Nátrium-tioszulfát: kalcifilaxis

Joyce A. Generali

* Főszerkesztő, kórházi gyógyszertár és klinikai professzor, emeritus, Gyógyszerészeti Tanszék, Kansas Egyetem, Gyógyszerészeti Iskola, Kansas City/Lawrence, Kansas, e-mail: ude.uk@larenegj

Dennis J. Cada

† Alapító és közreműködő szerkesztő, The Formulary és Editor, Off-Label Drug Facts, e-mail: [email protected].

Absztrakt

Ez a kórházi gyógyszertári szolgáltatás a Wolters Kluwer Health kiadványából elérhető kiadványból származik. A kiadványon kívüli kábítószer-tények szakemberorientált források az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala által nem jóváhagyott, meghatározott kábítószer-használatra vonatkozó információkhoz. Ez az új útmutató a szakirodalom számára lehetővé teszi az egészségügyi szakember vagy klinikus számára, hogy gyorsan azonosítsa a nem engedélyezett felhasználásokra vonatkozó publikált tanulmányokat, és megállapítsa, hogy egy adott alkalmazás ésszerű-e egy betegellátási forgatókönyvben. A hivatkozások a teljes szakirodalomra irányítják az átfogóbb információkat, mielőtt a betegellátási döntéseket meghozzák. Közvetlen kérdések vagy észrevételek a címkén kívüli gyógyszerhasználattal kapcsolatban a [email protected] címre.

A nátrium-tioszulfát alkalmazását a kalcifilaxia kezelésében elsősorban esetsorokban és esettanulmányokban, valamint egyetlen retrospektív áttekintésben írták le. A nátrium-tioszulfát jótékony hatást mutatott a legtöbb beteg esetében, a bőrelváltozások részleges vagy teljes megszűnésével, valamint a radiotracer aktivitás csökkenésével a csontképeken. További adatokra lehet szükség a nátrium-tioszulfát e betegség kezelésében betöltött szerepének további meghatározásához.

Indoklás

A kalcifilaxis, más néven meszes urémiás arteriolopathia, potenciálisan életveszélyes állapot, amely magában foglalja az arterioláris média meszesedését, az endovaszkuláris fibrózist és a szubkután szöveti trombózist. Gyakran heves fájdalom, iszkémia, nekrózis és nem gyógyító bőrfekélyek alakulnak ki. A fájdalom mellett a morbiditás fertőzések és szervi elégtelenségek formájában is előfordulhat. A kalcifilaxia leggyakrabban végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeknél figyelhető meg, de normális vesefunkciójú betegeknél is előfordulhat, akik potenciálisan hajlamosíthatják a kockázati tényezőket (pl. Kalcium-sók és D-vitamin alkalmazását igénylő hypoparathyreosis, elhízás). A kalcifilaxis halálozási aránya legfeljebb 80%. A hagyományos terápia az alacsony kalciumszintű dializátummal történő kezelés intenzívebb kezeléséből áll azok számára, akik hemodialízist kapnak, nem kalcium-foszfát kötőanyagok, cinakalcet, szelektív D-vitamin-analógok, fájdalomcsillapítók vagy agresszív sebkezelési technikák. 1–3

A nátrium-tioszulfátot hagyományosan antidotumként használják a cianidmérgezésben, valamint nephroprotektorként a ciszplatin beadása során. Úgy gondolják, hogy kation-kelátképző és antioxidáns tulajdonságokkal is rendelkezik. A nátrium-tioszulfát kalcifilaxisban való alkalmazásának indoka a kalcium kelátképzése kalcium-tioszulfát előállítására, amely oldhatóbb lehet, mint más kalcium-sók, és ezért könnyebben ürül ki a testből. 4

Népesség

Kalcifilaxisban szenvedő felnőttek.

Tanulmányozott adagolás

Dialízisben szenvedő betegek: 25 g intravénásan (IV) 100 ml 0,9% -os nátrium-kloriddal hígítva, hetente háromszor 30-60 perc alatt, a hemodialízis utolsó órájában vagy után. A terápiát a tünetek teljes megszűnéséig kell folytatni. 2,3,5 –7

Nem dializált betegek (normális vesefunkció vagy enyhén csökkent glomeruláris szűrési sebesség): heti 25 alkalommal 25 g. 1,4

Az optimális dózis nincs meghatározva. Mivel a nátrium-tioszulfát a vese révén ürül, az adag a becsült glomeruláris szűrési sebesség és a káros hatások (pl. Metabolikus acidózis, hipotenzió) megjelenése alapján módosítható.

Vita

A nátrium-tioszulfát alkalmazását a kalcifilaxia kezelésében elsősorban esetsorokban és esettanulmányokban írták le. A legtöbb beteg számára jótékony hatást mutatott, a bőrelváltozások részleges vagy teljes megszűnésével és a radiotracer aktivitás csökkenésével a csontképeken.

Esettanulmányok/sorozat

Dialízis betegek

Krónikus vesekárosodásban és kóros elhízásban szenvedő, 35 éves nőbetegnek kalcifilaxia alakult ki, amely fájdalmas szubkután csomóként, valamint emelkedett kalcium- és foszfátszintként jelentkezett. A hagyományos terápia ellenére a bőrcsomók megnagyobbodtak, nekrotikussá váltak és addig terjedtek, amíg a beteg ágyhoz nem kötődött és nagy mennyiségű fájdalomcsillapítót igényelt. A nátrium-tioszulfát-terápiát 25 g intravénás dózisban kezdtük el hetente háromszor hemodialízis után. A fájdalom 2 héten belül megszűnt, az elváltozások 12 hét alatt teljesen gyógyultak, és a nátrium-tioszulfátot abbahagyták. Egy hónappal később az elváltozások kiújultak, és fájdalom, fekély jelei és nekrózisa kísérték őket. A nátrium-tioszulfát-terápiát folytatták, a fájdalom és a bőrelváltozások ismét megszűntek 2, illetve 12 héten belül. A beteg korábban emelkedett szérum kalcium- és C-reaktív fehérje szintje fokozatosan csökkent. A nátrium-tioszulfát-kezelést 8 hónapig folytattuk. Az esettanulmány elkészítésekor 18 hónap telt el az infúziók leállítása óta, és a beteg mentes maradt a bőrelváltozásoktól. A kiterjesztett kezelés megismétlődésének hiánya alapján a szerzők azt javasolták, hogy a nátrium-tioszulfát-terápia optimális időtartama több hónap. 2

Egy másik esettanulmányban egy 45 éves, krónikus allograft nephropathiában szenvedő nőnek egy 10 évvel korábbi veseátültetést követően rezisztens, fájdalmas fekélyei keletkeztek a bal lábán. A tünetek fájdalomcsillapítókkal és antibiotikumokkal végzett kezelés ellenére szeptikus sokkká fejlődtek, ami a bal láb amputációját tette szükségessé. Egy héttel később a jobb lábon fekélyek alakultak ki, és a szérum kalcium- és foszfátszint emelkedését figyelték meg. A kalcifilaxist diagnosztizálták, és a kezelést hagyományos terápiával és cinakalcettel kezdték meg. Amikor a fekélyek tovább fejlődtek, és a páciens alacsony szérum intakt mellékpajzsmirigy-hormon szintjét találták, alacsony csontforgalmat vagy adynamicus csont szindrómát gyanítottak. A cinakalcet-kezelést abbahagyták, és a nátrium-tioszulfátot a dialízis után hetente háromszor 25 g dózisban kezdték meg. 2 héten belül csökkent a fájdalom és a bőrelváltozások megszűntek. A kalcium- és foszfátszint normalizálódott. A 6. héten a legtöbb bőrelváltozás teljesen megszűnt. 8. héten a nátrium-tioszulfát-terápiát abbahagyták. A jelentés időpontjában a beteg 4 hónappal a nátrium-tioszulfát-kúra befejezése után visszaeséstől mentes volt. 6.

Retrospektív esetfelmérésben 172 fenntartó hemodialízisben szenvedő beteget azonosítottak egyetlen központban, akik 2006. augusztus és 2009. június között nátrium-tioszulfátot kaptak kalcifilaxiában. A klinikai, laboratóriumi és mortalitási adatokat a központ klinikai adatbázisából szerezték be. A betegek kimeneteléről 53 felmérés készült orvosról. A betegek többsége (74%) nő volt, átlagéletkoruk 55 év volt. A nátrium-tioszulfát iv. Medián dózisa 25 g volt (100 ml normál sóoldatban), minden hemodialízis utolsó 30 percében. A kezelési infúziók medián száma 38. Az összes halálozás az egész csoportra a követés során 42% volt; Az 1 éves halálozás 35% volt. A szerzők megjegyezték, hogy ez alacsonyabb volt, mint a nátrium-tioszulfáttal nem kezelt betegek 55% -os halálozási aránya. Azoknál a betegeknél, akiknek rendelkezésre állnak a felmérésen alapuló eredmények, a teljes feloldódás 26,4% -ban, markáns javulás 18,9% -ban, javulás 28,3% -ban és 5,7% -ban nem történt meg. Azoknál, akik befejezték a nátrium-tioszulfát terápiát, ezek az arányok 30,2%, 18,6%, 18,6% és 7% voltak. A klinikai eredmény a vizsgált betegcsoport körülbelül egynegyedében nem volt ismert. 3

Nondialízis betegek

Egy elhízott, 44 éves nőstény nőt kórházba szállítottak, a calcifilaxisra jellemző fájdalmas bőr alatti csomókkal az alsó hason és a combon. Felvételkor a laboratóriumi szűrések normális vesefunkciót, labilis szérum kalcium- és foszfátszintet, emelkedett szérum C-reaktív fehérjét és csökkent mellékpajzsmirigy hormon szintet mutattak ki. A felvételkor alkalmazott gyógyszerek között szerepelt az L-tiroxin, a kalcium, a D-vitamin és a warfarin. 13 hetes időszak alatt a beteg állapota jelentősen romlott, a hasfal kiterjedt fájdalmas fekélyesedése napi 80 mg intravénás morfiumot igényelt. A kezelés magában foglalta a heparin warfarinnal történő helyettesítését, a kalcium-kiegészítők abbahagyását, az alfacalcidol folytatását, a napi sebkezelést, valamint a pamidronát 7 infúziójának (egyenként 30 mg) kipróbálását, amely sikertelennek bizonyult a tünetek visszafordításában. A kórházi tartózkodás 13. hetén megkezdték az iv. Nátrium-tioszulfát beadását (hetente 25 g, 30-60 perc alatt beadva). 2 hónapon belül a fájdalomcsillapítók alkalmazása napi 80-ról 5 mg-ra csökkent, és a beteg hosszan tartó pyrexia-mentes epizódokat tapasztalt. A 42. héten az összes sebelváltozás megszűnt. 1

Kockázat/haszon szempontok

Ez egy korlátozott biztonsági profil. A teljes felírási információért lásd a csomagolás címkéjét (pl. Figyelmeztetések/Óvintézkedések, Mellékhatások, Gyógyszerkölcsönhatások).

A nátrium-tioszulfát általában jól tolerálható. A kalcifilaxis kezelésében a nátrium-tioszulfát-kezelés során a leggyakoribb mellékhatások az émelygés és/vagy hányás voltak. 3,5,7

A hemodialízisben szenvedő betegeknél a kalcifilaxis nátrium-tioszulfát-kezelésével összefüggésben megnövekedett anionrésről és egyes esetekben súlyos anionrés-acidózisról számoltak be. 3,8,9 Magas hidrogén-karbonát-dializátum alkalmazása megoldhatja a nátrium-tioszulfát által kiváltott metabolikus acidózist. 8.

Mivel minden 25 g nátrium-tioszulfát 100 ml normál sóoldatban 4,8 g nátriumot tartalmaz, figyelembe kell venni a nátriumterhelést; a terápia során emelkedett a szérum nátriumszint. 3