A hidroxokobalamin és a nátrium-tioszulfát sikeres alkalmazása akut cianidmérgezésben: Esettanulmány nyomon követéssel

Foglalkozás-egészségügyi tanszék, Toxikológiai Információs Központ, Prágai Károly Egyetem Első Orvostudományi Kar és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Prága, Csehország

A levelezés szerzője: Sergey Zakharov, Munkaegészségügyi Tanszék, Toxikológiai Információs Központ, Prágai Károly Egyetem Első Orvostudományi Kar és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Na Bojisti 1, 120 00, Prága 2, Cseh Köztársaság (e-mail: Sergey. [email protected]) Keresse meg a szerző további cikkeit

Radiódiagnosztika Tanszék, Első Orvostudományi Kar, Prágai Károly Egyetem és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Prága, Csehország

A prágai Károly Egyetem Első Orvostudományi Karának Szemészeti Tanszéke és a Prágai Általános Egyetemi Kórház, Csehország

Foglalkozás-egészségügyi tanszék, Toxikológiai Információs Központ, Prágai Károly Egyetem Első Orvostudományi Kar és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Prága, Csehország

Nemzeti Közegészségügyi Intézet, Prága, Csehország

Biomimetikus Elektrokémiai Tanszék, J. Heyrovský AS CR Fizikai Kémiai Intézet, v.v.i, Prága, Csehország

Első Orvostudományi Kar, Orvosi Biokémiai és Laboratóriumi Orvostudományi Intézet, Prágai Károly Egyetem és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Prága, Csehország

Foglalkozás-egészségügyi tanszék, Toxikológiai Információs Központ, Prágai Károly Egyetem Első Orvostudományi Kar és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Prága, Csehország

Radiódiagnosztika Tanszék, Első Orvostudományi Kar, Prágai Károly Egyetem és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Prága, Csehország

A prágai Károly Egyetem Első Orvostudományi Karának Szemészeti Tanszéke és a Prágai Általános Egyetemi Kórház, Csehország

Foglalkozás-egészségügyi tanszék, Toxikológiai Információs Központ, Prágai Károly Egyetem Első Orvostudományi Kar és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Prága, Csehország

Nemzeti Közegészségügyi Intézet, Prága, Csehország

Biomimetikus Elektrokémiai Tanszék, J. Heyrovský AS CR Fizikai Kémiai Intézet, v.v.i, Prága, Csehország

Első Orvostudományi Kar, Orvosi Biokémiai és Laboratóriumi Orvostudományi Intézet, Prágai Károly Egyetem és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Prága, Csehország

Foglalkozás-egészségügyi tanszék, Toxikológiai Információs Központ, Prágai Károly Egyetem Első Orvostudományi Kar és Prágai Általános Egyetemi Kórház, Prága, Csehország

Absztrakt

Az öngyilkossági kísérletek eredményeként kialakuló cianidmérgezések viszonylag ritkák 1, 2. Ennek ellenére a letalitás magas, és a túlélők hosszú távú egészségügyi következményei többnyire súlyosak: a bazális ganglionok, az érzékszervi-motoros kéreg és a kisagy károsodása, extrapiramidális motoros és kisagyi tünetek kialakulásával, másodlagos parkinsonizmus és a hátsó vizuális elváltozások látásvesztéssel járó út 3-5. Az antidotum kezelés korai megkezdése elengedhetetlen a túléléshez és a következmények csökkentéséhez. A hidroxokobalamin hatékony első vonalbeli antidotum, amelyet elsősorban a cianidmérgezések monoterápiájában alkalmaznak, míg a hidroxokobalamin és a nátrium-tioszulfát 6, 7 kombinációjának hatásaival kapcsolatban eltérő vélemények vannak. Itt olyan páciensről számolunk be, akit halálos adag kálium-cianid bevétele után akut mérgezés miatt sikeresen kezeltek e két ellenszer kombinációjával. Az utólagos vizsgálatot, beleértve az agy mágneses rezonancia képalkotását, a szem koherencia tomográfiáját és a vizuálisan kiváltott potenciálokat, 5 hónappal a kórházból való kivezetés után teljesítették.

Esetleírás

2014 áprilisában egy 58 éves 118 kg-os testtömeg férfi öngyilkossági kísérletet követett el azzal, hogy 1200–1500 mg tiszta kálium-cianid port fogyasztott egy galvanizáló gyárban megszerzett ampullából. A beteg retrospektív beszámolója szerint kb. lenyelés után vaknak érezte magát, és a gyomorban pezsgés és a torokban felszálló buborékok érzése volt, de hányás nélkül (súlyos depresszió miatt az utolsó 2 napban nem evett). A páciensnek sikerült bevallania az öngyilkossági kísérletet a házban tartózkodó rokonának, és eszméletlen volt 1–1,5 percig. lenyelés után generalizált rohamok epizódjával.

A kórházba szállítás során szédületes volt a mentőautóban, polyhidrosisban és rózsaszínű bőrben nyilvánult meg. Testhőmérséklete 35,3 ° C, pulzusszáma 89/perc volt. és 117/64 Hgmm vérnyomás noradrenalin támogatással. Az ICU-ra való felvételkor a páciens súlyos álmosságot szenvedett a mydriatikus szemfényben, fényre reagál, valamint acidotikus volt (artériás vér pH 7,28; pCO2 4,06 kPa; pO2 40,8 kPa, HCO3 14,0 mmol/L, bázistöbblet –12,7 mmol/L telítettség O2 0,999) magas szérum laktáttal (12,5 mmol/l). A pácienst azonnal intubáltuk, elemeztük és 100% -os FiO2-vel és PEEP +8 cm H2O-val szellőztettük.

A hidroxokobalamint (Cyanokit 2,5 g és Cyanokit 5 g, Merck, Franciaország) 1,5 órával adtuk be lenyelés után két egymást követő intravénás infúzióban 25 perc alatt. 7,5 g teljes dózisban. A hidroxokobalamin infúzióját azonnal 1 ml/óra/ttkg folyamatos intravénás adagolás követte. 10% -os nátrium-tioszulfát-oldat (Natriumthiosulfat 10% inj. 5 × 10 ml/l g, Dr. Franz Kohler Chemie GmbH, Németország) 12 g teljes dózisban. A kezelés során nem regisztráltak szövődményeket és mellékhatásokat. A szérumlaktát szintje 0,6 mmol/l-re csökkent ugyanazon a napon, és az artériás vérgázok normálissá váltak (pH 7,49; pCO2 4,64 kPa; pO2 25,0 kPa, HCO3 27,2 mmol/l, bázistöbblet 2,2 mmol/l, telítettségű O2 0,994). A mesterséges kóma 3. napján a beteget extubáltuk és neurológiai tünetek nélkül áthelyezték a terápiás osztályra; másnap neurológiai vagy vizuális mérgezés következményei nélkül engedték ki a kórházból.

Vita

A kálium-cianid 200-300 mg-os dózisban történő bevitele általában halálhoz vezet 8, de 1 g kálium-cianid 9 bevétele után túlélési eseteket regisztráltak. Az akut mérgezést túlélő betegeknél a szenzoros-motoros kéreg caudate magjának, lentiform magjának, globus pallidusának, putamenjének, cerebelláris magjának és pszeudolamináris nekrózisának károsodásáról számoltak be megfelelő neurológiai tünetekkel, beleértve a parkinsoni szindrómát is. A hosszú távú vizuális következmények, beleértve a teljes látásvesztést, mind az optikai ideg toxikus retrolamináris ideggyulladása, mind a retina neuronok közvetlen károsodása következtében történhetnek, a hisztotoxikus hipoxia következtében, amelyet a mitokondriális citokróm c-oxidáz 5, 15 gátlása okoz. Hasonló károsodás mechanizmusa, valamint hosszú távú vizuális és központi idegrendszeri következmények jellemzők a formiát-anionokra/hangyasavra akut metanol-mérgezés esetén 16, 17 .

A nátrium-tioszulfátot bolus formában (12,5 g 10 perc alatt) kell beadni, ha ezt egyszeri első vonalbeli antidotumként alkalmazzák enyhe vagy közepes mérgezések esetén, vagy második antidotumként nátrium-nitrit beadása után 27. Hidroxokobalaminnal kombinálva a nátrium-tioszulfát tipikus adagolási rendje nincs. Kimutatták, hogy a nátrium-tioszulfát gyors adagolása egyidejűleg vagy közvetlenül a hidroxokobalamin beadása után csökkentheti a kezelés hatékonyságát a tioszulfát – kobalamin lehetséges képződése miatt, amely anyag nem képes szilárdan megkötni a 23, 24 cianidot. Másrészről a nátrium-tioszulfát folyamatos infúziójáról beszámoltak, hogy hatékony és káros hatások, például hypernatremia nélkül 28 .

Számos állatkísérlet, valamint klinikai esettanulmány azt sugallja, hogy a hidroxokobalamin hatásai nátrium-tioszulfáttal fokozódhatnak vagy szinergizálhatnak, ha az első vonalbeli 23, 29, 30 antidotum után adják be. Ez a szinergizmus magyarázható két antidotum különböző időpontjaival, vagyis a hidroxokobalamin kezdeti és azonnali hatásával, amelyet a nátrium-tioszulfát 18, 31-33 kissé késleltetettebb, de tartósabb hatása követ. Ezért hatalmas cianidmérgezések esetén a nátrium-tioszulfát folyamatos infúziójának kell követnie a hidroxokobalamin beadását, annak esetleges korlátozott hatékonysága miatt 34 .

Következtetés

A hidroxokobalamin mint első vonalbeli antidotum kombinációja, majd a nátrium-tioszulfát folyamatos adagolása pozitív hatással lehet a túlélésre hosszú távú neurológiai és vizuális következmények nélkül masszív cianidmérgezések esetén.

Érdeklődésnyilatkozat

A szerzők összeférhetetlenségről nem számolnak be. A cikk tartalmáért és megírásáért egyedül a szerzők felelnek.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők hálásan elismerik a prágai Károly Egyetem P25/1LF/2 és P28/1LF/6, RVO ‐ VFN64165 projektjeinek és az EU „Anyag - Környezet okozta diagnosztikai és kezelési technikai kutatási alap” pénzügyi támogatását. és onkológiai rendellenességek és kockázataik a prágai Általános Egyetemi Kórházban ”(reg. CZ.2.16/3.1.00/24.12).