MRI gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél

Michael S. Gee

1 hasi képalkotó és intervenciós radiológiai osztály, Radiológiai Tanszék, Massachusettsi Általános Kórház, Harvard Medical School, Boston, MA

2 Gyermekgyógyászati Képzési Osztály, Radiológiai Tanszék, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA

Mukesh G. Harisinghani

1 hasi képalkotó és intervenciós radiológiai osztály, Radiológiai Tanszék, Massachusettsi Általános Kórház, Harvard Medical School, Boston, MA

Absztrakt

A gyulladásos bélbetegség (IBD) körülbelül 1,4 millió embert érint Észak-Amerikában, és annak tipikus korai életkora és epizodikus betegség lefolyása miatt az IBD-ben szenvedő betegek gyakran életük során számos képalkotó tanulmányon vesznek részt. A CT az IBD-betegek értékelésének standard képalkotási módjává vált, mivel széles körben elérhető, gyors képszerzés, valamint az intraluminális és extraluminalis megbetegedések értékelésének képessége miatt. Az ismétlődő CT-képalkotás azonban jelentős ionizáló sugárzási kockázattal jár a betegek számára, így az MRI vonzó alternatív IBD képalkotási mód. A medencei MRI jelenleg a perianalis betegség kimutatására szolgáló képalkotó standard, míg a legújabb vizsgálatok azt mutatják, hogy az MRI bélirányított technikák (enteroclysis, enterográfia, kolonográfia) képesek pontosan értékelni a bélgyulladást az IBD-ben. Mivel a közelmúlt technikai újításai gyorsabb és nagyobb felbontású test MRI-t eredményeztek, az MRI szerepe az IBD értékelésében valószínűleg tovább bővül. A jövőbeni alkalmazások magukban foglalják a felügyeleti képalkotást, a fali fibrózis kimutatását és a terápiás válasz korai értékelését.

A gyulladásos bélbetegség áttekintése

A gyulladásos bélbetegség (IBD) egy olyan bélbetegség, amely körülbelül 1,4 millió embert érint Észak-Amerikában, és ezzel összefüggésben évente 20 000–100 000 új eset alakul ki ((1–3)). Bár az IBD kialakulásának alapját képező pontos mechanizmusokat nem sikerült teljesen tisztázni, széles körben elfogadott, hogy az IBD a gyomor-bélrendszeri nyálkahártya immunrendszerének nem megfelelő válaszából származik a bélflóra és/vagy elfogyasztott élelmiszer-antigének hatására ((1). 2 betegségformára oszlik, Crohn-kór és fekélyes vastagbélgyulladás (UC), amelyek elsősorban a szövettani jellemzők és a bélbetegség eloszlása tekintetében különböznek egymástól ((4)). Az UC általában a vastagbélre korlátozódik, és a műtéti reszekciót követően az UC-ben szenvedő betegek béltünetei általában megszűnnek. Ezzel szemben Crohn páciensei a gyomor-bél traktus bármely pontján megbetegedhetnek, így az orvosi terápia a választott kezelés.

Az IBD mindkét altípusa történelmileg egy bimodális demográfiai eloszlást mutat be, amelynek csúcstalálkozója a késői serdülőkorban és a korábbi felnőttkorban következik be, majd egy második kisebb csúcs következik később felnőttkorban ((2–3)). Az IBD mindkét formáját az évek során epizodikus tünetismétlés jellemzi. Az UC-s betegek sokkal nagyobb valószínűséggel gyógyulnak meg hasi tüneteikből, mert a bélbetegség érintettsége csak a vastagbélre korlátozódik, amely lehetőséget nyújt a beteg bél teljes műtéti kivágására azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak az orvosi terápiára. Ezzel szemben a Crohn-betegek betegségei bárhol kialakulhatnak a gyomor-bél traktusban, és gyakran a bél több szakaszos szakaszát érintik. Ennek eredményeként a Crohn-kórra jellemzőbb a hosszú távú gyakori tüneti kiújulás a beteg életében.

A képalkotás szerepe a gyulladásos bélbetegségben

A képalkotás fontos szerepet játszik az IBD-betegek értékelésében ((5–6)). A képalkotás kritikus szerepet játszik a betegség kezdeti diagnosztizálásában, mivel bizonyítékot szolgáltat a kóros bél jelenlétére és eloszlására IBD gyanúja esetén. A képalkotás által szolgáltatott információkat klinikai, endoszkópos és szövettani adatokkal kombinálják a diagnózis biztosításához. A képalkotás különös jelentőséggel bír a Crohn-betegség értékelésében a Treitz szalagja és az ileocecalis szelep közötti vékonybél értékelésében, amelyet endoszkópiával nem kell jól értékelni. A keresztmetszeti képalkotási módok (CT, MRI) információkkal szolgálhatnak az extraluminalis betegség szövődményeiről (tályog, fistula, bélperforáció), amelyek valószínűleg hevesebb beavatkozást igényelnek, valamint az IBD tüneti tünetekkel járó extraintestinális megnyilvánulásairól (primer szklerotizáló cholangitis, pancreatitis), nephrolithiasis, sacroileitis) ((4)). A képalkotás hasznos információkat nyújt az IBD-ben szenvedő betegek kezelésében is. A bél és a szomszédos mesenteria képalkotó tulajdonságai jól korrelálnak a betegség aktivitásának klinikai mutatóival ((5)), és nem invazív módon meghatározzák a terápiás moduláció szükségességét, valamint a terápiás válasz indikátorát.

Az IBD jelenlegi képalkotó értékelése

MRI fejlesztése a gyulladásos bélbetegségek értékelésére

Az MRI jelenlegi szerepe a gyulladásos bélbetegségek értékelésében

Kismedencei MRI a perianalis betegség értékeléséhez

A kismedencei MRI a Crohn-betegségben szenvedő és gyanított perianalis érintettségben szenvedő betegek szokásos képalkotó munkájának részévé vált ((19–20)). A perianális fistula kialakulásának életkori kockázata a Crohn-betegségben 30-50% között mozog ((20)), a fistula jelenléte jelentős morbiditáshoz vezet a bőrelvezetés vagy a perianalis tályog kialakulása miatt. Az MRI kiváló lágyrész-kontrasztja biztosítja az anális záróizom-komplex részletes anatómiai körülhatárolását. Fontos meghatározni a perianalis fistulák anatómiai viszonyát a belső és külső anális záróizmokkal, valamint a levator ani komplexummal (1. ábra), mivel ezek befolyásolhatják a műtéti megközelítést és a zárási technikát ((21)). Ezenkívül az MRI érzékeny a sürgős beavatkozást igénylő perianális tályogok kimutatására.

Az IBD perianalis betegségének kismedencei MRI-je. A reprezentatív axiális T2 zsír elnyomta (a, b) és a kontraszt utáni T1 zsír elnyomott (c, d) képeket, amelyek két ismert Crohn-betegségben szenvedő betegnél interszinkincteris perianalis fistulát (a, c) és presakrális tályogot (b, d) mutatnak. A nyilak a betegség helyeit jelzik.

Bél- és bélben oldódó kontrasztanyagok MRI értékelése

A gyulladásos bélbetegségben az aktív bélgyulladás jeleinek MR-jellemzői közé tartozik a bélfal megvastagodása, a bélfal hiperintenzitása és a hyper-enhancement ((26)). A bélfal fokozásának réteges mintázata, amely fényesen fokozó nyálkahártyát (gyulladásból) és hipoenhálós submucosát (ödémából) áll, szintén kimutatták, hogy az aktív bélgyulladás sajátos jele (2. ábra) ((27–28)). Az MRI előnye az IBD bárium-fluoroszkópos értékelésével szemben, hogy képes kimutatni az aktív betegségre utaló kapcsolódó mesenterialis gyulladásos változásokat. Az IBD-vel összefüggő mesenterialis jellemzők közé tartozik a lymphadenopathia, a vasa recta hipervascularisitás és a fibrofattyú infiltráció.

Az aktív bélgyulladás MR enterográfiai kimutatása. A koronális T2 zsírszuppresszált (a) és a kontraszt utáni T1 zsírszuppresszált (b) képek egy Crohn-betegségben szenvedő beteg MR-enterográfiás vizsgálatából mutatják be a megvastagodott terminális ileum (nyilak) olyan területét, amely T2 hiperintenzitást és az aktív betegségnek megfelelő réteges javulást mutat . Ugyanannak a betegnek a megfelelő műtéti bélkivágási mintája (c) demonstrálja a nyálkahártya kriptáinak neutrofil invázióját, összhangban az aktív gyulladásos változásokkal.

MR Enteroclysis

MR Enterográfia

Az MR enterográfiai technika az enteroclysis noninvazív alternatívájaként alakult ki a vékonybél kiértékeléséhez, hasonlóan a CT enterográfiához, mivel a betegek jelentős része megtagadja a nasojejunális katéter elhelyezését. Ezenkívül az MR enteroclysis logisztikailag kihívást jelenthet a nasojejunális katéter elhelyezéséhez és a béldesztenzióhoz szükséges idő változása miatt. Nagy volumenű MRI központokban ez a variáció problémákat okozhat az MRI átviteli sebességével. Az MR enterográfia a kontraszt szájon át történő bevitelére támaszkodik a páciens által a vékonybél kitágulása érdekében; egyébként a protokoll nagyon hasonlít az MR enteroclysisre. Az enterológiai kontrasztanyagok az MR enterográfiában általában olyanok, amelyek kellemes ízűek vagy könnyen ízesíthetők [pl. víz, áfonya/ananászlé, hígítsa a báriumot szorbittal (VoLumen, Bracco)].

Egy nemrégiben készült prospektív tanulmány összehasonlította az MR enterográfiát és az MR enteroclyisist a Crohn-betegség értékelésében ((31)). Ebben a vizsgálatban 40 olyan beteget vontak be, akik szövettanilag igazolt gyulladásos bélbetegségben szenvedtek, vagy MR enteroclyysisen, vagy MR enterográfián átesve. Ez a tanulmány kimutatta, hogy az MR enteroclysis jobb volt, mint az MR enterográfia a bélfeszítés és a nyálkahártya bél rendellenességének kimutatása szempontjából. A két technika összehasonlítható volt a luminalis szűkület, a mesenterialis rendellenességek és a fistulák kimutatására. A szerzők szerint az MR enteroclysis lenne a preferált képalkotási mód a Crohn-kór értékelésében, de az MR enterográfia elfogadható alternatíva azoknál a betegeknél, akik nem képesek tolerálni a nasojejunális intubációt.

Cine MRI kiértékelés a bél

MR kolonográfia

Az MR-kolonográfia a vastagbél kiértékelésének sajátos MRI-technikája, amely ötvözi a víz retrográd csepegtetését intravénás kontrasztdal és a vékony metszetek képének megszerzésével (áttekintve ((33))). Az MR kolonográfiát kezdetben a vastagbélrák képi megfigyelésére alkalmazták, és alkalmazását gyulladásos bélbetegségekben kezdetben olyan esetekre korlátozták, amikor az optikai kolonoszkópia technikai nehézségek vagy a betegek intoleranciája miatt hiányos volt. Az MR-kolonográfia azonban bizonyos előnyöket kínál az endoszkópiával szemben, ideértve a submucosalis és mesenterialis érintettség értékelését, és noninvazív jellege azt jelenti, hogy nincs akut tünetekkel küzdő betegeknél a vastagbélperforáció kockázata. Az MR kolonográfia előtt a betegek általában átmennek a bél tisztításán, hasonlóan a kolonoszkópiához. A CT kolonográfiától eltérően, amely a vastagbél levegővel történő inszufflációját használja, az MR kolonográfia tipikusan vastagbél-desztenziót tartalmaz melegvíz beöntéssel, hogy elkerülje a képminőséget rontható érzékenységi artefaktumokat. A gyulladásos bélbetegségek MR-kolonográfiai jellemzői hasonlóak az MR-enterográfián láthatóakhoz, beleértve a bélfal megvastagodását és ödémáját, a falfesték hiperemenciáját, a lymphadenopathiát és a mesenterialis gyulladásos változásokat.

Az MRI összehasonlítása más képalkotási módokkal

Az MRI új és feltörekvő szerepei a gyulladásos bélbetegségben

Az MRI kimutatták, hogy érzékeny a Crohn-betegség bizonyos aspektusainak kimutatására, mint például a vékonybél gyulladása, a perianalis fistulák és a tályogok. A test MRI legújabb technikai fejlődésének, ideértve a nagyobb mágneses térerősséget, a párhuzamos képfeldolgozást és a mozgási műtárgycsökkentési technikákat, rövidebb letapogatási időkhöz és megnövekedett térbeli felbontáshoz kell vezetnie a finom gyulladásos változások detektálásához ((18)). Az ilyen fejlődésnek lehetővé kell tennie az MRI számára, hogy a Crohn-kórban szenvedő betegeknél a közeljövőben a CT mint elsődleges képalkotó modalitás felváltsa. Az ilyen megfigyelési képalkotás kiterjeszti az MRI szerepét a jelenlegi indikációkon túl, kiterjedve a vastagbél gyulladásos elváltozásainak felismerésére, valamint a betegség extraluminális képalkotási jellemzőire, mint például a mesenterialis limfadenopathia, az ascites és a fibrofattyús proliferatív változások. Az MRI beépítése a rutinszerű Crohn-kórfelügyeletbe a betegek életében bekövetkező sugárterhelés jelentős csökkenését eredményezné, amelynek többsége jelenleg CT-ből származik ((14)).

KÖVETKEZTETÉS

Az MRI szerepe a gyulladásos bélbetegségek értékelésében továbbra is növekszik, mivel nincs ionizáló sugárterhelés és kiváló a lágyrész kontrasztja. Az MRI jelenleg a választott módszer a perianalis gyulladás és a sipolyok, valamint az extraintesztinális betegség megnyilvánulásainak kimutatására. A legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy az MRI szerepet játszik az aktív vékonybél-gyulladás kimutatásában ismert IBD-s betegeknél. Az MRI további lehetséges szerepei az IBD értékelésében a falfibrózis kimutatása és a kezelési válasz korai értékelése. Mivel az MRI térbeli felbontása és szkennelési ideje a technikai innováció eredményeként folyamatosan javul, az MRI valószínűleg elsődleges modalitásnak bizonyul az IBD képalkotás felügyeletében is.