Táplálkozáskezelés krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, akik bariatéri műtéten esnek át: Elbeszélő áttekintés

Tair Ben-Porat

1 Izraeli Dietetikus Egyesület, Herzliya, Izrael

2 Táplálkozási Tanszék, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jeruzsálem, Izrael

Anat Weiss-Sadan

1 Izraeli Dietetikus Egyesület, Herzliya, Izrael

2 Táplálkozási Tanszék, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jeruzsálem, Izrael

Amihai Rottenstreich

3 Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Hadassah-Héber Egyetem Orvosi Központ, Jeruzsálem, Izrael

Shiri Sherf-Dagan

1 Izraeli Dietetikus Egyesület, Herzliya, Izrael

6 Táplálkozási Osztály, Assuta Medical Center, Tel Aviv, Izrael

Chaya Schweiger

1 Izraeli Dietetikus Egyesület, Herzliya, Izrael

7 Táplálkozási Osztály, Rabin Medical Center, Petach Tiqva, Izrael

Irit Mor Yosef-Levi

4 Nephrology and Hypertension Services, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jeruzsálem, Izrael

Dana Weiner

1 Izraeli Dietetikus Egyesület, Herzliya, Izrael

8 Táplálkozási osztály, Sheba Orvosi Központ, Tel-Aviv, Izrael

Odile Azulay

1 Izraeli Dietetikus Egyesület, Herzliya, Izrael

7 Táplálkozási Osztály, Rabin Medical Center, Petach Tiqva, Izrael

Nasser Sakran

9 A sebészeti osztály, Emek Egészségügyi Központ, Afula, a Rappaport Orvostudományi Karhoz kapcsolódva, Technion Izraeli Műszaki Intézet, Haifa, Izrael

Rivki Harari

1 Izraeli Dietetikus Egyesület, Herzliya, Izrael

2 Táplálkozási Tanszék, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jeruzsálem, Izrael

Ram Elazary

5 Sebészeti Osztály, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jeruzsálem, Izrael

ABSZTRAKT

Bevezetés

ASZTAL 1

A bariatrikus műtétre jelentkező CKD-betegek tápláltsági állapotának értékelésére szolgáló módszerek 1

KategóriaMérések

Biokémiai mérések	Szérumalbumin, pre-albumin, összes fehérje, koleszterin, kreatinin (hemodialízisben szenvedő betegek), PCR, CRP, nPNA, BUN, vas, transzferrin, ferritin, TIBC, CBC, folát, B-12-vitamin, 25 (OH) D, PTH, szérum kalcium, szérum foszfor, szérum kálium, 24 órás vizelet fehérje mérés
Antropometriai mérések	Testtömeg, beállított ödéma nélküli testtömeg, BMI, MAC, MAMC, SFT, derék-csípő arány
Fogyás idővel	Az UBW százaléka: [tényleges tömeg/UBW] × 100
Test felépítés	DEXA, BIA
Izomerő és extrapoláció az izomtömegre	Kézi fogás szilárdsági teszt
Orvosi háttér	CKD stádium, dialízis éveinek száma, gyógyszerek, társbetegségek (pl. Diabetes mellitus, daganatok, fertőzések), gyomor-bélrendszeri tünetek, pszichés problémák, funkcionális károsodás
Az étrendi bevitel értékelése	Étrendi szokások (pl. Vegetáriánus), étrendi rekordok az energia, a makro- és a mikroelemek bevitelének kiszámításához, 24 órás visszahívással vagy 3- és 7-napos étrend-naplókkal
Szűrési módszertanok	Pontozási módszerek általánosan használt szubjektív komponenssel: SGA, MIS, MNA-SF, NRS, GNRI

Műtét utáni táplálkozási terápia: táplálkozási ajánlások kiigazítása vesebetegségben szenvedő, BS-ben szenvedő betegek számára

Az előrehaladott CKD-s betegek 20-50% -ában van anyagcsere- és táplálékromlás (41, 53–57). A PEW növelheti a halálozási kockázatot és a kórházi ráta arányát (41, 58, 59). A BS utáni erősen korlátozó étrend olyan kálium-, foszfor- és fehérjebevitelhez vezethet, amely jóval alacsonyabb az ESKD-s betegek számára ajánlottnál. Ezért az alultápláltság kockázata nagyobb, mint a túlzott bevitel kockázata ebben a populációban, és a magas kálium- vagy foszfortartalmú étel alkalmas lehet a BS utáni adagméret-korlátozások miatt (7). A napi étrendi követelményeket és ajánlásokat az első posztoperatív évre és a rutinszerű kiegészítéseket a posztoperatív táplálkozási hiányosságok megelőzésére a felnőtt CKD-ben és vesetranszplantált betegeknél, akik SG vagy RYGB eljárás alatt állnak, részletesen 2. táblázat . 3. táblázat összefoglalja a BS utáni gyakori táplálkozási hiányok kezelésére vonatkozó ajánlásokat, adott esetben és a CKD-s betegekhez igazítva (3, 6, 19, 22, 23, 26, 60–65).

2. TÁBLÁZAT

Napi étrendi követelmények és rutinszerű kiegészítés a posztoperatív táplálkozási hiányosságok megelőzésére felnőttkori 3. stádiumú CKD-s betegeknél és vesetranszplantált betegeknél, akik BS-t követnek 1

TápanyagCKD/hemodialízis betegek BS 2 után Vesetranszplantált betegek BS 2 után

Folyadékok	Nephrológusok határozzák meg, alkalmazzák a vízhajtókat	≥1500 ml működő allografttal
Fehérje 3	0,8–1 g/kg IBW Hemodialízis ≥1,2 g/kg IBW	≥1,1 g/kg IBW működő allografttal
Nátrium 4	≤3000 mg Hemodialízis 1800–2300 mg	1800–2300 mg 5
Foszfortartalmú	≤800 mg	A szérum foszfortartalmához igazítva
Kálium 6	≤3000 mg a 4. stádiumból hyperkalaemiára igazítva ≤ 4700 mg a 3. stádiumban hiperkalémia nélkül	≤ 4700 mg
Kalcium 7	800–1000 mg CKD élelmiszerből hemodialízis 8	45–60 mg
9. Magnézium	Férfiak ≤420 mg Nők ≤320 mg	Férfiak ≤420 mg Nők ≤320 mg
Réz	SG 1 mgRYGB 1-2 mg	SG 1 mgRYGB 1-2 mg
Cink	SG 8–11 mgRYGB 8–22 mg	SG 8–11 mgRYGB 8–22 mg
D-vitamin 10	3000 NE kolekalciferol a célszint fenntartására	3000 NE kolekalciferol a célszint fenntartására
Folsav 11	400–800 µg Hemodialízis 1000 µg	400–800 µg
B-12-vitamin	350–500 µg nyelv alatti	350–500 µg nyelv alatti
C vitamin	Férfiak ≤90 mg Nők ≤75 mg	Férfiak ≤90 mg Nők ≤75 mg
Tiamin (B-1)	≥12 mg	≥12 mg
A-vitamin	Férfi 1 BS, bariatrikus műtét; CKD, krónikus vesebetegség; eGFR, becsült glomeruláris szűrési sebesség; GFR, glomeruláris szűrési sebesség; IBW, ideális testtömeg; IU, nemzetközi egységek; RYGB, Roux-Y-gyomor bypass; SG, hüvely gastrectomia; 25 (OH) D, 25-hidroxi-D-vitamin. Konverziós tényezők: 25 (OH) D ng/ml-ben mmol/L-ig × 2,496.

5 A veseműködés szerint.

3. TÁBLÁZAT

Vesebetegségben szenvedő betegeknél a BS utáni gyakori táplálkozási hiányosságok kezelése 1

Tápanyagkezelés a kimerülés érdekében

Vas 2	A CKD nem dialízis vashiánya szájon át kezelhető 200 mg/nap elemi vassal 1-3 hónapon keresztül. Ha a korrekció céljait nem érik el, akkor i.v. megfontolandó a kiegészítés. A hemodialízisben szenvedő betegeket iv. kiegészítés a vashiány kezelésének kezdetén. A vaspótlás megszüntethető, ha a TSAT> 30% és a szérum ferritin> 500 ng/ml
B-12-vitamin	1000–2000 µg/d nyelv alatti vagy 1000 µg/hét i.m. a normális szint elérése érdekében, majd folytassa a normál szint fenntartásához ajánlott adagolást
Folsav	1000 µg folsav/nap orális dózis rövid, 3 hónapos időtartamra a normális szint elérése érdekében, majd folytassa az ajánlott adagolást a normál szint fenntartása érdekében, a kiegészítés előtt ellenőrizze a B-12-et. A B-12 hiány maszkolásának megakadályozása érdekében nem ajánlott 1 mg/napnál többet fogyasztani
Tiamin	Kezelje a BS utáni betegeket, akiknél gyaníthatóan tiaminhiány van, a hiány laboratóriumi megerősítése előtt vagy hiányában, valamint figyelemmel kíséri és értékeli a jelek és tünetek megszűnését. A tiaminhiány pótlási dózisa az adagolás módjától és a tünetek súlyosságától függően az alábbiak szerint alakul: orális terápia 100 mg naponta 2-3 alkalommal, amíg a tünetek megszűnnek; i.v. 200 mg terápia naponta háromszor - 500 mg egyszer vagy kétszer naponta, 3-5 napig, majd 250 mg/nap 3-5 napon át, vagy amíg a tünetek megszűnnek, akkor fontolja meg a 100 mg/nap adagot orálisan, általában a végtelenségig, vagy mindaddig, amíg a kockázati tényezők meg nem oldódnak; i.m. terápia naponta egyszer 250 mg 3-5 napig, vagy 100-250 mg havonta
D-vitamin	A kolekalciferol ≥3000–6000 NE/nap, vagy 50 000 NE D-2-vitamin 1-3 alkalommal/hét, majd fenntartó terápia. A D-vitamint korlátozott időtartam alatt kell adni, a szérum kalcium-, 25 (OH) D-, PTH- és foszfor-monitorozással együtt, orvosi felügyelet mellett. A kiegészítésről személyes alapon kell dönteni, és bizonyos esetekben az aktív orális D-vitamint a nefrológusnak mérlegelnie kell 3
Magnézium	BS után hiány esetén 300 mg/nap orális magnézium-citrátot kell előírni

1 kolekalciferol, D-3-vitamin; CKD, krónikus vesebetegség; D-2, ergokalciferol; intramuszkulárisan; iv., intravénásán; IU, nemzetközi egységek; PTH, mellékpajzsmirigy hormon; TSAT, transzferrin telítettség; 25 (OH) D, 25-hidroxi-D-vitamin.

Fehérje

Folyadékok

A napi folyadékbevitelnek a megfelelő hidratálás fenntartása érdekében a BS után ≥1,5 L/d-nek kell lennie (3, 19). A műtét utáni korai szakaszban a kiszáradás fő okai között szerepel a mechanikus folyadékbevitel korlátozása és az ízváltozások és a hányás miatt csökkent folyadékbevitel (19, 24, 25, 70). A hányás nagyon gyakori a posztoperatív időszakban (30–60%) (19, 71), főleg az első hónapban (19), és vesekárosodáshoz vezethet (27, 72). A hurok diuretikumok használata kiszáradáshoz vezethet (73). Az előrehaladott stádiumú CKD-s betegeknél a folyadék gyakran korlátozott (6, 42), de a BS utáni dehidráció kockázata (19, 71) és a vesefunkcióra gyakorolt hatása miatt (72) a nem megfelelő orális folyadékbevitel nagyobb gondot okozhat, mint a felesleges bevitel, különösen hányás esetén és hurok diuretikumok felírása esetén (7, 18).

Az 1-3. CKD stádiumú betegeknél ritkán van szükség folyadékkorlátozásokra. Ezért az enyhén károsodott vesefunkciójú poszt-BS beteg táplálkozási kezelésének a meglévő posztoperatív protokollokat kell követnie (7). Mivel azonban az ESKD-ben szenvedő betegeknél fokozott a nátrium- és vízvisszatartás, a nátrium- és folyadékmennyiséget szigorúan ellenőrizni kell, és a folyadékbevitelnek meg kell egyeznie a vizeletmennyiséggel vagy a dialízis során eltávolított mennyiséggel (6, 42). A napi folyadékbevitelre vonatkozó irányelvek a napi vizeletmennyiség mellett 500 és 1000 ml között változnak, hogy 2–2,5 kg vagy 4–4% száraz testtömeg közötti interdialitikus súlygyarapodást érjenek el (42). A veseátültetés után működő allografttal nem szükséges korlátozni a folyadékbevitelt, és a folyadékot javasoljuk a hidratálás optimalizálása érdekében, összhangban a BS utáni ajánlásokkal (6).

Zsírban oldódó vitaminok (A, E, K)

Az American Society for Metabolic and Bariatric Surgery legújabb táplálkozási irányelvei szerint a posztoperatív vitaminadagok napi ajánlásai a műtét típusától függően 5000–10 000 nemzetközi egység (NE) A-vitamin, 15 mg E-vitamin és 90– 120 µg K-vitamin (22). CKD-s betegeknél az esetleges toxikus hatások elkerülése érdekében kerülni kell az A-vitamin felesleges mennyiségének beadását (74–76). Megállapították, hogy a szérum A-vitamin és metabolitjainak koncentrációja megemelkedett a nem dializált, CKD-s betegeknél, az ESKD-s betegeknél és a veseátültetett betegeknél (77–80), és negatív összefüggést találtak a plazma retinol és az eGFR között (42, 77, 81.). Az A-vitamin toxicitás megelőzése érdekében a fenntartó hemodialízisben szenvedő betegeknek nem szabad 700–900 µg/nap (2333–3000 NE/d) mennyiséget meghaladó kiegészítőket adni. A kiegészítő A-vitamin jelenleg nem ajánlott CKD-s betegek számára, kivéve, ha a bevitel kisebb, mint a DRI-é (82). Ilyen esetekben kiegészítő A-vitamin adható a DRI dózisig (3000 NE/900 µg férfiaknál és 2330 IU/700 µg nőknél retinol aktivitás-egyenértékként) (77, 82–84).

Az E-vitamin plazmaszintje nem csökken a hosszú távú fenntartó hemodialízisben szenvedő betegeknél (42), és a CKD-s betegek plazmaszintje nem tűnik különbnek az egészséges kontrollokétól (77). Ezenkívül a klinikai vizsgálatok nem meggyőző eredményeket mutatnak az E-vitamin hatékonyságával kapcsolatban a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében CKD-s betegeknél (77, 85). Ezért ajánlott az E-vitamin (α-tokoferol) normál DRI-értéke (15 mg férfiaknak és nőknek) (77, 86). A K-vitamin gyakran hiányos előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél (18, 77, 87), és a CKD kísérleti modelljei azt sugallják, hogy a K-vitamin-kiegészítés tompíthatja az érrendszeri meszesedés kialakulását (18). A mai napig azonban kevés bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a CKD betegek referencia bevitele eltér az egészséges egyének DRI-jétől; így ajánlott a DRI napi bevitele (férfiaknál 120 µg, nőknél 90 µg) (42, 77, 82).

D-vitamin és kalcium

Foszfát

Multivitamin és ásványi anyag kiegészítők

A BS napi táplálék-kiegészítők tartalmazzák a rutin multivitamin-plusz-ásványi anyag kiegészítőket, amelyek vasat, folsavat, cinket, rézet, szelént, C-vitamint, tiamint és zsírban oldódó vitaminokat tartalmaznak (3, 19, 22, 25). CKD-s betegeknél azonban megnő a több mikroelem felhalmozódásának kockázata, például a zsírban oldódó vitaminok (6, 42, 77–79, 89, 103). Ezért ajánlott az ilyen tápanyagok rutinszerű és gyakran műtét utáni ellenőrzése, valamint fokozott körültekintés a megfelelő napi multivitamin-kiegészítő kiválasztásában. Fontos, hogy az aszkorbinsav anyagcseréje oxálsav-képződéshez vezet, ami urémiás toxinnak tekinthető (107). Így a CKD és a dialízisben szenvedő betegek ajánlott C-adagja nem haladja meg ennek a vitaminnak a DRI-értékét (75 mg nőstényeknek és 90 mg férfiaknak) (77, 86, 103). Különös figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknek az RYGB után nagy a kockázata a hiperoxaluria miatt, mivel az aszkorbinsav metabolizálódik oxaláttá, és tovább növelheti a kalcium-oxalát kőképződés kockázatát (17, 108).

Műtét utáni hosszú távú táplálkozási nyomon követés

Multidiszciplináris team posztoperatív nyomon követés

Következtetések

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük Ragda Barakat asszonynak (RD, MPH) és Ada Azar asszonynak (RD, MAH) a cikkhez nyújtott szakmai tanácsukat. A szerzők felelőssége a következő - minden szerző: elolvasta és jóváhagyta a záró dolgozatot.

Megjegyzések

Ez a kutatás nem kapott külön támogatást az állami, a kereskedelmi vagy a nonprofit szektor finanszírozó ügynökségeitől.

A szerző közzététele: TB-P, AW-S, AR, SS-D, CS, IMY-L, DW, OA, NS, RH és RE, nincsenek összeférhetetlenségek.

A TB-P és az AW-S társszerzők.

Használt rövidítések: BS, bariatrikus műtét; CKD, krónikus vesebetegség; ESKD, végstádiumú vesebetegség; IU, nemzetközi egységek; GFR, glomeruláris szűrési sebesség; LBM, sovány testtömeg; PEW, fehérje energiapazarlás; PTH, mellékpajzsmirigy hormon; RYGB, Roux-en-Y gyomor bypass; SG, hüvely gastrectomia; 25 (OH) D, 25-hidroxi-D-vitamin.