A Gastroduodenal Groove hasnyálmirigy-gyulladása: Esettanulmány

1 2. belgyógyászati ​​és fertőző betegségek osztálya, 401. hadsereg Athén Általános Kórháza, 11525 Athén, Görögország

hasnyálmirigy-gyulladása

2 Orvosi képalkotó osztály, Athén 401. hadsereg általános kórháza, 11525 Athén, Görögország

Absztrakt

A hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigy fejét érintő krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egy formája a hasnyálmirigy feje, a nyombél és a közös epevezeték közötti barázdában helyezkedik el. Beszámolunk egy barázdás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő férfibeteg esetéről, aki kezdetben duodenumon ment keresztül a gastrenteranastomosison. Sajnos a páciens tünetei csak részben voltak kontrollálhatók, ami a határozott műtéti helyreállítási eljárásként a pancreaticoduodenectomiát tette szükségessé. A kiválasztott műtéti megközelítés nem bizonyult megfelelőnek, mivel a beteg tünetei idővel nem oldódtak meg. Ez azt tükrözi, hogy az ilyen jellegű by-pass műveletek nem javallottak a barázdás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésében.

1. Bemutatkozás

A „barázdás hasnyálmirigy-gyulladás” kifejezés a hasnyálmirigy fejét érintő szegmentális hasnyálmirigy-gyulladás egy formájára vonatkozik, amely a szerv feje, a duodenum és a közös epevezeték közötti barázdában helyezkedik el, bár Stolte és munkatársai után jött létre. 1982-ben írta le először Becker és Bauchspeichel, majdnem tíz évvel korábban [1, 2]. 1991-ben Becker és Mischke a barázdás hasnyálmirigy-gyulladást tiszta formába (csak a horonyt érintve, a hasnyálmirigy-parenchima és a fő hasnyálmirigy-csatornák megőrzésével) és egy szegmentális formába (a hasnyálmirigy szűkületével és a hasnyálmirigy fejével együtt) sorolta. hasnyálmirigy-csatorna upstream dilatációt okoz) [3].

2. Esetismertetés

Egy 34 éves, barázdás hasnyálmirigy-gyulladással diagnosztizált beteget ismétlődő hasi fájdalom, hányás és fogyás miatt vettek fel osztályunkra. A beteget eredetileg (6 hónappal ezelőtt) egy másik kórházban vizsgálták hasonló fájdalom- és hányási epizódok miatt, amelyek miatt omeprazolt és hasnyálmirigy-enzimeket kapott. A páciensnek 5 éve volt alkoholfogyasztása, az utolsó évben azonban absztinencia volt. Végül barázdás hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizáltak, és a nyombél szűkületének by-pass műtétjét hajtották végre. Sajnos más információ nem állt rendelkezésre a képalkotó vizsgálatokról, a hisztopatológiáról abban az időben, és a fent említett műtéti eljárás kiválasztásáról, mint választott kezelés. Ezenkívül a beteg csak a tünetek gyenge remissziójáról számolt be, ezért másutt keresett orvosi segítséget.

Kórházunkba kerülve a fizikális vizsgálat figyelemre méltó volt az alultápláltság miatt. A bélhangok enyhe csökkenése és mérsékelt érzékenység volt periumbilicalisan. A laboratóriumi vizsgálatok enyhe leukocitózist, megnövekedett szérum amilázt (780 NE/l, normál tartomány: 27–102 NE/L) és vizelet amilázt (7940 U/L, normál tartomány: 10–500 U/L) és enyhe májemelkedést mutattak. funkciótesztek (szérum glutaminos oxalecetikus transzamináz, SGOT: 113 U/L, normál tartomány: 15–59 U/L - szérum glutaminos piruvát transzamináz, SGPT: 102 U/L, normál tartomány: 10–72 U/L - alkáli foszfatáz, ALP: 259 U/L, normál tartomány: 38–126 U/L — gamma-glutamil-transzpeptidáz, γ-GT: 118 U/L, normál tartomány: 9–40 U/L) normál bilirubinnal. A tumor marker szintek (CEA, CA 19–9) a normál határokon belül voltak.

A páciens egymás után ultrahangon (USA), számítógépes tomográfián (CT) és a felső has mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vizsgálatán esett át. Megfigyelték a nyombél második részének megvastagodását, amely a lumen koncentrikus elzáródását okozta. A nyombél falán a cisztás képződés is kiemelkedő volt. Kimutatták a duodenum és a hasnyálmirigy közötti szövet jelenlétét. A hasnyálmirigy hosszanti szűkülete és a közös epevezeték enyhe dilatációja következett be. A hasnyálmirigy fején számos cisztás elváltozást figyeltek meg. A fenti megállapításokat az ezt követő mágneses rezonancia cholangiopancreatographián (MRCP) megerősítették (1. (a) és (b) ábra).

MRCP és MR képek, amelyek a duodenum második részének megvastagodását, cisztás képződést mutatják a duodenum falán, a hasnyálmirigy-csatorna hosszanti szűkületét és a közös epevezeték enyhe dilatációját mutatják.

A felső gyomor-bélrendszeri endoszkópia jól működő proximális és disztális hurokkal rendelkező gasztrenteranasztomózist mutatott ki, amely a duodenum második részének súlyos ödémáját és szűkületét tárta fel eróziós gyulladással. A nyombél nyálkahártyájából származó biopsziás minták szövettani vizsgálata enyhe nem specifikus gyomorhurutot és hiperplasztikus Brunner mirigyeket mutatott.

A beteget a tünetei részben kontrolláltan engedték ki, és a pancreatoduodenectomiát a megfelelő időben tervezték, mint határozott műtéti helyreállítási eljárást. Szigorú étrendet, protonpumpa-gátlókat és hasnyálmirigy-enzim-helyettesítőket alkalmaztak, és eseménytelenül két hónapos időszakot élt meg (stabil állapotban volt, hasi fájdalmak nélkül, biokémiai profiljával - fehérvérsejtszám, szérum). és a vizelet amiláz, valamint a májfunkciós tesztek - visszatérve a majdnem normális értékekhez).

3. Megbeszélés

Bár néhány szerző megpróbálta azonos klinikai egységként egyesíteni a „barázdás pancreatitis”, a „heterotópos hasnyálmirigy cisztás dystrophiája” és a „paraduodenális fal ciszta” fogalmát, külön klinikopatológiai eredmények alapján, a „paraduodenális pancreatitis” kifejezés alatt, a horonyos hasnyálmirigy-gyulladás patogenezise továbbra is ellentmondásos, mivel több tényező is érintett. Míg a heterotópos hasnyálmirigy csak ritkán található meg a barázdás hasnyálmirigy-gyulladásban, ennek a tulajdonságnak a jelenléte a duodenális fal cisztás dystrophiájának velejárója a heterotópos hasnyálmirigyben, és gyulladással és fibrózissal körülvett ciszták jelenléte jellemzi a duodenális falban, hasnyálmirigy-csatornákkal és lebenyekkel. A peptikus fekélyek, a gyomor reszekciói, a valódi nyombélfali ciszták és a hasnyálmirigy fejcisztái, valamint az epeúti rendszer korábbi betegségei is feltételezhetően kiváltó tényezők [1, 3–5]. Mások a Santorini-csatornán keresztül megváltozott hasnyálmirigy-szekréciót és az alkoholfogyasztásból származó hasnyálmirigy-lé viszkozitásának növekedését tartják a gyulladás fő okainak [6, 7].

A műtéti minta makroszkópos vizsgálata általában a barázdaterület bőséges, fehéres szilárd tömegét tárja fel, amely szűkületet eredményez a terminális közös epevezetékben, cisztás elváltozásokkal, akár valódi cisztákkal, akár pszeudocisztákkal, amelyekkel gyakran találkozhatunk a barázdában vagy a nyombél falában. A fő hisztopatológiai eredmények közé tartozik a fibrózisos hegszövet jelenléte a hasnyálmirigy-nyombél orrában (tiszta forma) vagy a hasnyálmirigy fejének felső részében (szegmentális forma). Mikroszkópos vizsgálaton a nyombélfal kiterjedt fibrózisa és a submucosa egyidejű Brunner-mirigy hiperpláziája látható. A hasnyálmirigy biopsziában gyakran észlelik a hasnyálmirigy-arteriolák kiterjedt fibrózisát, acináris involúcióját és intim fibrózisát [1, 3, 4].

A betegség elsősorban a középkorú férfiakat érinti, akiknek előzményei voltak az alkoholfogyasztás. A klinikai megjelenés hasonlít a krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz, az étkezés utáni hasi fájdalom különböző mértékű. A nyombél szűkület gyakran korai jóllakottsághoz, hányáshoz és fogyáshoz vezet. Ezek a tünetek hetekig, hónapokig tartanak, általában a bélben történő táplálkozás folytatásával remisszálódnak. A sárgaság ritka. A betegség lefolyása gyakran krónikus és gyengítő. A vérvizsgálatok gyakran a szérum hasnyálmirigy-enzimek és néha a májfunkciós vizsgálatok enyhe emelkedését mutatják. A tumor markerek ritkán emelkednek [1, 3].

A felső gyomor-bélrendszeri endoszkópián gyakran gyulladt és polipoid nyombél nyálkahártyát fedeznek fel a nyombél lumenének szűkületével [8]. A duodenum ödémás nyálkahártyájából nyert endoszkópos biopsziás minták markáns gyulladást és hiperplasztikus Brunner mirigyeket mutatnak. A hasi ultrahang általában hipoechoikus tömeget ábrázol, a duodenum második részének beszűkülését és az epevezeték elzáródásának bizonyítékát [9]. Az endoszkópos ultrahang a hasnyálmirigy oldalán a duodenum második részének megvastagodását és azt követő szűkületét tárhatja fel intramuralis cisztákkal együtt. A hasnyálmirigy fejének megnagyobbodása leírható a meszesedéssel, az álcisztákkal és a fő hasnyálmirigy-csatorna dilatációjával együtt [10]. A CT-vizsgálat tükrözi a betegség szövettani jellemzőit. A hasnyálmirigy feje és a megvastagodott nyombélfal között hipodenzív, gyengén megnövekedett tömeg jelenik meg, általában a nyombél falában és/vagy a barázdában látható ciszták, valamint a fal megvastagodása következtében kialakuló duodenális szűkület [11]. A bárium röntgensugár-vizsgálat a nyombél második részének súlyos kerületi deformációját és az azt kísérő szűkületet körülhatároló információt is nyújthat [10].

Az MRI-eredmények szintén igazolják az erre az egyedre jellemző kóros tulajdonságokat: a hasnyálmirigy-nyombél vájatának rostos szövetét, a nyombélfal gyulladását, valamint a barázda és/vagy a nyombél falának ciszta képződését. Az MRI legjellemzőbb eredménye a hasnyálmirigy feje és a duodenum C-hurka közötti lapszerű tömeg. A T1-súlyozott kép olyan tömeget mutat, amely hipointenzív a hasnyálmirigy-parenchymához képest, míg a T2-súlyozott kép hipo-, izo- vagy kissé hiperintenzív tömeget mutat. A cisztás elváltozások jól láthatók a barázdában vagy a nyombél falában, különösen a T2-súlyozott képeken. Mivel a közös epevezeték szűkületének bizonyos fokú állapota szinte mindig megtalálható, a közös epevezeték elvékonyodásának jele jellemzően a hasnyálmirigyrák stenosisának hirtelen és „vállas” aspektusával szemben látható. A mirigy fejében a fő hasnyálmirigy-csatorna szűkülésének progresszív mintázata is ábrázolható, különösen a betegség szegmentális formájában [12].

Az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) vagy az MRCP a duktális rendszer és a cisztás változások közötti kapcsolatot is bemutatja. A nyombél értékelése azért fontos, hogy megkülönböztessük a barázdás hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigyráktól, mert a markáns gyulladásos duodenális parietalis megvastagodás nem gyakori jellemző a hasnyálmirigy-fej daganataiban. Az ERCP be tudja mutatni a Santorini-csatorna és ágainak dilatációját, intraduktális köveket ábrázolva. Az MRCP a disztális hasnyálmirigy és a közös epeutak, valamint a nyombél lumen közötti tér kiszélesedését tárja fel. Végül, míg a barázdás hasnyálmirigy-gyulladás általában nem társul jelentős mértékű epe-dilatációval, az epehólyag disztenziója szokásos (banán alakú epehólyag) [12].

A differenciáldiagnosztika tekintetében tiszta formában az orvosnak ki kell zárnia a nyombélrákot, a közönséges epevezeték rákot vagy akár az akut hasnyálmirigy-gyulladást. A szegmentális formában ki kell zárni a hasnyálmirigy adenokarcinómáját [13]. Egyes szerzők a CT-t, ideértve a dinamikus vizsgálatot is, mint a legjobb képalkotó tanulmányt mutatják be a barázdás hasnyálmirigy-gyulladás jellegzetes megállapításait és javasolják a diagnózist, míg mások az MRI-t tartják a legjobb egyetlen átfogó tanulmánynak a betegség sok szempontjának értékelésére [11, 12]. Mindazonáltal a horonyos hasnyálmirigy-karcinómák mind a CT, mind az MR képalkotási eredményei hasonlíthatnak a horonyos hasnyálmirigy-gyulladásokra. Az ERCP és az endoszkópos ultrahang felhasználható a fenti két feltétel megkülönböztetésére. Differenciáldiagnosztika a duodenum nyálkahártyájának biopsziás mintájának patológiás diagnózisával érhető el, a CT-vizsgálat, az MRCP és az endoszkópos ultrahang megállapításainak alapos mérlegelése után, ami a barázdás hasnyálmirigy-gyulladásra utal. [14].

Ami a kezelést illeti, két terápiás lehetőség van: (1) konzervatív orvosi intézkedések és (2) műtét. A második a leggyakoribb a tünetek súlyossága miatt és a rosszindulatú daganatok kizárása érdekében. A választott műtéti kezelés pancreatoduodenectomia a Whipple-eljárás alkalmazásával [6]. Ugyanakkor más műtéti eljárásokról is beszámoltak (pylorust megőrző pancreatoduodenectomia, pancreatojejunostomia, distalis gastrectomia és Billroth II rekonstrukció, duodenoduodenostomia és ékreszekció), néha meglehetősen jó eredménnyel [6, 15, 16].

Esetünkben a kiválasztott műtéti megközelítés nem bizonyult megfelelőnek, mivel a beteg tünetei idővel nem oldódtak meg. Ez azt tükrözi, hogy az ilyen jellegű by-pass műveletek nem javallottak a barázdás pancreatitisben szenvedő betegek kezelésében. Meggyőződésünk, hogy az ilyen betegeket orvosilag agresszívebben kell kezelni. A radikális műveleteket, például a Whipple-eljárást, amikor csak lehetséges és megvalósítható, el kell végezni.

Az új képalkotó technikák jelentősen javították a hasnyálmirigy-betegség pontos diagnózisát; azonban még mindig nehéz megkülönböztetni a barázdás hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigyráktól. A barázdás hasnyálmirigy-gyulladás különféle klinikai jellemzőkkel rendelkezik, és gyakran utánozza a hasnyálmirigy fejrákját. Ezt az állapotot minden esetben szem előtt kell tartani, ha a gócos hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy feje, a duodenum és a közös epevezeték közötti régiót foglalja magában. E betegség ismerete megbízhatóbb preoperatív diagnózishoz vezethet, elkerülve a felesleges radikális műtéteket. A barázdás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő, konzervatív kezelésen vagy hasnyálmirigy-megőrzési műtéten átesett betegeket gondosan nyomon kell követni az együttélő carcinoma kockázata miatt.

Hivatkozások

  1. M. Stolte, W. Weiss, H. Volkholz és W. Rosch, „A szegmentális hasnyálmirigy-gyulladás speciális formája:„ Groove pancreatitis ”, Hepato-gasztroenterológia, köt. 29. sz. 5, 198–208, 1982. Megtekintés: Google Scholar
  2. V. Becker és D. Bauchspeichel, Spezielle Pathologische Anatomie, 6. fejezet, Springer, New York, NY, USA, 1973.
  3. V. Becker és U. Mischke, „Groove pancreatitis” Nemzetközi Pancreatology Journal, köt. 10. szám 3-4, 173–182., 1991. Megtekintés: Google Scholar
  4. N. V. Adsay és G. Zamboni: „Paraduodenalis pancreatitis: klinikai-kórosan elkülönülő entitás, amely egyesíti a„ heterotopikus hasnyálmirigy cisztás dystrophiáját ”,„ para-duodenalis fal cisztáját ”és„ groove pancreatitisét ” Szemináriumok a diagnosztikai patológiában, köt. 21. sz. 4, 247–254., 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. J.-F. Fléjou, F. Potet, G. Molas, P. Bernades, P. Amouyal és Fekete F. „A heterotópos hasnyálmirigyben kialakuló gyomor- és nyombélfal cisztás dystrophiája: fel nem ismert entitás”. Belek, köt. 34. sz. 3, 343–347, 1993. Megtekintés: Google Scholar
  6. D. Chatelain, E. Vibert, T. Yzet és mtsai. „Groove pancreatitis és pancreas heterotopia a minor duodenalis papillában” Hasnyálmirigy, köt. 30. sz. 4, p. E92 – e95, 2005. Megtekintés: Google Scholar
  7. R. Shudo, T. Obara, S. Tanno és mtsai. „Szegmentális barázdás hasnyálmirigy-gyulladás, fehérje dugók kíséretében Santorini csatornájában” Gasztroenterológiai Közlöny, köt. 33. szám 2, 289–294, 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. W. Mohl, R. Hero-Gross, G. Feifel és mtsai. „Groove pancreatitis: a duodenum malignus stenosisának fontos differenciáldiagnózisa” Emésztőrendszeri betegségek és tudományok, köt. 46. ​​sz. 5, 1034–1038, 2001. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. T. L. Tio, G. J. H. M. Luiken és G. N. J. Tytgat: „A barázdás hasnyálmirigy-gyulladás endoszonográfiája” Endoszkópia, köt. 23. sz. 5, 1991. 291–293. Megtekintés: Google Scholar
  10. I. Jovanovic, S. Knezevic, M. Micev és M. Krstic: „EUS mini szondák a duodenális fal cisztás dystrophiájának diagnosztizálásában heterotópos hasnyálmirigyben: esettanulmány” World Journal of Gastroenterology, köt. 10. szám 17., 2609–2612., 2004. Megtekintés: Google Scholar
  11. S. Itoh, K. Yamakawa, K. Shimamoto, T. Endo és T. Ishigaki: „CT-eredmények a horonyos hasnyálmirigy-gyulladásban: összefüggés a hisztopatológiai leletekkel” Journal of Computer Assisted Tomography, köt. 18. sz. 6, 911–915, 1994. Megtekintés: Google Scholar
  12. R. Blasbalg, R. H. Baroni, D. N. Costa és M. C. C. Machado: „A barázdás hasnyálmirigy-gyulladás MRI jellemzői” American Journal of Roentgenology, köt. 189. sz. 1, 2007. 73–80. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  13. J. Y. Hwang, K. S. Park, K. B. Cho et al., „Segmentális groove pancreatitis: egy eset jelentése” A Korean Journal of Internal Medicine, köt. 18. sz. 4, 234–237., 2003. Megtekintés: Google Scholar
  14. V. Balakrishnan, S. Chatni, L. Radhakrishnan, V. A. Narayanan és P. Nair: „Groove pancreatitis: esettanulmány és az irodalom áttekintése” A hasnyálmirigy folyóirata, köt. 8. sz. 5., 2007. 592–597. Megtekintés: Google Scholar
  15. K. Yabuki, T. Maekawa, K. Satoh et al., „A groove pancreatitis esete duodenális stenosisral” Emésztési endoszkópia, köt. 12. szám 4, 345–349, 2000. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  16. M. Kobayashi, K. Araki, S. Nakamura, E. Kashiwai, K. Matsuura és T. Ogata, „A barázdás hasnyálmirigy-gyulladás esete duoenalis stenosisral”. A japán gasztroenterológiai sebészeti folyóirat, köt. 28., 2290–2294., 1995. Megtekintés: Google Scholar