Nátrium-tioszulfát kezelés kalcifikus urémiás arteriolopathiában gyermekeknél és fiatal felnőtteknél

Absztrakt

Ha már ritkának tekintik, a kalcifikus urémiás arteriolopathia (CUA) a dialízis populációk 4% -ánál is előfordulhat (1). Ez a gyakran életveszélyes állapot, más néven kalcifilaxis, egy kiséres vasculopathiát képvisel, amelyet intim proliferáció, endovaszkuláris fibrózis és mediális fal meszesedése jellemez, ami a bőr és a bőr alatti szövetek leggyakrabban iszkémiát és nekrózist eredményez. A CUA oka nem ismert, ami a kezelést nemcsak megnehezíti, hanem empirikus is. Kockázati tényezők, beleértve a kalcium-foszfát homeosztázis rendellenességeit, a mellékpajzsmirigy eltávolításával és a nem kalcium alapú foszfátkötőkkel történő kezelést és az alacsony kalciumszintű dializátum alkalmazását, a vizsgálat középpontjában az ESRD-ben szenvedő betegek álltak. Ezeknek a stratégiáknak az általános előnye azonban a legtöbb beteg esetében még mindig alacsony, és a CUA-val szembeni halálozás továbbra is magas (1).

Az intravénás nátrium-tioszulfátot (STS) sikeresen alkalmazták három egyedi esetjelentésben súlyos CUA-val rendelkező hemodialízis és peritonealis dialízisben szenvedő betegek kezelésében (1. táblázat) (2–4). Az STS antioxidáns szer és kationok kelátja (például kalcium), és kezdetben cianid- és ciszplatin-toxicitás ellenszereként alkalmazták. Az antioxidáns tulajdonságok elősegíthetik az endothel sejtek diszfunkciójának helyreállítását és elősegíthetik az értágulatot. Ezenkívül a kalcium-tioszulfát fokozott vizes oldhatósága lehetővé teszi az ér- és lágyrész-kalcium-lerakódások sikeres mobilizálását és eltávolítását (5). Gyermekeknél a CUA előfordulása nem ismert, és nagyon kevés esetről számoltak be (6). Beszámolunk tapasztalatainkról az STS kezelésében a CUA kezelésében három ESRD-ben szenvedő betegnél krónikus gyermekkori hemodialízisünkben. Tudomásunk szerint nincsenek publikált esetsorok a CUA STS-sel történő kezeléséről, vagy olyan jelentések, amelyek gyermek- vagy fiatal felnőtteket érintenek.

Az STS használatát a CUA kezelésében leíró jelentések áttekintése a

Anyagok és metódusok

A CUA-t az egyik betegnél szövettanilag diagnosztizálták, és mindhárom betegnél radiológiailag megerősítették a nukleáris gyógyászatban végzett csontvizsgálattal. Az STS 25% -os oldatát (American Reagent Laboratories, Shirley, NY) 25 g/1,73 m2 dózisban adtuk be 60 percen át minden hemodialízis után heti háromszor. A hemodialízist nagyfluxusú poliszulfon hemodializátor (Fresenius, Lexington, MA) alkalmazásával hajtottuk végre. Az egyik beteg kezdeti STS-terápiát és folyamatos venovenous hemofiltrációt (CVVH) kapott egy Diapact eszköz (B. Braun, Bethlehem, PA) alkalmazásával 10 napig, majd napi hemodialízis 15 napig.

1. beteg

(A) Kezdeti háromfázisú csontvizsgálat, amely kimutatja a lágyrész felhalmozódását a combokban, a distalis combcsontban, a proximális sípcsontban és az alkarokban. A szívizomban intenzív felvétel és korai felhalmozódás van a tüdőben. (B) Három hónappal később a comb és az alkar kalcium-lerakódása kevésbé jelentős. A szív, a tüdő és a para-artikuláris felületek azonban még mindig meszesednek.

2. beteg

(A) Kóros lágyrész-aktivitás van mindkét alsó láb bőrfelületén, összhangban a meszes urémiás arteriolopathiával. A változások bal oldalon rosszabbak, mivel a comb közepétől terjednek. (B) Kilenc hónappal később csak a jobb borjúban van diffúzan nagyon enyhe szubkután felvétel.

3. beteg

Vita

A kalcifilaxis elnevezést először a szerv és a lágyrész meszesedésében szerepet játszó lehetséges mechanizmusok leírására használták. Rágcsálóknál a D-vitamin, a PTH különböző formáival történő szenzibilizáció, valamint a magas kalcium- és foszfortartalmú étrend, majd más tényezőkkel (beleértve a vasat, a szteroidokat, a tojásalbuminot és a traumát) kiváltott reakció előbb gyulladást, később pedig meszesedést eredményezett ( 7). Ezt a koncepciót akkor gondolták olyan betegeknél, akik dialízis alatt álltak, és néhány év múlva leírt extraskeletalis meszesedés és panniculitis alakult ki (8,9). Bár ez a folyamat nem IgE által közvetített, a calciphylaxis elnevezést gyakran használják, bár más, megfelelőbb kifejezéseket is javasolnak, ideértve a CUA-t vagy az obliteratív kalcifikus vasculopathiát. Leginkább a CUA kifejezést használtuk ebben a cikkben.

A tünetek gyors előrehaladása miatt az egyik betegünknél a CVVH és az STS alkalmazását választottuk. A másik két beteg minden hemodialízis után STS-t kapott. Tapasztalataink szerint, valamint mások tapasztalatai szerint a legdrámaibb változás a fájdalomcsillapítás volt. Ezt a megkönnyebbülést minden betegnél észlelték a kezelés megkezdését követő első napokban. Feltételezik, hogy a fájdalomcsillapítás mechanizmusa az STS antioxidáns tulajdonságainak köszönhető, amely az endotheliális funkció helyreállításával fokozhatja az endotheliális nitrogén-oxid termelést, elősegítve az értágulatot és csökkentve a fájdalmat (5). Betegeinknél a szubkután plakkok, bár még mindig jelen vannak, lecsökkentek, heteken belül lágyabbá és kevésbé gyengévé váltak. A csökkent meszesedés radiológiai bizonyítékát is megállapították. Azonban a betegek közül csak egynél volt jelentős funkcionális javulás az érintett területek mobilitásában.

Következtetés

Az STS önmagában nem bizonyított a CUA megoldására, és tapasztalataink szerint nem tudjuk megállapítani az egyes beavatkozások relatív hozzájárulását és fontosságát (alacsony kalciumszintű dializátumok, nem kalciumtartalmú foszfátkötők és STS használata). Betegeinkben azonban úgy gondoljuk, hogy a tünetek gyors javulása az intravénás STS beadásának volt köszönhető. Ennek ellenére a CUA továbbra is pusztító állapot, különösen a dialízisben szenvedő betegeknél, és az optimális kezelés továbbra sem világos. Bár további vizsgálatokra van szükség a kinetika, az optimális dózis és a kezelés időtartamának meghatározásához, az intravénás STS előnyösnek tűnik, enyhe káros hatásokkal jár, és jól tolerálható CUA-ban szenvedő gyermekeknél és fiatal felnőtteknél.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a munkát a 26. éves dialízis konferencián mutatták be; 2006. február 26–28 .; San Francisco, Kalifornia.