeeső minőségjavítási projekteket hajtottak végre. Noha ezek többségét nem tartották relevánsnak az AAO szempontjából, egy véletlenszerű dohányzás-leszokási projekt potenciálisan növelte a CHx alkalmazásának hatékonyságát. Az eredmények áttekintése során azonban úgy vélték, hogy ennek hatása valószínűleg csökkent, mivel csak azokra a rendszeres betegekre lenne hatással, akik a kivonatok kisebb részét tették ki.

A protokoll végrehajtását követő 10 hét alatt összesen 250 beteg vett részt kivonaton. A statisztikai folyamatdiagram az átlagos és a felső kontroll határ szignifikáns csökkenését mutatta, az alsó kontroll határ pedig kisebb mértékben csökkent. Míg az általános 6,2% -os és a relatív 32% -os csökkenést klinikailag szignifikánsnak tekintették, az egységben az AAO aránya még mindig meghaladta az irodalomban közölt arányt.

Az extrakciós kinevezésekre vonatkozó klinikai feljegyzések áttekintésekor 82-nek (32,8%) úgy ítélték meg, hogy eleget tettek a CHx-megelőző intézkedések alkalmazására vonatkozó protokollnak, azonban a jegyzetekben egyértelműen rögzítették, hogy a CHx-t 12-ben adták (14,6% ) ezekből az esetekből. A CHx-t nem rögzítették úgy, mint bármely más extrakciós találkozón. Összességében 33 (13,2%) beteget kezeltek AAO-val az extrakció kinevezésétől számított 2 héten belül.

Vita

Noha a nyilvántartás vezetését problémaként azonosították, nem jelentettek nemkívánatos eseményeket, nem jelentettek bejelentett vagy anekdotikus opcionális beteg-lemondási eseteket azokban az esetekben, amikor a betegek nem adták beleegyezésüket a beavatkozáshoz, és anekdotikusan a protokoll magas szintű kihasználtsága volt. Míg a beavatkozást eredetileg úgy tervezték, hogy minimális változtatásokat igényeljen a rutin gyakorlattól, az adatgyűjtés korlátai jelentősek voltak. Következésképpen egy új adatgyűjtő űrlapot terveztek és osztottak ki a klinikusok számára, hogy kitöltsék a kinevezéseket, azzal a szándékkal, hogy ez növelje a protokoll betartásának és nyilvántartásának használatát. Ezt eredetileg a növekvő munkaterhelés miatt a klinikusok ellenállták, azonban az eredmények visszajelzését követően általános elismerést kaptak ennek értéke.

Míg vannak potenciálisan összetett tényezők, beleértve az orvosok fokozott tudatát a kockázati tényezőkről, amelyek az esetek kiválasztásában bekövetkező változásokhoz és az ezzel párhuzamosan zajló minőségfejlesztési kezdeményezésekhez vezetnek, a kivonatok elsődlegesen sürgős jellege miatt úgy érezték, hogy a látható csökkenés közvetlenül vagy közvetetten a beavatkozás következménye. Ezenkívül a megfigyelt csökkenés összhangban állt a CHx irodalomban közölt hatásával, tovább támasztva alá a beavatkozás hatékonyságát. Költségelemzést hajtottak végre, az abszolút 6,2% -os kockázati különbség alapján, az 1 AAO eset megelőzéséhez szükséges kezeléshez szükséges szám 17. A helyi rendelésen belül a 0,2% CHx 2,09 font/300 ml, ami £ Ezzel a protokollal kezelt betegenként 0,21. Összehasonlításképpen, a DTU-n belül a sürgősségi megbeszélés általában 15 perc klinikai időnek felel meg, ami becsült költségnek felel meg 13,78 font, beleértve a perifériás személyzet és az eszközök költségeit. Ez egyenértékű nettó megtakarítással

10,21 font minden megakadályozott esetre. Emellett növeli a klinikai idő elérhetőségét és a szolgáltatáshoz való hozzáférés lehetőségeit.

Erősségek és korlátozások

Noha összességében úgy érezték, hogy a projekt pozitív eredményt hozott, számos kulcsfontosságú korlátot elismertek. Ide tartozik a hiányos adatgyűjtés, amely korlátozza a protokoll végrehajtásának gyakoriságát, és a párhuzamos projektek kockázata, amely növeli az eredményt. A beavatkozás páciens tapasztalatainak betekintése előnyös lett volna abban a tekintetben, hogy mennyire elfogadhatónak találták a CHx alkalmazását. Ennek ellenére a Fejlesztési Modell keretein belül a projekt felismerte a dinamikus és változó klinikai környezetet, és lehetővé tette a klinikai gyakorlat korlátait felismerő változások bevezetését. Ez fenntartható változást eredményezett a napi gyakorlatban, és jelentősen csökkent az AAO aránya.

Elismert tény, hogy a projekt eredményei nagyon specifikusak a helyi klinikai környezetre, és körültekintéssel, valamint a helyi kockázati tényezők magas arányának figyelembevételével kell általánosítani őket. Azok számára, akik fontolgatják ennek a beavatkozásnak a megismétlését, a helyi kontextus megértése kulcsfontosságú a biztonságos és sikeres megvalósításhoz.

Következtetés

A projekt során számos minőségjavító eszközt alkalmaztak a releváns változók azonosításának elősegítésére. Az azonosított beavatkozás előnyös volt a megvalósítás egyszerűségében és az erőforrások rendelkezésre állásában. A helyi érdekeltek és a klinikai vezetők támogatását elengedhetetlennek tartották a projekt általános sikere szempontjából, azonban a „bizonyítékokon alapuló gyakorlat” jelenlegi légkörében a Javítási Modell lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy felismerjék a különböző klinikák, alap- és vezetői stílusok, az ellátás biztosítása. 5 Támogathatja a klinikusokat a legmegfelelőbb irányelvek kiválasztásában, és strukturált keretrendszeren keresztül felmérheti, hogy ezek a változások megfelelnek-e a klinikai szükségletnek, és javítják-e az eredményeket.

Hivatkozások

Larsen, P. E. Alveolar Osteitis az érintett mandibularis harmadik molárisok műtéti eltávolítása után. Orális. Surg. Orális. Med Oral. Pathol. Orális. Rádió. Endod. 73., 397–397 (1992).

Bowe, D. & Stassen, L. F. A száraz foglalat/alveoláris osteitis kezelése. J. Ir. Horpadás. Assoc. 57, 305–310 (2011).

Kolokythas, A., Olech, E. & Miloro, M. Alveolar Osteitis: a koncepciók és viták átfogó áttekintése. Int J. Dent. 24., 1–10 (2010).

Taberner-Vallverdu, M., Sanchez-Garces, A. & Gay-Escoda, C. A száraz aljzatok megelőzésére és a kockázati tényezők elemzésére használt különböző módszerek hatékonysága: szisztematikus áttekintés. Med Oral. Patol. Roal Cir. Buccal 22.(6), e750 – e758 (2017).

HQIP. Útmutató a minőségfejlesztési módszerekhez. Elérhető: https://www.hqip.org.uk/resource/guide-to-quality-improvement-methods/. (Hozzáférés: 2018. június) (2015).

John, C. M., Matthew, D. E. & Gnanlingham, M. H. A gyermekgyógyászati auditok auditja. Boltív. Dis. Gyermek. 89, 1128–9 (2004).

Gruvel, E., Acton, K. & Patel, S. ortopédiai audit ellenőrzése. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 90, 675–678 (2008).

Az NHS minőségének javítása. Fenntarthatósági modell. Elérhető: https://improvement.nhs.uk/resources/Sustainability-model-and-guide/. (Hozzáférés: 2018. június) (2014).

Pannick, S., Sevdalis, N. & Athanasiou, T. A klinikai elkötelezettségen túl: a minőségjavító beavatkozások gyakorlati modellje, a klinikai és vezetői prioritások összehangolása. BMJ Qual. Szaf. 25, 716–725 (2016).

Andersen, B., Fagerhaug, T. és Beltz, M. Kiváltó okok elemzése és fejlesztése az egészségügyi ágazatban: lépésenkénti útmutató (ASQ Quality Press, Milwaukee WI, 2010).

Abdallah, C. Perioperatív klórhexidin allergia: súlyos? J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 31, 152–154 (2015).

Köszönetnyilvánítás

A projekt a Walesi Deanery támogatásával valósult meg, a Fogászati Alapítvány képzési programjának részeként odaítélt idővel.

Szerzői információk

Hovatartozások

Klinikai Fogorvosi Iskola, Sheffieldi Egyetem, Sheffield, Egyesült Királyság

Toby Andrew Mummery

LINCymru klinikai vezető, minőségfejlesztési készségeket oktató részleg, egészségügyi oktatás és fejlesztés Wales, Cardiff, Egyesült Királyság

Fogorvos-oktató minőségének javítása, Fogorvosi posztgraduális részleg Egészségügyi oktatás fejlesztése Wales, Cardiff, Egyesült Királyság

Susan Mary Stokes

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre

Levelezési cím

Etikai nyilatkozatok

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

További információ

A kiadó megjegyzése: A Springer Nature semleges marad a közzétett térképeken és az intézményi kapcsolatokban szereplő joghatósági igények tekintetében.